《伤寒论》“反”字初探

《伤寒论》“反”字初探 (陕西中医学院张谨枫陕西咸阳712046) 摘要:《伤寒论》作为中医的经典著作,其确立的辨证论治原则以及贯穿原文中的临床辨证思维方法,至今仍有效的指导着中医临床实践。单从“反”字有关条文便可看出仲景辨证论治的深入、细致、审慎和严谨。 关键字:伤寒论反思维方法 《伤寒论》被后人尊称为中医学的经典著作,其原因不仅仅是以为它是一部理、法、方、药具备,理论与临床紧密结合的典范之作,更重要的是本书在临床辨证方面的深入、细致。单从一“反”字便可看出仲景辨证论治思维的审慎和严谨。《伤寒论》中带有“反”字的条文,究其用意,或通过症状的异常来辨别疾病的病因病机;或帮助寒热真假证候的鉴别;或提示表里同病及汗下先后的治疗原则;或引出失治误治;或阐述病脉特点;或判断疾病预后转归,其关键体现在整个疾病的鉴别诊断和辨证论治过程中,本文将浅探其“反”字的用意。 一、通过异常症状分析病机。临床一种疾病必然有着其主症,即临床出现几率最高,诊断价值也最大的临床现症,这也是区分不同疾病的重要指标。然而疾病在发展过程中往往兼见他症,错综复杂,这便要细查精详,仔细分析,仲景往往通过临床症状的异常来分析疾病的发展规律,用“反”字以警示。如301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主子”,首冠少阴病,即少阴阳虚里寒证,寒为阴邪,当无发热,现始得病就发热,故曰“反发热”,提示这是寒中少阴之表的特殊现象。始得病就发热多见于太阳表证,然太阳病当脉浮,此病却为沉脉,沉脉主里。仔细分析得之为“太少两感证”,已经发展为太阳少阴两经合病,由于少阴心肾阳气素虚,而有精神萎靡不振、但欲寐、畏寒等症,所以仲景冠以“少阴病”。“始得之”既言受邪之初,又说明病程较短,里阳虽虚单尚能与邪抗衡,故“反发热”,用一“反”字,提醒此非单纯少阴里证,也不是虚阳外浮之假热。 如第14条:“太阳病,项背强几几,反汗出恶寒者,桂枝加葛根汤主之”。其“反”字是相对于第31条:“太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之”而言。两条文同为太阳病,同见项背强滞之“项背强几几”之症,然14条以一“反”字突出其汗出恶寒之症,显然是有别于第13条无汗恶风而说。汗出恶风者为太阳中风证,当伴见头痛、发热、脉浮等脉症,仲景本论“太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄”,故当桂枝汤加葛根以治之。如第283条:“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也”。观 其脉象可知寸关尺三部脉象俱紧,和太阳伤寒证的主脉极为相似,却未见头痛、发热等表症,仲景分析“脉阴阳俱紧”是为提示少阴阴寒内盛。参148条所言:“阴不得有汗”认为少阴病一般没有汗出之症,但是现在患者反见汗出,与常情不符,故用“反”字以突出和鉴别,同时提示其病机,此是少阴阳气衰微,阴寒内盛,虚阳外迫的表现,所以仲景断言“亡阳也”。又第185条:“反汗出濈濈然”,其“反”字既有加强辩证的作用,又突出病机转折。太阳伤寒表症本无汗,现反见汗出濈濈然,说明邪已入里,阳明里热炽盛,迫津外泄,是“转属阳明也”。 二、帮助寒热真假证候的鉴别。寒热是鉴别疾病性质的纲领,也是辨别阴阳属性的主要依据。但临床病情复杂,往往发展到危重阶段,其临床表现与疾病本质不符而出现寒热错杂的假象,此时必须仔细辨析,透过现象,抓住本质。仲景往往以“反”字记录特殊的寒热症状并加以辨析,为临床辨证提供了宝贵的经验。如第11条:“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”病人身大热貌似热证,常理当恶热喜凉,褪衣掀被,然而患者却“反欲得衣”,喜温避寒,提示“大热”是假象,里有阴寒才是真情,这是阴寒内盛,格拒虚阳浮越于外的真寒假热之象。同样身寒之人“反不欲近衣”,提示此人当是邪热深伏,阳气郁闭的真热假寒之证。又若第122条之“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反见吐者”,数脉主热,当消谷善饥,为胃阳旺盛,火盛消谷之象,但此病人数脉却又“反吐”,莫非寒邪克胃?仲景之“反”字起到点眼之用,仔细分析得出数脉并非真热乃为“客热”,是胃中虚寒,虚阳躁动之假象。所以在此种特殊情况下,出现脉症不相应的矛盾现象,仲景以“反”字提示必须四诊合参,才能明辨脉症的真假,正确决定从脉或从症。 三、引出失治误治并随症治疗。疾病是一个不断变化发展的过程,加之体质不同、兼加病邪不同,抑或治疗方法的不同,其临床变现也就千差万别、极其复杂,这就往往不能抓住主症,更不能药到病除,故在临床出现失治误治。仲景不仅仅以“反”字来引出治疗方法的得当与否,更是通过分析其治疗过程而随症治疗,即“观其脉症,知犯何逆,随症治之”。如45条:“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤主之”。太阳病,用辛温之品发汗乃其正治之法,用药后仍不解者,当仔细分析,辨明原因,把握表里出入,病机进退以及兼症有无等随症治之。其脉浮不愈,知邪仍在表,当汗出乃愈,医者却“反”其道而行之,妄用下法治疗,“故令不愈”。又见115条“脉浮热甚,反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥唾血。”提示表热实证误用灸法而致变证,犯了“实实”之戒。