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护理文书书写规范_0.doc

护理文书书写规范_0.doc

上传者: 吴婉若 2017-09-18 评分1 评论0 下载0 收藏0 阅读量706 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《护理文书书写规范_0doc》,可适用于高等教育领域,主题内容包含护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书书写基本规范中国人民解放军第八二医院护理部年月前言病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的符等。

护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书书写基本规范中国人民解放军第八二医院护理部年月前言病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录。病历在临床医疗、教学科研、医院管理、法律法规、疾病预防以及社会医疗保险等诸多方面都起到重要作用。病历不仅反映了患者的病情而且体现了医疗机构的专业技术、医疗护理质量的管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供信息资料同时也为政府部门、疾病预防控制机构和社会医疗保险机构提供有关决策依据是处理医疗事故、争议的主要法律证据之一也是保护患者和医务人员合法权益的重要文件有助于法律责任的判定。在社会医疗保险制度的实施过程中病历还是支付医疗费用的重要凭证。病历书写规范化既是社会进步、医学不断发展的客观要求和必然趋势也是培养临床医务人员科学的思维方式、提高其专业技术水平、考核其实际工作能力的有效途径同时更是广大医务人员依法行医的具体体现。年月日实施的由国务院颁布的《医疗事故处理条例》及年月日卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范(试行)》中进一步明确了临床护理文书的法律地位。现在我们根据国家卫生部年《病历书写基本规范》、总后勤部卫生部年月《军队三级综合医院等级评审标准和细则》、军区联勤卫生部年《病案质量评分标准》、五版《医疗护理技术操作常规》等相关规章和要求结合我院临床护理工作需要又修订、补充和完善了压疮评估、跌倒坠床、导管滑脱、疼痛评估等几种护理评估表增加了住院病人转科交接护理记录单、急诊病人病情交接单等护理记录单一方面是为了适应形势发展的需要另一方面也是为了切实促进我院护理病历书写质量的进一步提高。因此要求每一位护理人员必须以实事求是、严肃认真、高度负责的态度来完成护理记录的书写工作。解放军第八二医院护理部年月目录一、护理文书概述(一)护理文书基本概念(二)护理文书书写基本要求(三)护理文书记录的原则与意义二、各种护理记录单书写格式及书写要求(一)体温单(二)医嘱单(三)医嘱记录单(四)护理评估单(五)健康教育评估单(六)围手术期护理记录单(七)手术清点记录单(八)急诊病人病情交接单(九)住院病人转科交接护理记录单(十)重危护理记录单(十一)住院病人压疮评估单(十二)跌倒坠床危险因素评估单(十三)导管危险因素评估单(十四)疼痛评估单(十五)高危监控跟踪记录单(十六)病情报告本三、护理文书书写质量检查表四、出院后(转院、死亡)病案卷内排列次序五、附件:(一)医疗和护理文书管理规定(二)本手册制定依据一、护理文书概述(一)护理文书基本概念护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现是病历的重要组成部分。护士应在临床护理路径、整体护理实践中运用护理程序全面评估患者生理、心理、社会文化等状况针对患者存在的健康问题采取各种护理措施实施治疗以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的目的并在此过程中归纳、整理、记录有关资料完成护理文书书写。护理文书书写主要包括体温单、医嘱记录单和一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、护理监测记录单、手术护理记录单、各种住院病人评估表、住院病人转科交接护理记录单、急诊病人病情交接单、病情报告本等。(二)护理文书书写基本要求、护理文书是病历资料的组成部分记录内容应当与其他病历资料有机结合相互统一避免重复和矛盾。、护理文书书写是护理人员对患者实施治疗、护理等活动中获得的有关资料进行客观、真实记录的行为。