11急性胰腺炎

null 第11节 急性胰腺炎 （AP） 第11节 急性胰腺炎 （AP）学习目标 学习目标 熟练掌握护理措施 掌握病因及发病 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 、临床表现、辅助检查 了解治疗要点 胰腺的解剖胰腺的解剖null分为胰头、胰体和胰尾： 胰头部宽大被十二指肠包绕 胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。 胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。 1.胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。 2.起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。 Oddi括约肌：胆总管和胰管的末端及肝胰壶腹周围的环形增厚平滑肌，可控制胆汁和胰液的排放 。 1.进食，松弛，胆汁和胰液流入十二指肠 2.不进食，收缩，关闭其围绕的管道胰腺生理功能胰腺生理功能具有内分泌和外分泌功能； 外分泌：①胰液：中和进入十二指肠的胃酸；②胰酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶； 内分泌：①胰岛Ａ细胞：分泌胰高血糖素；②Ｂ细胞：分泌胰岛素； 什么是急性胰腺炎什么是急性胰腺炎 指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身 消化的急性化学性炎症。 疾病特征疾病特征临床主要表现为急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血和尿淀粉酶增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症。 多见于青壮年，女性高于男（约2:1） 分为轻症急性胰腺炎与重症急性胰腺炎 急性出血坏死型约占2.4～12％，其病死率很高，达30～50%。 本病误诊率高达60～90％。【病因与发病机制】 【病因与发病机制】 　　引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。1．胆道疾病 1．胆道疾病 　　国内报道约50%以上的急性胰腺炎并发于胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等胆道系统疾病，引起胆源性胰腺炎的因素可能为：null胆石、感染、蛔虫Oddi括约肌水肿、痉挛十二指肠壶腹部出口梗阻胆道内压力胰管内压力胆汁逆流入胰管胰管粘膜完整性受损急性胰腺炎消化酶null  胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染引起Oddi括约肌松弛，使十二指肠液反流入胰管引起急性胰腺炎。  胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。2．胰管阻塞2．胰管阻塞 胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等 胰管阻塞，胰管内压过高 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质 急性胰腺炎3．酗酒和暴饮暴食 3．酗酒和暴饮暴食  大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。  慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。4．其他 4．其他  手术创伤：腹腔手术，特别是胰、胆或胃手术，腹部钝挫伤等；  内分泌与代谢障碍：任何原因引起的高钙血症和高脂血症等； 感染：某些急性传染病如流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等；  药物：某些药物如噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等；null 　虽然急性胰腺炎可由多种病因引起但都具有相同的病理生理过程，即一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身消化。null正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：  一种是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等；  另一种是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。 　　正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原。