初治儿童ALL临床路径

初治儿童ALL临床路径 一、初治儿童ALL临床路径 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 住院 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 （一）标准住院日为35天内。 （二）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002)的标危、中危组患者。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （三）明确诊断及入院常规检查需 3-5天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查； （3）CT检查（包括头颅、肺部、纵膈）、超声检查（包括心脏、腹部和睾丸等）、全身骨骼ECT、眼底检查； （4）发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查； （5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学（染色体检测）、白血病相关基因检测； （6）脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开始4天内，鞘内注射化疗药物； 2.根据情况可选择的检查项目：头颅、颈胸部MRI、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。 3.患者及家属签署以下同意书：病重或病危 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书。 （四）化疗前准备。 1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎与夫西地酸钠联合治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类（美罗培南或亚胺培南等）和/或糖肽类（替考拉宁或万古霉素等）和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。 2.对于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向则当PLT﹤50×109/L即应输注单采或多采血小板，并使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。 3.有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。 （五）化疗开始于诊断第1-5天。 （六）化疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 VDLD方案（5周，D15、33行骨穿）： 泼尼松（PDN） 60mg·m-2·d-1，分3次口服（po，tid），d1-7。可从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量60mg·m-2·d-1（如以50-75-100%递增），7天内累积剂量＞210 mg·m-2。对于肿瘤负荷大的病人可减低起始用量（0.2-0.5 mg·m-2·d-1），以避免发生肿瘤溶解综合征。如在使用PDN过程中病人的白细胞计数升高，表现PDN反应不良应被评估为高危而退出临床路径，第8天评估。 长春新碱（VCR）1.5mg·m-2·d-1，静脉滴注（iv），每周1次（D8、15、22、29），共4次，每次最大绝对量不超过2mg，VCR导致轻中度神经病变时不必停药； 柔红霉素（DNR）30mg·m-2·d-1，静脉滴注（iv，输液泵1小时），每周1次，标危患者2次（D8、15），中危患者4次（D8、15、22、29）。使用前需常规进行ECG和超声心动图检查。如果短轴缩短率（SF）＜30%或出现心功能不全的征象，如射血分数（EF）＜50%，需在专科医师会诊后决定是否能应用DNR； 左旋门冬酰胺酶（L-asparaginase，E.Coli）5000u·m-2·d-1，肌肉注射（im），使用前需皮试，共8次（D8、11、14、17、20、23、26、29）。如对E.Coli L-Asp发生过敏反应，可采用以下2种药物替代： 1) Pegylated E. Coli asparaginase-pegaspargase（Oncaspar® Medac/Enzon），2500u·m-2·d-1，肌肉注射（im）使用前无需皮试，共2次（D9、23）； 2) Erwinia chrysanthemi ASP（Erwinase® Speywood），10000u·m-2·d-1，肌肉注射（im），使用前需皮试，共8次（D10、12、14、18、20、22、24、26、28、30、32），虽然在此阶段第一次使用L-Asp很少会发生变态反应，但在应用时仍需密切观察。如果发生变态反应，在抗组胺药和/或激素的使用下继续使用相同的L-Asp制剂是不可取的，因为抗体的形成会导致其失去药效。 地塞米松（DXM）6mg·m-2·d-1，分3次口服（po，tid），d8-28，第29天递减，每3天减半量，9天减完。激素可导致溃疡病发生，应给予H2受体阻滞剂预防。如果出现持续腹痛，需予持续腹痛，需予质子泵抑制剂。如发生危及生命的严重并发症，应在24小时内请专科医师会诊。 IT MTX D1、15、33 按年龄IT MTX计量 年龄 剂量（mg） ≥1，＜2 8 ≥2，＜3 10 ≥3 12 腰穿尽量避免穿刺损伤性出血，腰穿前血小板应＞50×109/L。若第一次腰穿有损伤，则需在第8天和第22天增加2次MTX鞘注；CNS2患者也应在第8天和第22天增加2次MTX鞘注。 （七）化疗后必须复查的检查项目。 1.血常规、尿常规、大便常规。 2.化疗第8天外周血涂片中幼稚细胞计数。 3.化疗第15天和第33天骨髓形态学，第33天做微小残留病变检测。 4.脑脊液检查（D1、15、33）。 5.肝肾功能、电解质和凝血功能。 6.脏器功能评估。 7.治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查。 8.出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物培养、病原学检查、相关影像学检查。 （八）化疗中及化疗后治疗。 1.感染防治： （1）给予复方磺胺异噁唑预防卡氏肺孢子虫肺炎。 （2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎与夫西地酸钠联合治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类（美罗培南或亚胺培南等）和/或糖肽类（替考拉宁或万古霉素等）和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。 （3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。 2.脏器功能损伤的相应防治：化疗期间常规需使用止吐、保肝、护心、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、质子泵抑制剂等。 3.成分输血:适用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在DIC倾向则PLT﹤50×109/L即应输注血小板，并使用肝素等其他DIC治疗药物。有心功能不全者可放宽输血指征。 