化疗导致的恶心、呕吐的预防

null化疗导致的恶心、呕吐的预防化疗导致的恶心、呕吐的预防中山医科大学附属肿瘤医院内科 张力教授 2012-06-29 北京化疗导致的恶心、呕吐的预防化疗导致的恶心、呕吐的预防恶心、呕吐是威胁病人接受化疗的主要原因之一。 发生的频率受多个因素的影响： – 恶心、呕吐的发生率与病人特征有关。 ＊年龄 ＊性别…… – 和化疗药物有关。 ＊药物或化疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ＊ 药物剂量 ＊ 给药方法 化疗导致呕吐的影响因素化疗导致呕吐的影响因素 Oncoligist vol 8:187,2003化疗导致的恶心、呕吐的预防化疗导致的恶心、呕吐的预防 根据发生的时间不同分成： – 急性（ acute）：0-24小时之内 – 迟发性（ delate）：＞24小时之后（＜7天） – 预期性（ anticipatory）：用药前 化疗导致的急性呕吐的预防化疗导致的急性呕吐的预防高致吐性药物引起的急性呕吐高致吐性药物引起的急性呕吐 非5-HTR3拮抗剂（non-HTR3 antagonist)组合 – 高剂量灭吐灵（metoclopramide) – 激素（steroids) – 苯海拉明（diphenhydramine) ±安定（lorazepam) 完全控制率达到=60%高致吐性药物引起的急性呕吐高致吐性药物引起的急性呕吐5-HTR3拮抗剂（5HTR3 antagonist)组合 – 单用5-HTR3 拮抗剂=40%-60% – 5-HTR3 拮抗剂+激素= 70%-90% – 优于非5-HTR3拮抗剂组合（Ⅲ期随机研究） – 不同种类的5-HTR3拮抗剂疗效无差别 ＊ ondansetron, 8mg IV ＊ granisetron, 3mg IV ＊ tropisetron, 5mg IV ＊ dolasetron, 1.8mg /kg IV 5-HTR3 拮抗剂+激素是 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗化疗导致呕吐的治疗的新进展化疗导致呕吐的治疗的新进展高致吐性药物引起的急性呕吐高致吐性药物引起的急性呕吐DDP 20mg-40mg/天（3-5天）的用法的止吐研究 5-HTR3 拮抗剂+DXM/天结果稍差 – 完全控制率= 55%-80% – 5-HTR3拮抗剂+DXM/天＞灭吐灵+DXM/天 – 5-HTR3拮抗剂+DXM/天＞ 5-HTR3拮抗剂单药 5-HTR3 拮抗剂+DXM/天是标准治疗 高致吐性药物引起的急性呕吐高致吐性药物引起的急性呕吐DXM的剂量： – 有一个Ⅲ期临床研究比较 ＊A组： 5-HTR3拮抗剂+4mg DXM ＊B组： 5-HTR3拮抗剂+8mg DXM ＊C组：5-HTR3拮抗剂+12mg DXM ＊D组：5-HTR3拮抗剂+20mg DXM 结果：C、D组明显优于A、B组 – DXM标准剂量=20 mg/天 J Clin Oncol 1998;16:2937-42 中高致吐性药物引起的急性呕吐中高致吐性药物引起的急性呕吐非5- HTR3 拮抗剂组合 –大剂量灭吐灵（40mg-125mg IV）=60-80% –大剂量激素=70% DXM的剂量 –DXM 8mg IV 化疗前30′ –DXM 4mg OP Q6h×4次，化疗开始时中高致吐性药物引起的急性呕吐中高致吐性药物引起的急性呕吐5-HTR3 拮抗剂（5HTR3 antagonist)组合 – 单用5-HTR3拮抗剂= 70% – 5-HTR3拮抗剂＞单用灭吐灵 – 5-HTR3拮抗剂+激素=95% – 各种5-HTR3拮抗剂疗效相拟 – 静脉用药与口服用药疗效相拟 5 HTR3 拮抗剂（口服或静脉）+激素（ 8mg IV+ 4mg Q6h×4）是标准治疗 化疗导致的迟发性呕吐的预防化疗导致的迟发性呕吐的预防中高致吐性药物引起的迟发性呕吐中高致吐性药物引起的迟发性呕吐迟发性呕吐的发生率: –无急性呕吐者发生率低（12%） –有急性呕吐者发生率高（55%） 预防对象：有严重急性呕吐史的病人 高致吐性药物引起的迟发性呕吐高致吐性药物引起的迟发性呕吐迟发性呕吐： – 发生 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 与急性呕吐不同，与5-HTR3关系不密切， 5-HTR3拮抗剂效果不佳。 ＊ DXM单药＞安慰剂 ＊ 5-HTR3拮抗剂+DXM=DXM单药 ＊ 5-HTR3拮抗剂+DXM ＞ 5-HTR3拮抗剂单药 ＊ 灭吐灵+DXM ＞ DXM单药和安慰剂 ＊ 灭吐灵（20mg qid)+DXM(8mg bid) d2-5控制率=50% – 灭吐灵+DXM是标准治疗。 – 对灭吐灵不能耐受者用5-HTR3拮抗剂+DXM 5-HTR3拮抗剂治疗迟发性呕吐5-HTR3拮抗剂治疗迟发性呕吐Geling等报道了5-HTR3拮抗剂治疗由化疗（高、中致吐药）导致的迟发性呕吐的Meta-分析 – 五个临床研究（2240例病人）比较5-HTR3拮抗剂+DXM对 照治疗迟发性呕吐研究 J Clin Onco 2005;1289-94CINV的病理生理学1 2条关键途径 ，2种关键神经递质CINV的病理生理学1 2条关键途径 ，2种关键神经递质 经P物质激活 由脑中高度聚集的神经激肽-1（NK1）受体介导 经5-羟色胺刺激 由主要位于肠内的5-HT3受体介导中枢途径外周途径化疗导致呕吐的治疗的新进展化疗导致呕吐的治疗的新进展神经激肽-1（neurokinin,NK-1）受体的抑制剂 – P物质（Substance P,SP)是中枢和外周神经系统常见的神经递质 – 在中枢P物质能选择性与NK-1受体结合诱导出现呕吐反应 – 阻断NK-1受体与SP结合能阻断呕吐的发生化疗导致呕吐的治疗的新进展化疗导致呕吐的治疗的新进展新型的止呕药 Aprepitant 神经激肽-1（neurokinin,NK-1）受体的抑制剂 美国FDA已经批准Aprepitant与5-HTR3拮抗剂联合应用作为临床预防顺铂等高致吐性药物引起的急性、迟发性恶心和呕吐。阿瑞匹坦：作用机制阿瑞匹坦：作用机制阿瑞匹坦是针对人类P物质/神经激肽-1 （ NK1 ）受体的一种选择性、高亲和力拮抗剂 – 针对NK1 受体的选择性是其他受体选择性的≥3,000倍 – 对5-羟色胺、多巴胺和皮质类固醇受体亲和力低或无亲和力 可穿过血脑屏障，结合脑内NK1受体化疗导致的预期性呕吐的预防化疗导致的预期性呕吐的预防 预期性呕吐的治疗和预防 预期性呕吐的治疗和预防在5-HTR3拮抗剂广泛应用临床前预期性呕吐在4个疗程后出现的比率=30% 预期性呕吐发生后，所有的止吐治疗方法均无效（ 5-HTR3拮抗剂）。 预防和治疗 – 最好的预防方法是积极预防和治疗急性/迟发性呕吐 – 阿普唑仑0.5-2mg/天 – 行为干预救援治疗救援治疗治疗失败：目前尚无统一的定义，多数研究者认为＞3-5次的呕吐/天。 突破性呕吐 – 不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 – 正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐救援治疗救援治疗不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 – 不正规的定义 ＊ 5-HTR3拮抗剂量不够 ＊ 未加用DXM – 选择 ＊ 使用推荐剂量的5-HTR3拮抗剂 ＊ 加用DXM 救援治疗救援治疗正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 – 无临床研究证据 – 选择： ＊ 重复原来的5-HTR3拮抗剂 ＊ 换一种5-HTR3拮抗剂 ＊ 加用灭吐灵 ±DXM？ – 对上次5-HTR3拮抗剂+激素失败的病人本次化疗前加 用灭吐灵有效率提高（53% VS 33%） Thanks !Thanks !