人民医院健康体检表【全面版】7
****医院健康体检表
姓 名 性别 出生日期 近期
1寸免冠 身份证号 ?????????????????? 正面半身
彩色照片 工作单位
(加盖体检医 民 婚 院公章) 出 生 地 族 否
既往病史
家 族 史
裸眼视力 医师
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
: 眼 矫正视力 左 右
眼 疾
签名: 色 觉
听 力 医师意见: 耳 左 右 耳 疾 鼻 喉 鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
签名: 喉
口 粘 膜 医师意见: 腔 牙及牙龈
舌 签名:
呼次,分 脉次,分 血/mHg 医师意见: 内 吸 搏 压
发育及营养
神经及精神 科
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块 签名:
其 他
****医院 地址:*****
健康咨询电****
身 高 厘米 体 重 千克 医师意见: 外 皮 肤 淋巴结 科 头、颈 甲状腺
脊 柱 四肢
肛 门 生殖器
签名: 其 他
胸 片 医师签名:
心电图 医师签名: 辅
肝功能 检验师签名: 助
检乙肝两对半 检验师签名: 查
血常规 血型 检验师签名: 结
果 尿常规 检验师签名:
结果:(请在以下项目序号前打“?”表示选定该项体检结果) 体 ?健康或正常 ?一般或较弱 ? 有慢性病
检 ?传染病传染期 ? 精神病发病期 ? 身体残病
结 说明:一、如选择上述结果?，请继续在下列符合的项目上用“?”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 果 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果???之一者，请具体说明:
体检医院盖章
体检日期: 年 月 日
医师签名: 填表日期: 年 月 日 执
业
机
构
意 执业机构盖章 见
负责人签名: 填表日期: 年 月 日
****医院 地址:*****
健康咨询电****
沱牌中心卫生院医院健康体检表
姓 名 性别 出生日期 近期
1寸免冠 身份证号 ?????????????????? 正面半身
彩色照片 工作单位
(加盖体检医 民 婚 院公章) 出 生 地 族 否
既往病史
家 族 史
裸眼视力 医师意见: 眼 矫正视力 左 右
眼 疾
签名: 色 觉
听 力 医师意见: 耳 左 右 耳 疾 鼻 喉 鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
签名: 喉
口 粘 膜 医师意见: 腔 牙及牙龈
舌 签名:
呼次,分 脉次,分 血/mmHg 医师意见: 内 吸 搏 压
发育及营养
神经及精神 科
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块 签名:
其 他
医院 地址:
健康咨询电话
身 高 厘米 体 重 千克 医师意见: 外 皮 肤 淋巴结 科 头、颈 甲状腺
脊 柱 四肢
肛 门 生殖器
签名: 其 他
胸 片 医师签名:
心电图 医师签名: 辅
肝功能 检验师签名: 助
检乙肝两对半 检验师签名: 查
血常规 血型 检验师签名: 结
果 尿常规 检验师签名:
结果:(请在以下项目序号前打“?”表示选定该项体检结果) 体 ?健康或正常 ?一般或较弱 ? 有慢性病
检 ?传染病传染期 ? 精神病发病期 ? 身体残病
结 说明:一、如选择上述结果?，请继续在下列符合的项目上用“?”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 果 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果???之一者，请具体说明:
体检医院盖章
体检日期: 年 月 日
医师签名: 填表日期: 年 月 日 执
业
机
构
意 执业机构盖章 见
负责人签名: 填表日期: 年 月 日
医院 地址:
健康咨询电话
健 康 体 检 表
姓 名 性别 出生日期 近期
1寸免冠 身份证号 正面半身
彩色照片 家庭住址
(加盖体检医 民 婚 院公章) 出 生 地 族 否
既往病史
家 族 史
裸眼视力 医师意见: 眼 矫正视力 左 右
眼 疾
签名: 色 觉
听 力 医师意见: 耳 左 右 耳 疾 鼻 喉 鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
签名: 喉
口 粘 膜 医师意见: 腔 牙及牙龈
舌 签名:
呼次,分 脉次,分 血/mHg 医师意见: 内 吸 搏 压
发育及营养
神经及精神 科 肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
签名: 其 他
身 高 厘米 体 重 千克 医师意见:
皮 肤 淋巴结 外
头、颈 甲状腺
科 脊 柱 四肢
肛 门 生殖器
签名: 其 他
胸 片 医师签名:
心电图 医师签名: 辅
肝功能 检验师签名: 助
检乙肝两对半 检验师签名: 查
血常规 血型 检验师签名: 结
果 尿常规 检验师签名:
结果:(请在以下项目序号前打“?”表示选定该项体检结果) 体 ?健康或正常 ?一般或较弱 ? 有慢性病
检 ?传染病传染期 ? 精神病发病期 ? 身体残病
结 说明:一、如选择上述结果?，请继续在下列符合的项目上用“?”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 果 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果???之一者，请具体说明:
体检医院盖章
体检日期: 年 月 日
医师签名: 填表日期: 年 月 日 执
业
机
构
意 执业机构盖章
见
负责人签名: 填表日期: 年 月 日
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