null 在各种病因作用下胰腺自身防御机制中某些环节被破坏，酶原被激活成有活性的酶，使胰腺发生自身消化。  近年的研究提示胰腺组织损伤过程中，一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生和发展。null  急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变；  急性坏死型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死，坏死灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。胰管、胆管示意图胰管、胆管示意图1.Oddi括约肌水肿、痉挛，使十二指肠壶腹部出口梗阻（胆汁逆流入胰管） 2.Oddi括约肌松弛，十二指肠液（富含肠激酶）反流入胰管 3.胆道感染致毒素等扩散入胰腺，胰酶被激活null发病基本过程病 因胰 内 环 境 改 变激 活 胰 蛋 白 酶激 活 其 它 胰 酶自 身 消 化 及 全 身 波 及水肿型 MAP (mild AP)坏死型 SAP(severe AP）急性坏死性胰腺炎肉眼观急性坏死性胰腺炎肉眼观 nullnullAcute hemorrhagic pancreatitis.Hemorrhagic pancreas 临床表现 --症状临床表现 --症状持续腹痛：主要表现和首发症状 恶心、呕吐、腹胀 黄疸 发热: 中度以上、持续3-5d 水、电解质、酸碱平衡紊乱：低血钙 低血压、休克： 仅见于出血坏死型 腹痛机制： 1.炎症刺激和牵拉胰腺包膜上的神经末梢 2.炎性渗出液和胰液外渗刺激腹膜后组织 3.炎症累及肠道引起肠胀气和肠麻痹 4.胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛 1.部位：突发性上腹或左上腹（与炎症部位有关） 2.性质：持续性剧痛或刀割样 3.诱因：饱餐或饮酒 4.缓解方式：弯腰抱膝（胃肠解痉药无效）临床表现 --体征临床表现 --体征轻症急性胰腺炎： 较轻 可有上腹压痛 无腹肌紧张和反跳痛 肠鸣音可减弱 重症急性胰腺炎: 急性重病面容 腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛 肠鸣音减弱或消失 腹部包块：胰腺脓肿或假性胰腺囊肿 Grey-Turner征 和Cullen征 低血钙见手足抽搐 Grey Turner征Grey Turner征null并 发 症局部并发症： 假性囊肿 脓肿形成 炎性细胞因子与急性胰腺炎炎性细胞因子与急性胰腺炎 急性胰腺炎→病损胰腺组织→激活巨噬细胞等→释放炎症介质→细胞因子和免疫功能紊乱→全身炎症综合征（SIRS）及多器官功能衰竭（MOF） 实验室和其他检查实验室和其他检查一、 淀粉酶测定 发病后开始 升高时间（h） 高峰（h） 开始下降（h） 持续时间（d） 诊断值 血淀粉酶 6～12 12～24 48～72 3～5 >500U 尿淀粉酶 12～14 7～14 >256U 实验室和其他检查实验室和其他检查二、血清脂肪酶测定 24～72h开始升高，持续7～10天，大于1.5U /L时有临床意义 影像学检查 影像学检查  腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；  腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。实验室和其他检查实验室和其他检查三、生化检查 血糖↑血糖高于10 mmol/L 胰腺坏死预后差 血钙↓血钙低于1.75mmol/L 重症胰腺炎 ，血钾、血镁、血钙的降低手足搐溺,为低钙预后不佳的表现。 诊断要点诊断要点病史 临床表现 血、尿淀粉酶显著升高治疗治疗原则： 减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症治疗治疗轻症： ①禁食、胃肠减压； ②静脉输液，补充血容量； ③哌替啶镇痛； ④抗感染； ⑤抑酸治疗：H2受体拮抗剂 重症： ①轻症患者常规治疗；②抗休克、纠正水电解质平衡紊乱；③抗感染治疗：氧氟沙星、环丙沙星； ④减少胰液分泌：生长抑素； ⑤抑制胰酶活性：抑肽酶 处理并发症 手术治疗护理评估护理评估健康史 身心状况 实验室检查护理诊断护理诊断疼痛： 体液不足 体温过高 恐惧 知识缺乏 潜在并发症：休克、肾功衰竭、DIC等 护理措施护理措施一、一般护理 二、病情观察 三、对症护理 四、用药护理 五、术后各种管道护理 六、心理护理 七、健康教育（一）一般护理 -- 休息与体位（一）一般护理 -- 休息与体位绝对卧床休息 舒适体位以缓解疼痛 加床栏，防坠床（一）一般护理 --饮食护理（一）一般护理 --饮食护理禁食1-3天，腹胀明显胃肠减压。 病情好转开始进食：流质---半流质---普通饭，从淀粉---蛋白质---脂肪。 