、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。记录日期应当使用阿拉伯数字时间以h计时具体到分钟。英文缩写应按规范书写不得自行改写或自创血压以mmHg为单位。、护理文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水护理电子病历录入应当使用中文。要求字迹清晰表述准确语句通顺标点正确。、护理文书书写应作到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错别字时应当用双线划在错字上注明时间并签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后的护理记录如需修改应用双线划在错字上注明时间并签名。、护理文书必须由本院注册护士书写录入实习生、试用期及进修护士书写录入的护理文书必须经过本院注册护士审阅、修改并签名。、护士长应定期检查护理文书书写录入情况修改时应当使用红笔注明修改日期签全名并保持原记录清楚、可辨。、因抢救急危患者未能及时书写录入时护理人员应当在抢救结束h准确准确指记录的清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写。一般白班用蓝钢笔夜班用红钢笔记录。字迹清楚字体端正保持表格整洁不得涂改、粘贴和滥用简化字。、护理文书记录的意义沟通记录最主要的目的是医护人员通过阅读记录的资料了解病人的治疗护理全过程,利于彼此沟通。同时记录为各班次护理人员传达病人信息维持护理的连续性、完整性从而确保护理质量。交班报告可使值班护士在很短时间内掌握病区动态、危重病人病情、治疗护理和注意事项等护理诊断,问题项目表则可使护理人员对当班主管病人的健康问题一目了然。评估由记录得到的信息如入院评估、住院评估等资料有助于医护人员明确病人的需要、确定病人的健康问题和制定有针对性的护理计划。又由于护士与病人的接触最密切可获得其病情变化、对治疗护理反应的第一手资料故护理记录内容如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、重危病人观察记录等常是医生了解病人的病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。研究完整的医疗护理记录是科研的重要资料对回顾性研究更有参考价值。同时它也为流行病学研究、传染病管理、防病调查等提供了统计学方面的资料是卫生机构制定实施政策方针的重要依据。教学标准、完整的医疗护理记录体现出理论在实践中的具体应用是教学的最好教材。一些特殊病例还可进行个案分析与讨论。考核各项医疗护理记录如整体护理表格的填写、危重病人护理观察记录等可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量、学术及技术水平它既是医院护理管理的重要信息资料又是评定护理人员考核的参考资料。法律依据医疗和护理记录属合法文件为法律认可的证据。其内容反映了病人住院期间接受治疗护理的具体情形在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及以上诉讼案件调查处理时都要将病案、护理记录作为依据加以判断以明确医院及医护人员有无法律责任。因此只有认真对待各项护理书写,对病人住院期间的病情、治疗、护理做及时、完整、准确的记录才能保护护士自身的合法权益。二、各种护理记录单书写格式及书写要求(一)体温单《体温单》使用说明:体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。主要由护士录入住院期间体温单排列在病历最前面。、眉栏录入项目姓名、科室、病区、床号、住院号、病人ID号、入院日期。、住院日数自患者入院当日开始计数直至出院。、在之间用蓝笔纵向填写下列各项入院时间分娩时间死亡时间。时间一律用中文书写时分。、在之间用蓝笔记录下列各项入院、手术(不写名称)、转科(由转出科室填写不注明科别)、分娩、出生、出院。、体温()按实际测量读数记录不得折算。()口内温度以蓝点表示“”直肠温度以蓝圈表示“”腋下温度以蓝叉表示“”表示。()体温者遵医嘱物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷min后复测体温以红圈表示并用红色虚线与物理降温前体温相连。下一次体温亦应与物理降温前体温相连()体温ºC则与ºC之间用蓝笔写“不升”此段不记其他项目()任何异常高的或低的体温应重复测试待肯定无误后记入并须立即报告护士长或医生。