4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg·Kg-1 ·d-1。 （九）出院标准。 1.一般情况良好。 2.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。 （十）变异及原因分析。 1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，严重时导致化疗暂停，可能延长住院时间并致费用增加。 2.诱导缓解治疗未达完全缓解者而诊断定为高危，或者出现严重感染、严重出血等需退出路径。 二、初治儿童ALL临床路径表单 适用对象：第一诊断为初治儿童急性淋巴细胞白血病（ICD-10：C91.002）拟行诱导化疗 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 35天内 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 · 询问病史及体格检查 · 完成病历书写 · 开化验单 · 上级医师查房与化疗前评估 · 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 · 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 · 患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书 · 上级医师查房 · 完成入院检查 · 骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、和预后相关融合基因突变检测 · 根据血象及凝血工作决定是否成分输血 · 控制感染等对症支持治疗 · 完成必要的相关科室会诊 · 完成上级医师查房记录等病历书写 重 要 医 嘱 长期医嘱： · 儿科血液病护理常规 · 饮食 · 抗菌药物（必要时） · 补液治疗（水化、碱化） · 其他医嘱 临时医嘱： · 血常规、尿常规、大便常规 · 肝肾功、电解质、心肌酶谱、血糖、凝血功能、血型、输血前检查 · 头颅CT、胸部CT、心电图、B超（心脏、肝胆脾胰腹膜后、睾丸）、全身骨骼ECT · 中心静脉插管术 · 头颅、颈胸部MRI、脊柱侧位片、脑电图、血气分析（必要时） · 病原微生物培养（必要时） · 输血医嘱（必要时） · 眼底检查 · 其他医嘱 长期医嘱： · 患者既往基础用药 · 防治尿酸肾病（别嘌呤醇） · 抗菌药物（必要时） · 补液治疗（水化、碱化） · 其他医嘱 临时医嘱： · 骨穿 · 骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、和预后相关融合基因突变检测 · 血常规 · 输血医嘱（必要时） · 其他医嘱 主要护理工作 · 介绍病房环境、设施和设备 · 入院护理评估 □宣教（血液病知识） 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-5天 主要 诊疗 工作 □ 根据初步骨髓结果制定治疗方案 □ 化疗 □ 患者家属签署化疗知情同意书 □ 重要脏器保护（护心、护肝、护胃等） □ 住院医师完成病程记录 □ 止吐 □ 上级医师查房 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 化疗医嘱(以下方案选一) □ VDLP: VCR 1.5 mg·m-2·d-1，iv，QW，共4次，每次最大绝对量不超过2mg； DNR 30 mg·m-2·d-1 ，iv 1h，QW，共2-4次（标危2次、中危4次）； E.Coli L-asp 5000 u·m-2·d-1 ，im，共8次（或Peg-ASP 2500 u·m-2·d-1，im，共2次；或Erwinia-ASP，10000 u·m-2·d-1，im，共8次）； PDN 60 mg·m-2·d-1 ，d1-28 ，第29天递减，，每3天减半量，9天后至停。 （PDN试验d1-7,d8评估）。 □ VDLD: VCR 1.5 mg·m-2·d-1，iv，QW，共4次，每次最大绝对量不超过2mg； DNR 30 mg·m-2·d-1 ，iv 1h，QW，共2-4次（标危2次、中危4次）； E.Coli L-asp 5000 u·m-2·d-1 ，im，共8次（或Peg-ASP 2500 u·m-2·d-1，im，共2次；或Erwinia-ASP，10000 u·m-2·d-1，im，共8次）； PDN 60 mg·m-2·d-1 ，d1-7； DXM 6mg·m-2·d-1，d8-28，第29天递减，，每3天减半量，9天后至停。 （PDN试验d1-7,d8评估）。 · 止吐、抗感染等对症支持治疗医嘱 □补液治疗（水化、碱化） · 重要脏器功能保护：防治尿酸肾病 □复方磺胺异噁唑 （别嘌呤醇）、保肝、护心、抑酸等 □其他医嘱 临时医嘱： · 输血医嘱（必要时） · 心电监护（必要时） · 复查肝肾功、电解质、心肌酶谱、血糖 · 隔日复查血常规（必要时可每天复查） · 血培养（高热时） · 出现感染时，需多次重复各种体液或分泌物病原学检查及相关影像学检查 · 静脉插管护理、换药 · 腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程） · 脑脊液常规、生化和细胞形态学检查 · 其他医嘱 主要 护理 工作 · 观察患者病情变化 · 心理与生活护理 · 化疗期间嘱患者多饮水 病情 变异 记录 · 无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6-34天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 · 上级医师查房，注意病情变化 · 住院医师完成病历书写 · 复查血常规 · 注意观察体温、血压、体重等，防治并发症 · 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） · 造血生长因子（必要时） · 骨髓检查 · 腰穿，鞘内注射 · 上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 · 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 · 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 重 要 医 嘱 长期医嘱： · 洁净饮食 · 抗感染等支持治疗（必要时） · 其他医嘱 临时医嘱： · 血常规、尿常规、大便常规 · 肝肾功、电解质、心肌酶谱、血糖、凝血功能 · 输血医嘱（必要时） · 第8天查外周血涂片中幼稚细胞计数 · 第15天和33天查骨髓形态学，第33天做微小残留病检测 · 腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程） · 脑脊液常规、生化和细胞形态学检查 · 复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查 · G-CSF 5μg• Kg-1 • d-1（必要时） · 影像学检查（必要） · 病原微生物培养（必要时） · 血培养（高热时） · 静脉插管维护、换药 · 其他医嘱 出院医嘱： · 出院带药 · 定期门诊随访 · 监测血常规、肝肾功、电解质、心肌酶谱、血糖等 主要 护理 工作 · 观察患者情况 · 心理与生活护理 · 化疗期间嘱患者多饮水 · 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名