11-围术期脑卒中_麻醉医师的认识与防治责任（潘道波）

null围术期脑卒中 麻醉医师的认识与防治责任围术期脑卒中 麻醉医师的认识与防治责任 常德市第一人民医院 潘道波广 济 天 下德 行 百 年null 最新资料显示，世界范围内每年有1500万人罹患脑卒中，死亡达570万，这个数字每年以10%的速度上升。85%的脑卒中患者在中低收入国家，包括中国在内的亚洲国家是脑卒中的高危地区。广 济 天 下德 行 百 年围术期：各种手术脑卒中的发生率围术期：各种手术脑卒中的发生率广 济 天 下德 行 百 年 所以，麻醉医师必须高度关注，掌握相关知识，提高防治水平。 所以，麻醉医师必须高度关注，掌握相关知识，提高防治水平。 广 济 天 下德 行 百 年一、概念一、概念 脑卒中是指急性起病，迅速出现并且持续24小时以上的局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管事件，是公认的围术期严重的并发症之一，具有较高的病死率和致残率。广 济 天 下德 行 百 年二、流行病学资料二、流行病学资料 围术期脑卒中的发生与手术部位、类型、复杂程度相关，心血管手术脑卒中风险性大，急诊手术脑卒中的发生率高于择期手术。 大量的影像学和回顾研究资料表明：围术期脑卒中以缺血和栓塞为主。广 济 天 下德 行 百 年null Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例广 济 天 下德 行 百 年三、机制三、机制 围术期脑卒中以栓塞为主，目前机制尚不明了，可能与以下因素相关： 心源性血栓脱落，并随血流达到脑部； 慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等因素导致血管狭窄→缺血缺氧； 术中长时间低血压引起脑局部低灌注； 手术创伤或组织损伤引起血液粘滞度增高→脑循环障碍→缺血； 脂肪、空气、癌栓栓塞。广 济 天 下德 行 百 年四、围术期脑卒中的危险因素四、围术期脑卒中的危险因素 Magdy Selim对围术期脑卒中危险因素进行了如下归纳（N.Eng L J Med 2007.356(5):706~713） 术前危险因素 高龄（﹥70岁）； 女性（尤其是患有盆腔炎者）； 高血压、糖尿病、肾功能不全； （Cr﹥177umol∕L）、吸烟、COPD、外周血管疾病（冠心病、心力衰竭）、收缩功能障碍（射血分数﹤40% ）、脑卒中或TIA病史、颈动脉狭窄、升主动脉粥样硬化、术前抗凝治疗突然中断。广 济 天 下德 行 百 年null 台湾台北医科大学生物统计与研究咨询中心林（Lin HW）等研究发现，盆腔炎（PID）患者罹患卒中风险增加。论文2011年5月12日在线发表于《卒中》（Storke）杂志。研究提出，虽然病理生理机制尚待进一步明确，但PID患者卒中高发病率可能与慢性炎症相关的细胞因子释放、内皮功能损伤、低密度脂蛋白氧化和C反应蛋白水平升高等因素导致的动脉粥样硬化发生率升高相关。广 济 天 下德 行 百 年null广 济 天 下德 行 百 年合并症发生率PID患者更多合并冠心病、糖尿病和高脂血症术中危险因素术中危险因素 手术类型； 麻醉方式； 手术持续时间； 在主动脉粥样硬化部位进行手术操作； 心率失常； 高血糖； 低血压； 高血压。广 济 天 下德 行 百 年术后危险因素术后危险因素 心力衰竭； 低射血分数（﹤40% ）； 心肌梗死； 心律失常（房颤）； 脱水； 失血； 高血糖。广 济 天 下德 行 百 年null 最近 研究报告 水源地可行性研究报告美术课题研究中期报告师生关系的个案研究养羊可行性研究报告可行性研究报告诊所 ，25%的脑栓塞为心源性，其中绝大多数由房颤引起。 