避免进食刺激、产气、高脂高蛋白食物 戒酒 漱口、口腔护理 病情严重者肠外营养 鼻胃肠管鼻胃肠管胃肠外营养胃肠外营养（二）病情观察（二）病情观察生命体征、意识变化 胃肠减压引流液观察 准确记录24h出入量 观察腹痛、腹胀表现 水、电解质监测（三）对症护理 --缓解疼痛（三）对症护理 --缓解疼痛药物镇痛 阿托品、654-2，解痉止疼，副作用：口干，心动过速、面色潮红，加重腹胀。 度冷丁，腹痛严重应用，禁用吗啡，可引起Oddi氏括约肌痉挛加重病情。 应用生长抑素：奥曲肽，首剂100ug，以后250ug/h持续泵入。 指导病人采用非药物止痛方法：松弛疗法 观察病情变化：持续腹痛伴高热考虑感染、胰腺周围脓肿；出现腹膜刺激征考虑坏死性胰腺炎。(三）对症护理 --维持水、电解质平衡(三）对症护理 --维持水、电解质平衡1、观察呕吐情况 2、皮肤黏膜的弹性、色泽，判断失水程度 3、严格记录24h 出入液量 4、禁食者补液3000ml/日以上 5、建立静脉通道，遵医嘱补液 6、注意水电解质平衡情况 （三）对症护理 --防止低血容量性休克（三）对症护理 --防止低血容量性休克迅速准备急救物品投入抢救； 注意血压、脉搏、呼吸、尿量、皮肤粘膜是否湿冷苍白、以及神志的变化； 病人取休克体位、保暖、吸氧； 开辟2条静脉通路，必要时静脉切开、深静脉置管，测量中心静脉压； 循环衰竭持续存在遵医嘱使用升压药。（三）对症护理 --降温（三）对症护理 --降温监测体温变化，监测血常规 高热的护理： 物理降温、药物降温、基础护理等 遵医嘱用药：抗炎降温 加强皮肤、口腔护理 （四）出血坏死型胰腺炎的抢救配合（四）出血坏死型胰腺炎的抢救配合迅速准备急救物品 密切监测病情的变化； 病人取休克体位、保暖、吸氧； 迅速建立2条静脉通路、遵医嘱用药 做好气管切开、手术引流准备 （五）术后管道护理（五）术后管道护理观察记录引流管引流物表现 防止引流管脱落、扭曲、堵塞 严格无菌操作 六、健康指导六、健康指导1．疾病知识宣教 2．注意饮食卫生。 3．禁食高脂饮食，避免暴饮暴食，以防疾病复发。 4，易引起急性胰腺炎的药物勿服 5，积极治疗原发病 nullCASE 患者女，35岁，昨晚进食油腻食物3小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院。 体检：T 38.2℃，P 98次/分，R20次/分，BP 110/80mmHg，上腹正中压痛，Murphy(-)，腹胀，肠鸣音1-2次/分，余无异常。 进一步安排检查进一步安排检查血淀粉酶 842U/L 可能的诊断？ 【反思】【反思】AP是胰腺自身消化的化学性炎症 主要症状→腹痛 重症AP表现严重，并有休克、腹膜炎、Grey—Turner征、Cullen征、低血钙，死亡率高。 最基本治疗方法→→禁食及胃肠减压 抗胆碱能药物、H2受体拮抗剂、生长抑素、抑制胰酶活性药、镇痛药、抗生素 护理重点→饮食护理、腹痛护理null轻症AP和重症AP特征比较null患者，男，28岁，8小时前暴饮暴食后出现上腹部绞痛，向腰背部放射，送到医院急诊，拟诊“急性胰腺炎”。此时最具诊断意义的实验室检查为（ ） A.血清淀粉酶测定 B.尿淀粉粉酶测定 C.血钙测定 D.血清脂肪酶测定 E.血糖测定A（63—69题共用题干）（63—69题共用题干） 赵先生，40岁，于饱餐、饮洒后突然发生中上腹持久剧烈疼痛，伴有恶心，呕吐出胆汁。体验：上腹部压痛，腹壁轻度紧张。测血清淀粉酶明显增高。 63．对赵先生的首先处理措施是（ ） A．禁食、胃肠减压 B．适当补钾、补钙 C．外科手术准备 D．屈膝侧卧 E．应用抗生素Anull64．考虑为水肿型胰腺炎不应有的表现是（ ） A．腹痛 B．腹胀 C．休克 D．呕吐 E．发热 Cnull65．经治疗后，腹痛、呕吐基本缓解，赵先生的饮食宜（ ） A．高脂、高糖 B．高脂、低糖 C．低脂、高糖 D．低脂、低蛋白 E．低脂、高纤维素 Dnull66．急性胰腺炎患者禁食、胃肠减压的主要目的是（ ） A．防止感染扩散 B．减少胃酸分泌 C．减少胰液分泌 D．避免胃扩张 E．减轻腹痛 Cnull67．最能提示急性出血坏死型胰腺炎的化验结果是（ ） A．低血磷 B．低血糖 C．低血钙 D．血清淀粉酶显著 E．白细胞计数明显增高 Cnull68．在我国，引起急性胰腺炎的最常病因为（ ） A．大量饮酒和暴饮暴食 B．手术创伤 C．胆道疾病 D．流行性腮腺炎 E．高钙血症 Cnull69．以下哪项提示急性胰腺炎预后不良（ ） A．代谢性酸中毒 B．代谢性碱中毒 C．低钾血症 D．低钙血症 E．低镁血症 D多选多选下列有关胰腺炎的治疗要点，正确的是（ ） A．有肠麻痹、严重腹胀的患者不宜给予阿托品 B．有呕吐者可适当进食以补充营养 C．为预防感染可酌情使用抗生素 D．西咪替丁能减少胃酸分泌从而减少对胰腺分泌的刺激 E．疼痛剧烈者可用吗啡止痛ACDnull急性胰腺炎的治疗应包括（ ） A．解痉止痛 B．抑制胰腺分泌 C．抗休克 D．抗感染 E．防治并发症ABCDEnull