又如29条:“伤寒脉浮,自汗出, 小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。”论太阳中风兼阴阳两虚证,当扶正解表表里兼顾,而医者贸然使用桂枝汤重伤阴阳,导致变证,仲景直言:“此误也”。又如103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则愈”。少阳病当和解,禁用汗、下、吐等法,现“反”二三下之,是为误治无疑,同时分析少阳阳明并病,少阳不解不可下,而阳明燥结又必须得下,故提出随症治疗的方法,即用大柴胡汤和解与通下并行,以此病则愈。 四、说明表里同病及汗下先后的治疗原则。如第90条:“本发汗而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之为逆;若先下之,治不为逆”。此条既反映了治疗方法的的正确与否,更重要的是提示了表里同病及汗下先后的治疗原则。其“反”字是以太阳兼阳明之表里同病而言,如果太阳表症较急且重,阳明里症较轻缓时,当以先表后里,即先发汗解表,待表证解除后再攻下治里,而医者“反”先攻下,不仅徒伤其里,而且有可能致使表邪内陷,加重里证,甚至引起新的变证,所以言“此为逆也”。又如92条:“病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤”患者太阳表证,其脉当浮,而反见沉脉,沉脉主里,表证见里脉,与常规不符,故曰“反”。辨析此证为少阴阳气素虚,又感风寒所致,是表里同病之太少两感,服汤不愈者当用四逆汤温振里阳而救其表。通过“反”字告诫后人,临床当根据表里证候的轻重缓急,仔细分析疾病的病因病机,正确的选用治疗方法。 五、特殊用法于解释病脉特点,只有一条即178条炙甘草汤方证:“脉按之来缓,而时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动,名曰代,阴也”。脉结代是炙甘草汤的主症之一,但临床如何分辨?这里“反”字用法即是详细的解释结脉、代脉的特点以及预后。“中有还者反动”之“反”当作“复”解,言这种结脉在脉搏跳动过程中发生歇止,而复来之脉有数次搏动较快,波幅较小,通过这种“小数”以补偿间歇的至数,这也是《伤寒论》中唯一的“反”字特殊用法。 六、辨别病变部位。如第124条言:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之”。其“反”字是相对于结胸证的病位而言的,结胸证是太阳病变证,是邪气内陷与宿有痰浊水饮结聚于胸中,而见膈内拒按,心下痛,按之石硬等症。其言“反不结胸”是说明邪气还未结于上,病位并非胸中。又若243条:“食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上 焦也”。本条是阳明中寒呕逆证治与上焦有热的呕逆证的鉴别。阳明食谷欲吐乃中焦胃阳虚微,浊阴上逆,当用吴茱萸汤温胃降逆止呕,而服汤后“反剧”者,得之此病是上焦有热,病位在上并非中焦。以热治热,势必加重病情,本条亦是用药试探性治疗的体现。 七、判断疾病预后转归。其最典型的条文见第270条:“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪。其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。”《素问·热评》曾有伤寒一日太阳,二日阳明,三日少阳,四阳太阴,五日少阴,六日厥阴的计日受邪传变之说,伤寒三日,邪气当传及三阴,本条以少阳病为例,判断其预后转归,若邪气传及三阴,当有正气亏损的证候,现病人脾胃调和,既未见太阴之腹满而吐、食不下,也没有少阴病的下利清谷,更没有厥阴食则吐蛔的现象,而反能食且不呕,同三阴症候大异,仲景以一“反”字揭示其病机,此为“三阴不受邪”,言病邪尚未传及三阴。又如第362条:“下利,手足厥冷无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死”。下利不止,手足厥逆的阳气衰微、阴寒独盛内外的危重之证,服汤已来不及,当速用灸法温经回阳。若病情不转反见微喘者,提示为肾气衰败不能纳气,且肺脏不能吸气的为重证候,此为元气欲脱,故仲景曰“死”,提示预后不佳,必死无疑。又见287条:“少阴病脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也。虽烦下利,必自愈。”用“反”字言明这是阳气回复,阴寒消去的征兆,仲景连用两个“反”字尤有深意,借以手足和脉象的异常反象提示少阴阳复阴而自愈,预后良好。又如292条:“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。”以一“反”字反映少阴病阳气渐复,阴邪渐退之象,辨明阴去阳复,病情将愈。类似条文很多,仲景同样通过“反”字来提示和判断疾病的发展趋势、预后和转归。 从上述可见仲景临床辩证思维的精详与严谨,仅从一“反”字便可领略到《伤寒论》辩证的至详至尽。诸如此类条文很多,或体现脉症、或反映体征、或言及治法、或辨明病机,其根本用意在于对疾病的鉴别诊断,通过相反症状的辨析来告诫后人,在对待疾病时须详细深入的研究和认识,认真对待患者出现的任何一个征象,方可使诊断准确无误。 参考文献: [1] 董正华.伤寒论讲义[M].第四军医大学出版社,2009 [2] 魏东升.《伤寒论》“反”字的运用探析[J].中医研究,2004,6,17,3 [3] 张国骏.伤寒论思维与辨析[M].中国中医药出版社.2006 [4] 肖相如.石振声伤寒发挥[M].中国中医药出版社.2010,2