136例肝硬化上消化道大出血治疗的临床体会

慢性阻塞性肺疾病的免疫调节循证治疗 冯文静1 丁群芳２ 1乐山市人民医院 四川 乐山　614000 2四川大学华西附一医院 610000 摘要 目的 通过循证方式查找适合慢性阻塞性肺疾病患者的最佳的免疫调节治疗方案。方法 在充分评估患者病情的基础上，根据PICO 原则，提出临床问题并转换成便于检索的形式检索Cochrane 图 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 馆（2000-2010）、PubMed（2000-2010）和中国期刊全文数据库（CNKI，1993～ 2010.1）。结果 共检索出慢性阻塞性肺疾病免疫调节治疗相关的英文文献13篇，其中系统评价5 篇，RCT 4篇，综述 4篇；中文文献14篇，其中系统评价 1篇，病例队列分析9篇，综述4篇,指南1篇。根据检索结果，并征求患者的意愿后，予患者免疫调节治疗。结论各种免疫调节治疗可以不同程度减少慢性阻塞性肺疾病的感染发生率，住院率，缓解症状程度，或缩短住院时间长度，提高生存质量。但使用剂量及时间长度无确切标准——如何达到最佳效益疗效比？多个免疫调节药物之间是否有协同作用或叠加效应尚不确定。 关键词 慢性阻塞性肺疾病 胸腺肽 人免疫球蛋白 口服细菌溶解产物 疫苗 Evidence-Based Treatment of immunomodulate in COPD patients Abstract Objective To find an optimal evidence-based treatment of immunomodulate plan for COPD patient. Methods Based on an adequate assessment of the Patient’s condition and using the principle of PICO, we searched The Cochrane Library (2000-2010), PubMed (2000-2010), and CNKI (1993 to 2010.01). Results studies for immunomodulatory treatment were identified including 13 in English (5 system Review ,and 4 cohort studies, 4 overview) and 14 in Chinese(1 system Review，and 9 cohort studies, and 4 overview). According to the current evidence as well as the patient’s clinical condition,an immunomodulatory treatment was applied in this case.Conclusion Immunomodulatory treatment can improve symptom of exacerbation and shorter duration of hospitalization,and reduce mortality in COPD patients. Key words：COPD, Gamma globulin ,vaccine ,bacterial lysates ,mycobacterium moelleri 一 临床资料 1 病史特点： 患者男，68岁，8+年前出现咳嗽、咯痰，多次加重，予抗感染治疗好转，5年前出现活动后心累、气促，长期在家辅以制氧机治疗。患者仍然在静息状态下感觉气紧、心累。胸片:双肺慢支炎、气肿，肺动脉高压，肺心病。心电图：窦性心律，肺型P波。心脏彩超:提示肺心病改变。血气分析：氧分压36mmhg，二氧化碳分压115mmhg，PH7.23，氧饱和度67%。免疫相关检查：自身抗体阴性。T细胞：CD3细胞亚群降低，CD4细胞亚群降低，CD4/CD8比值降低。补体C3 0.596略降低。免疫球蛋白正常。先后痰培养感染细菌有：嗜麦芽窄食单孢菌、鲍曼/溶血不动杆菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌等。诊断：1、慢性阻塞性肺病，2型呼吸衰竭；2、慢性肺源性心脏病，心功能Ⅳ级；3、中度营养不良。治疗：吸氧；持续无创呼吸机支持；解痉药雾化吸入及输注；支持治疗；抗感染药物：氨基糖苷类、头孢二、三代药物、哌拉西林他唑巴坦、喹诺酮类、氟康唑等。效果：稳定期咳嗽气紧好转，痰色由黄色变白，血气分析指标好转。但痰培养依然有阳性结果，气紧不能完全改善。病人生活质量极差，随时可能再发生感染，影响病人出院。 