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甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 入院记录 主诉:心慌、乏力、怕热、多汗4月。 现病史:患者4月前无明显诱因出现乏力、心悸、怕热、多汗、消瘦,体重下降约5kg,伴烦躁易怒、夜间失眠、多梦,伴咽部不适,吞咽时阻挡感,无呼吸困难,无明显多食,无下肢突发无力瘫痪,伴月经不规律,经量减少,周期无变化。当时未在意,未行任何诊治,4天前至胜利油田中心医院就诊,测甲功示:TSH 0.01uIU/ml,FT3 13.96pg/ml,FT4 3.57pg/ml。诊断为“甲状腺功能亢进症”,当时患者拒绝行任何治疗。现患者为行系统诊治而入院,门诊以“...

甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进 入院记录 主诉:心慌、乏力、怕热、多汗4月。 现病史:患者4月前无明显诱因出现乏力、心悸、怕热、多汗、消瘦,体重下降约5kg,伴烦躁易怒、夜间失眠、多梦,伴咽部不适,吞咽时阻挡感,无呼吸困难,无明显多食,无下肢突发无力瘫痪,伴月经不规律,经量减少,周期无变化。当时未在意,未行任何诊治,4天前至胜利油田中心医院就诊,测甲功示:TSH 0.01uIU/ml,FT3 13.96pg/ml,FT4 3.57pg/ml。诊断为“甲状腺功能亢进症”,当时患者拒绝行任何治疗。现患者为行系统诊治而入院,门诊以“甲状腺功能亢进症”收住入院。患者自患病以来,进食可,大小便正常。 既往史:既往体健,无手术外伤史,无重大精神创伤史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。 个人史:出生生长于原籍,无外地久居史,生活规律,无烟酒等不良嗜好,无毒物接触史。 月经婚育史:月经15,2-4天/28-30天,2009-10-30,规律,量中等,色鲜红,无痛经史,近4月月经史见现病史。适龄结婚,夫妻和睦,育2女,孩子及丈夫均健康。 家族史:家族中无类似病人,无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。 体 格 检 查 T 36.2 ℃         P 112 次/分         R 21 次/分         BP 100/78 mmHg         青年女性,发育正常,营养中等;神志清,精神可,甲亢面容,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、水肿及紫癜,皮肤潮湿多汗。全身浅 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结未触及肿大。头颅形态正常,五官端正 ;双眼无突出,眼征,双眼细颤征(-),瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;听力良好,外耳道无分泌物,乳突无压痛;鼻无异常分泌物,通气良好;口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大。颈软,气管无明显移位,颈静脉无怒张。甲状腺Ⅱo肿大 ,双侧对称,呈弥漫性,质韧,未触及震颤,未闻及血管杂音。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心率89次/分 ,律齐,第一心音亢进,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无肌紧张,未见胃形及肠型;全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及;无移动性浊音,肠鸣音2-3次/分。脊柱及四肢无畸形,脊柱正常生理弯曲,双下肢无水肿,双手细颤征(-),毛细血管搏动征(-),可触及水冲脉。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌以及跟、膝腱反射正常,Babinski征(-),Oppenheim征(-),kernig征(-),Brudzinski征(-),脑膜刺激征(-)。 辅 助 检 查 时间 项目 结果 医院 2009-10-29 甲功 TSH 0.01uIU/ml,FT3 13.96pg/ml,FT4 3.57pg/ml。 胜利油田中心医院 2009-10-29 心电图 窦性心动过速。 胜利油田中心医院         初步诊断: 甲状腺功能亢进症 首程 病例特点: 1.中年女性,既往体健。 2.患者4月前无明显诱因出现乏力、心悸、怕热、多汗、消瘦,体重下降约5kg,伴烦躁易怒、夜间失眠、多梦,伴咽部不适,吞咽时阻挡感,无呼吸困难,无明显多食,无下肢突发无力瘫痪,当时未在意,未行任何诊治,4天前至胜利油田中心医院就诊,测甲功示:TSH 0.01uIU/ml,FT3 13.96pg/ml,FT4 3.57pg/ml。诊断为“甲状腺功能亢进症”,当时患者拒绝行任何治疗。现患者为行系统诊治而入院,门诊以“甲状腺功能亢进症”收住入院。患者自患病以来,进食可,大小便正常。 3.T 36.2℃ P 112次/分 R 21次/分 BP 100.0/78.0mmHgBP 。甲亢面容。皮肤潮湿多汗。双眼细颤征(-)。咽部发红,扁桃体无肿大。甲状腺Ⅱo肿大,双侧对称,呈弥漫性,质韧,未触及震颤,未闻及血管杂音。双手细颤征(-),毛细血管搏动征(-)。双下肢无水肿,双足背动脉搏动可。 4.辅助检查:(胜利油田中心医院,2009-10-29)甲功:TSH 0.01uIU/ml,FT3 13.96pg/ml,FT4 3.57pg/ml。心电图:窦性心动过速。 初步诊断:甲状腺功能亢进症 诊断依据:1、中年女性,既往体健。怕热、多汗、心慌、乏力4月。 2、BP 100.0/78.0mmHg。甲亢面容。皮肤潮湿多汗。双眼细颤征(-)。甲状腺Ⅱo肿大,双侧对称,呈弥漫性,质韧,未触及震颤,未闻及血管杂音。双手细颤征(-),毛细血管搏动征(-)。双下肢无水肿,双足背动脉搏动可。 3、(胜利油田中心医院,2009-10-29)TSH 0.01uIU/ml,FT3 13.96pg/ml,FT4 3.57pg/ml。 鉴别诊断: (1)结节性甲状腺肿:可出现甲状腺肿大,但一般无怕热、多汗、心悸等症状,甲功多数正常,吸碘率可升高,单无高峰前移,核素扫描可见核素分布不均,增强和减弱区呈灶状分布。 (2)糖尿病:亦可出现乏力,多食,消瘦,但典型病人有多尿、多饮,同时血糖水平升高,而甲状腺一般无明显肿大,甲状腺功能正常。 诊疗计划:(1)Ⅲ级 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 ,低碘饮食。 (2)完善检查,明确病人目前病情; (3)做吸碘率,看是否适合服碘131治疗; (4)对症治疗。 一般护理记录:患者因怕热、多汗、心慌、乏力4月,门诊以“甲状腺功能亢进症”于08:45步行入院。查体:T 36.2℃ P 112次/分 R 21次/分 BP 100/78mmHg ,中年女性,神清语利,甲亢面容,皮肤潮湿多汗,咽部发红,扁桃体无肿大,甲状腺Ⅱ°肿大,质韧,未闻及血管杂音,入院后给予低碘饮食指导,遵医嘱用药,嘱勿私自外出,留陪人。 无手术、危重护理记录
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