机动车驾驶员体检表机动车驾驶人身体条件证明申请 人 填 报 事 项申 请 人 信 息姓 名性别出生日期国 籍身份证明名称号码...
机动车驾驶人身体条件证明 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
申请 人 填 报 事 项 | 申 请 人 信 息 | 姓 名 | 性别 | 出生日期 | 国 籍 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
身份证明名称 | 号码 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 | 档案编号 | 照片 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
邮寄 地址 | 联系电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
申 告 事 项 | 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
浙公网安备 33021202002483