2 根据患者情况提出临床问题： 对于营养状态差、免疫力低下、反复感染的COPD患者是否进行免疫调节可以减少感染率、减轻感染症状或缩短住院时间，改善生存质量？有哪些方面的药物？效果如何？ 3 检索策略及结果： 以以上列出的关键词（略），在充分评估患者病情的基础上，根据PICO 原则，提出临床问题并转换成便于检索的形式检索Cochrane 图书馆（未限时间）、PubMed（未限时间）和中国期刊全文数据库（CNKI，1993～ 2010.1）。结果 共检索出慢性阻塞性肺疾病免疫调节治疗相关的英文文献13篇，其中系统评价5 篇，RCT 4篇，综述 4篇；中文文献14篇，其中系统评价 1篇，病例队列分析9篇，综述4篇,指南1篇。 4 目前针对COPD患者免疫治疗效果如何及评价 目前免疫调节剂的应用概况有以下几种：1）、微生物来源的免疫刺激剂；(4)干扰素；(5)胸腺肽；2）、细菌或提取物（口服疫苗）； 3）、病毒疫苗和细胞因子（23-27）。以及中药等（25）。在Cochrane数据库中一篇系统评价观察6个关于COPD的研究和5个有慢性肺疾病的高龄和高危人群的研究，最终结果表明：灭活流感疫苗减少COPD的复发，特别是与流感病毒感染相关的病情加重。在美国医师学会中流感疫苗也作为A级证据的药物推荐（13）。我国慢性阻塞性肺疾病的指南中对稳定期治疗防治急性发作的药物有以下推荐：1）、抗氧化剂。2）免疫调节剂：对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。3）疫苗。肺炎球菌疫苗已在COPD患者中应用。4）中医治疗 (24)。目前预防呼吸道感染的药物主要是通过增强主动或被动免疫,增强体液和细胞免疫达到目的。细菌溶解产物、流感疫苗在COPD的急性加重防治中有较好效果。肺炎球菌疫苗尚未证实有效。特异性免疫球蛋白证据可靠,安全有效;胸腺肽和普通免疫球蛋白：预防效果需进一步的随机对照试验证实;卡介苗多糖核酸：还没有充分的证据证实其疗效。中药可能双向调节免疫, 但目前多为临床对照试验和观察性研究,结论不可靠（24）。根据以上查到的文献资料，说明免疫调节剂在COPD患者应用上有较多证据，各种免疫调节治疗可以不同程度减少慢性阻塞性肺疾病的感染发生率，住院率，缓解症状程度，或缩短住院时间长度，提高生存质量。但使用剂量及时间长度无确切标准-如何达到最佳效益疗效比？多个免疫调节药物之间是否有协同作用或叠加效应尚不确定；免疫调节通过临床观察有一定疗效，在免疫指标方面的改善希望有更多的研究来证实。 综上数篇文献，证据最足的流感疫苗：在Poole P的系统评价中已经指出灭活流感疫苗减少COPD的“ 复发”，特别是于流感病毒感染相关的病情加重（13）。其中使用疫苗组比较空白对照组的复发率的（weighted mean difference）WMD为-0.37；晚发“复发加重”的WMD为 -0.39。证明灭活流感疫苗的效果显著。OM-85BV因我国无该药物，被排除。以2007年张九进发表的《丙种球蛋白佐治慢性阻塞性肺疾病院内下呼吸道真菌感染》（14）最类似本例患者：其试验组事件发生率是16.66%；对照组事件发生率是32%；绝对危险度降低率15.34%。需要治疗的患者数为：NNT=1/15.34%=6.52。说明每治疗约6-7个患者会有一个受益。杜卫京的《联合应用胸腺肽α1 治疗老年患者医院获得性肺感染》对照试验（18）患者虽然不是COPD患者，但研究人群为老年，并且观察点也是防治院内感染，与COPD患者反复急性加重的诱因相近，故纳入分析：其试验组事件发生率是4.16%；对照组事件发生率是26.32%；绝对危险度降低率22.16%。需要治疗的患者数为：NNT=1/22.16%=4.51，说明每治疗约4-5个患者会有一个受益。后一个对照试验提出医院获得性感染在危重患者中发生率可达25％以上，根据实际情况考虑本例患者发生急性加重的几率应该更高，故校正值ft=2。经过告知患者相应的查询结果，对于治疗的有利结果，患者充满信心，故对治疗的评分很高（0.9），并对可能带来的不良反应给予相对较低的评分，其比值s=9。这一结果充分显示了患者接受以上治疗的强烈愿望，以至宁愿接受治疗带来的不良后果。 5 应用证据制定治疗方案 在营养支持、气管解痉药物等对症治疗的基础上给予：1）患者人免疫球蛋白治疗： 5g ivgtt qd*7天，连用3个月，总量105g； 2）胸腺肽α1 1.6mg 皮下注射 一周2次*3个月。 6 后效评价 患者经以上治疗，观察半年后：体重增加4kg，感染1次，精神有好转，气紧心累好转，肺功能指标改善。 参考文献 1 M Solèr,R Mutterlein,G Cozma.et.al. 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