()体温不升、拒试未测体温前后两次曲线断开不连。()体温时测体温h体温,时测体温日直至以下连续天后改为日。()手术后病人需测体温日连续天。、脉搏()脉搏以圆点表示心率以红圈表示,两次心率之间也用红直线相连。()当患者脉搏短绌时(房颤)在测体温时需同时测min内心率和脉率心率与脉率之间以红色垂直实线连接。()使用心脏起搏器的病人心率应以H表示。()脉搏与体温重叠时先划体温符号再用红笔在体温符号外划“”。、自呼吸记录以下各项()呼吸次数:呼吸监测及记录频次同监测体温频次。住院危重病人每次测体温均需测呼吸。如每日记录呼吸次以上应在相应的栏目内上下交错记录第一次呼吸应记录在上方。使用有创呼吸机的病人在“呼吸”栏内用“R”标注。()大便次数:每隔h填写前d的大便次数应在:测试体温时询问患者小时内大便次数并录入。如无大便记“”如系灌肠的大便次数应于次数后加短斜线写E如E表示灌肠后大便次E表示灌肠两次后大便次、E表示大便次灌肠后大便次(电脑录入后显示为E请用蓝笔在和之间加“、”)。()尿量:应将前日小时总尿量记录在相应日期栏内每隔小时填写一次不足小时记录尿量方式为具体小时数如小时毫升记为h:ml。()摄入液量及排出液量:同上。()体重:以kg计数填入入院当日及每周必须测量体重并录入。住院期间无特殊医嘱每周不少于一次体重测量并记录。凡因各种原因不能测体重者此格记录“卧床”。()血压:新入院患者当日应测并记录血压。如为下肢血压应用蓝黑笔在血压后注明“(下肢)”记录方式为收缩压舒张压()。每日测试次或以上的血压需记录在生命体征专用单或特护记录单内每日:血压需记录在体温单上余不必记录在体温单内。()手术后日数(含分娩日数):记周即止如系第二次手术后的第一天写成II第二天写成II以次类推。()主诉“青霉素过敏”及住院期间青霉素皮试阳性者在当日体温单药物过敏栏中仅录入“青霉素()”待体温单满页打印后用红笔填入“”标识。其余药品的过敏信息不在体温单标注。()空格:作机动用如录入痰量、各种引流液量、抽出液量、腹围等的数字不作他用。液体以ml计数长度以cm计数。记录项目多时在空格内用对角线分隔可记录个项目。、手术日晨测体温、脉搏、呼吸、血压、转科病人体温单的处理()体温单已满页:转出科室将病人体温单打印。()体温单未满页:转入科室待体温单满页后打印出来时在相应时间内填写“转入”。(二)医嘱单中国人民解放军第医院医嘱单时间从:至:第页共页《医嘱单》使用说明:、有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等均须有医嘱方可执行。所用嘱均由医师直接从医生工作站下达护士站转抄执行仅于紧急情况下可先做后补。、医嘱必须准确按要求开出如有错误可用红笔在打印出原医嘱上打“作废”并有医师签名并同时在护士电脑工作站和医生工作站上将该医嘱作废。、医嘱一般应在上午:,:前开出特殊情况例外。临时医嘱(有效期不超过h的医嘱)开出后必须在min内执行执行后即用铅笔在医嘱前栏左侧线上划对等勾并写上执行时间签全名。长期医嘱(有效期超过h的医嘱)由护士转录于饮食单、治疗单、服药单、输液单、注射单后应以红笔在医嘱前栏中间线上划对等勾。、将医嘱转录至医嘱记录单后在医嘱前栏右侧线上以蓝笔划对等勾。每班的医嘱单应及时打印出来便于查对及执行者签名。、凡拟行的手术特殊检查如心导管、血管造影等包括几种操作的医嘱如部分已执行而另一部分需取消时用红笔在未执行的医嘱上写“作废”二字由决定医师签名并在电脑上“作废”相应医嘱。、尚未执行或需要在次日执行的医嘱在标记栏内以铅笔划“”记号以免遗漏执行后擦去改用铅笔勾按临时医嘱处理。、取消医嘱需用红笔在未执行医嘱上写“作废”两字并由决定医师签名。、各种过敏试验医嘱必须先处置观察结果后再输入试验结果并执行。试验结果阳性应报告医师立即进行停止或作废此医嘱。、备用医嘱仅限于当班未用者由医师作“未用”处理。、手术后全停术前长期医嘱按序执行“术后医嘱”。、护士应随时进入工作站查阅有无新医嘱医师下达的即时执行医嘱应提醒护士立即执行。、已执行的医嘱自动转入“校对”栏内打印成医嘱本每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱校对后签名小夜班查对当日全部医嘱并签名。(如小夜班有新执行医嘱由大夜班核查并签名)整理医嘱者用蓝笔签名校对医嘱者用红笔签名。凡是有独立眉头或有独立眉头并页码相连须在这一页或这几页最后一行医嘱本上有整理、校对医嘱者签名。、医嘱本上三勾不宜太长要整齐排列规则签名要正规。、医嘱“搬床”、“出院”、“转科”执行后划红笔勾。、凡需改变医嘱均须停止原医嘱另开新医嘱。