Chien等对3560名中国社区居民进行平均13.8年的跟踪随访，分析结果表明；房颤发生率男性为1.4%，女性为0.7%，房颤使脑卒中风险性↑4倍，死亡风险性↑2倍。 （lnt J cardiol 2010.139(2)：173-180）广 济 天 下德 行 百 年null 高血压是已知的脑卒中独立危险因素之一，脑卒中风险与血压升高呈正相关。 糖尿病增加脑卒中的发病率和死亡率（糖耐量受损，血糖7.8～11.1mmol/L,脑卒中↑1倍，血糖大于11.8mmol/L, ↑2倍）。 血脂异常→损伤血管内膜→血栓→栓塞。 阿司匹林TXA2与PG平衡，停4周，↑脑卒中风险。 盆腔炎的病人。广 济 天 下德 行 百 年五、围手术期脑卒中的预防与处理五、围手术期脑卒中的预防与处理广 济 天 下德 行 百 年术前评估（通常使用CHADS2评分系统 ）脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性脑卒中发生率与CHADS2分值的相关性广 济 天 下德 行 百 年围手术期脑卒中预防围手术期脑卒中预防术前 1、抗凝治疗:合并心房颤动或CHADS2评分≧2分时，需要采取华法林进行抗凝治疗，使国际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0。CHADS2评分1分时，华法林或阿司匹林均可使用。CHADS2评分为0分时或华法林禁用者，阿司匹林推荐剂量为81～325mg／d。广 济 天 下德 行 百 年null 2、Larson等收集100名长期口服抗凝治疗的栓塞高危病例，围术期采用中剂量华法林治疗并维持INR 1.5～2.0。研究结果表明围术期脑出血和／或栓塞事件减少，认为是安全的。广 济 天 下德 行 百 年 null 3、控制高血压（降低风险20%-40%） 美国高血压指南（JNCT）推荐目标值为140∕90mmHg，合并糖尿病目标管理值为130∕80mmHg（单用或合用降压药）。 广 济 天 下德 行 百 年null 4、控制血糖和降脂治疗 术前空腹血糖控制在11.1umol∕L以下； LDL-C每↓0.03mmol∕L(1ug∕dl)； 脑卒中↓0.5%； 推荐LDL值2.6mmol∕L（100ug∕dl)。 广 济 天 下德 行 百 年术中、术后术中、术后 1、维持循环稳定：术中最佳血压水平目前有争议。 有研究表明CABG中： MAP80～100mmHg与50～60mmHg相比，脑卒中发生率明显降低。 Charlson等认为：术中血压应根据术前基础值调控，血压波动超过术前值的20%，并且维持时间长，则会使围手术期脑卒中率增加 。广 济 天 下德 行 百 年null 2、麻醉药物的脑保护作用 巴比妥类、吸入麻醉剂、丙泊酚。 此外，利多卡因、依托咪酯、氯胺酮等。广 济 天 下德 行 百 年null 3、治疗 重组组织型纤溶原激活剂（rt-PA）联合一些脑保护剂的治疗，可提高疗效，减少溶栓的风险。 既往认为，有卒中和糖尿病史的患者溶栓治疗后，易发生出血性转化，被认为是静脉rt-PA溶栓的禁忌人群。然而，最近研究发现，上述患者可从溶栓治疗中获益。 （法国与芬兰学者的研究结论rt-PA：溶栓安全有效）广 济 天 下德 行 百 年新药能否带来抗凝治疗新时代？新药能否带来抗凝治疗新时代？ 达比加群脂、利伐沙班等新型抗凝药物已被多项大型临床实验证实其有效和安全，部分已在欧美国家批准用于房颤卒中的预防，但这些药物目前价格昂贵，也未在我国上市，我们仍将在很长的时间内用常用药物。那么，我们麻醉医师必需掌握相关知识，高度关注围术前卒中预防与治疗 。广 济 天 下德 行 百 年null紧 贴 潮 流 精 益 求 精