德阳市城镇居民基本医疗保险办法
第一章总则
第一条为了
规范
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城镇居民基本医疗保险关系,维护参保人员合法权益,保障城镇居民基本医疗,提高居民健康水平。根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》及《国务院关于建立城镇居民基本医疗保险
制度
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的决定》等法律法规的
规定
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,结合本市实际情况,制定本办法。
第二条基本医疗保险坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的指导方针,基本医疗保障水平与我市经济社会发展水平相适应。
第三条凡户籍在本市,不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇居民,均可按本办法参加本市城镇居民基本医疗保险。包括:
(一)乡镇以上中小学、中等专业学校(含技校、职高)、大中专院校在校学生;
(二)学龄前儿童和18周岁以下非在校学生;
(三)18周岁以上城镇居民中未参加城镇职工基本医疗保险的人员;
(四)失地农转非居民。
(五)其他按规定应参加本市城镇居民基本医疗保险的人员。
城镇居民基本医疗保险以家庭、学校为参保单位。除已参加城镇职工基本医疗保险人员外实行全员参保。
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外地居民取得我市《居住证》且未在户籍地参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的人员,也可自愿参加我市城镇居民基本医疗保险。
第四条参保个人负有依法履行缴纳基本医疗保险费的义务,参保人员依法享有城镇居民基本医疗保险待遇的权利。
第五条城镇居民基本医疗保险实行统收统支市级统筹,全市实行统一缴费
标准
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、统一医疗待遇、统一基金管理、统一经办流程、统一信息系统。
第六条市人力资源和社会保障局主管本市城镇基本医疗保险工作,负责本办法的组织实施。县(市、区)人力资源和社会保障局依职权负责辖区内城镇居民医疗保险的管理工作。
市医疗保险局负责全市统筹基金的管理和定点医疗机构考核管理;县(市、区)医疗保险局负责辖区内城镇居民医疗保险经办管理业务。
财政、物价、卫生、食品药品监管、工商、审计、民政、人事、教育、工会等有关部门和组织,按照各自职责协同实施本办法。
第二章基金的筹集与使用
第七条当年城镇居民基本医疗保险统筹基金由下列各项构成:
(一)参保人员缴纳的医疗保险费;
(二)各级政府补助资金;
(三)基金利息收入;
(四)其他合法收入。
第八条在城镇居民基本医疗保险基金筹集中,实行以家庭、个人参保缴费与政府补贴相结合的原则,平衡政府和个人缴费责任。参保人员个人缴费水平与政府补贴、我市城镇居民基本医疗保险消费水平挂钩。个人缴费标准为全市上年度城镇居民可支配收入的1.5%左右,具体标准由市人力资源和社会保障局、市财政局按年公布。
低保家庭学生、重度残疾学生和无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人的“三无人员”、重度残疾人(一、二级)个人缴费部分由政府全额补助。享受最低生活保障的人员、一般残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人、无工作单位的优抚对象(烈属、公亡和病故遗属)及见义勇为直系供养遗属个人缴费部分政府给予适当补贴,具体补贴标准由各县(市、区)人民政府确定。
征地农转非居民除享受以上人员标准补助外,个人缴费部分由土地管理部门从土地出让收益中予以补助。
第九条政府补助金额包括中央、省专项转移支付,不足部分由同级财政纳入预算解决。旌阳区、德阳经济技术开发区参保人员地方性财政补助由市财政补贴40%。
第十条政府补助资金由同级财政审核参保人员和补助金
额后,划入德阳市城镇居民基本医疗保险财政专户。
第十一条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行单独建账管理,专项用于城镇居民医疗保障。
第十二条居民个人应当缴纳的基本医疗保险费,由个人委托商业银行按年度代扣代缴。年度中途参保的人员按参保年度全年缴费标准缴纳。依法缴纳的基本医疗保险费一经缴纳,不予退还。
第十三条城镇居民基本医疗保险基金用于参保人员住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、普通门诊统筹费用、建立大病保险费用和其他国家、省市规定的费用。
第三章医疗保障待遇
第十四条参保人员在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下住院费用和门诊特定项目费用,由城镇居民基本医疗保险基金按比例支付。
(一)统筹金的起付标准。
1、统筹基金的起付标准根据医疗机构等级、医疗服务管理水平、统筹基金和参保人员的承受能力综合确定,现标准为实行基本药物制度医院200元、一级(未定级)医院400元、二级乙等医院500元、二级甲等医院600元、三级乙等医院700元、三级甲等医院800元;转德阳市境外医院1000元。以后可根据医疗消费水平和统筹基金承受能力适当调整;
2、起付标准按次计算,参保人员在一个自然年度内多次住院,起付标准依次降低100元;
3、退休人员起付标准在上述标准基础上降低100元;
4、起付标准最低不低于200元(实行基本药物制度的不低于100元)。
5、甲类特殊疾病费用报销时起付标准按二级综合医院标准执行,一个自然年度内个人负担一次。
(二)统筹基金的最高支付限额。
城镇居民统筹基金的最高支付限额根据上年度我市城镇居民可支配收入及统筹基金支付能力和我市医疗消费水平等因素综合确定,由市人力资源和社会保障局公布。最高支付限额以年度计算。
(三)统筹基金的支付比例。
符合统筹基金支付范围的医疗费用主要由统筹基金支付,统筹基金的支付比例按就医医院等级确定:
一级医院及未定级医院为90%,实行基本药物制度的基层公立医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院)为95%;二级医院为80%;三级医院为70%;转省级医院及省外医院为60%。基本医疗保险统筹基金最高支付比例为100%。
参保人员由三级医院转入二级医院治疗的,在二级医院医疗费用报销比例在原报销比例基础上提高3个百分点,由三级医院、二级医院转入一级医院和社区卫生服务中心的,在一级医院和社区卫生服务中心的医疗费用报销比例在原报销比例基础上提高5个百分点。
参保人员在住院治疗中使用中医非药物疗法、中药、中成药治疗的,其医药费用报销比例提高5%。
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