高等学校学生及家庭情况调查表
学校: 院(系): 专业:
年级
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:
学
生
本
人
基
本
情
况
姓 名
性别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)—
家
庭
成
员
情
况
姓 名
年 龄
与学生关 系
工作(学习)单位
职 业
年收入(元)
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。
签
章
学
生
本
人
学生家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
(区号)—