、医嘱及执行时间的写法:以h计如上午时写:、中午时写:、午夜时写作:午夜时分则写作第天的日期:。、医嘱本应保持清洁完整用完后须保存年以备查考。(三)医嘱记录单中国人民解放军第医院长期医嘱记录单中国人民解放军第医院临时医嘱记录单《医嘱记录单》使用说明:、眉栏应填全如遇转科时科别、病区、床号用箭头表示。、医嘱本上的医嘱由主班护士按医嘱种类分别抄入或录入相应的医嘱记录单内。长期医嘱应注明起止日期与时间临时医嘱应注明执行医嘱的日期与时间。、医嘱应顶格以正楷书写或宋体录入。、药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写不可用化学符号代替。、备用医嘱于执行后立即抄录在临时医嘱栏(单)内注明日期与时间。(在医嘱本上打铅笔勾注明时间并签名)。、留多次标本的医嘱每送检一次即在临时医嘱栏内转录一次。、手术后医嘱处理按麻醉记录及其他执行单上的术后医嘱直接转录于医嘱记录单及其他执行单上。、青霉素过敏试验结果记入临时医嘱栏(单)如“青霉素皮试()”(号用红圆珠笔写括号蓝圆珠笔写)如“青霉素皮试()(号用铅笔写括号蓝圆珠笔写)。、出院或转院的医嘱抄录临时医嘱栏(单)内注明日期与时间即表示停止以前全部医嘱。、患者死亡后在临时医嘱栏(单)内写明死亡日期、时间。、凡用计算机管理医嘱的打印出医嘱单后医生用蓝笔签全名每次录入计算机的医嘱必须按照查对程序严格查对查对者用红笔签全名。、医嘱记录单各种长期(饮食单、治疗单、服药单、输液单)每周总校对一次。(四)护理评估单:中国人民解放军第医院护理评估单科别病区七床号住院号ID号一、入院评估:、一般资料姓名万春英性别:男女年龄岁职业农民民族汉婚姻:已未文化程度小学年:分急诊再次有无、护理体检Tº分R次分BPmmHg体重Kg疼痛:无部位心前区昏睡昏迷(浅、深)协助(频率强弱节律)异常(频率深浅节律声音)弹性皮疹出血瘙痒溃疡水肿包块黄疸外伤压疮有(管)近视远视盲其他弱听失聪其他困难咀异常中等差障碍、饮食:普食软食半流流食禁食食一般差有(药名)吸有饮有排尿频多尿少尿尿失禁尿潴留排便秘腹泻失禁口造口睡易醒入睡困难药物辅助(有效效果差)完全自理不能自理、心理社会社会支持系统:军队医保(职工、居民)医疗救助交通事故自费其他经济状况:好一般差抑郁焦虑恐惧悲观消极弱无有、专科情况:年加重伴气喘动脉高压伴相对性重度三尖瓣返流主动脉瓣钙化伴中度返流全心增大收集资料时间:提供资料者签名万春英(与病人关系)二、出院评估:出院时间月日治疗结果无出院指导未做评估护士签名徐洁责任组长马风云《护理评估单》使用说明:、眉栏应填全如遇转科时应重新填写护理评估单。、此表用于入院及转入病人的护理评估并随病历存档。、评估在小时内完成床边收集资料时间不超过分钟。、自理能力可以从病人进食、行走、如厕、上下床、个人卫生五个方面来评估。、压疮带入或评分,分者填写“压疮评估单”。、专科情况:填写内容不与以上评估重复以主诉的专科体征和检查阳性结果为主。、有过敏者填写过敏源的药物或食物等。、如实习生评估书写、签名后带教老师要在其名字“”前签名。提供评估资料者(患者或家属)签名家属写明关系护士长检查后签名转科后需再次评估。(五)健康教育评估单:中国人民解放军第医院健康教育评估单《健康教育评估单》使用说明:、眉栏应填全如遇转科时科别、病区、床号用箭头表示。、此表用于所有住院病人并随病历存档。、医院环境包括:开水间、洗涤间、护士站、医生办公室、治疗室、处置室等。、规章制度包括:治疗时间、用膳时间、作息时间、探视制度、陪伴人规定等。、病人权利包括:知道科主任、主管医师、护士长、责任护士了解每日费用、特殊诊疗知情、特殊材料使用、享有隐私权等权利。、等级护理内容:特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。、标本留取:血尿粪痰等。、安全指导指:吸烟、用电、贵重物品保管、外出、防止跌滑倒、坠床、烫伤等。、特殊检查:B超、胸片、CT、核磁共振、肺功能、胃镜、肠镜等。、出院手续流程包括:被服上交流程、办理出院时间、结帐流程、带药流程等。、出院指导包括:结帐服药、饮食、功能锻炼及电话随访流程等。、复诊指导包括:门诊复查指征专科门诊时间咨询电话等。、效果评价中包括“掌握”“部分掌握”不存在“不掌握”对部分掌握需继续健康教育指导。(六)围手术期护理记录单:中国人民解放军第医院围手术期护理记录单姓名翟立柱科室外床号年龄岁性别男住院号ID号手术日期年月日手术方式:急诊临床诊断、术前准备术前检查结果:HBsAg阳性抗HIVHbgL备未做未做未做普鲁卡因()其他其他动责任护士签名食管癌拟手术名称食管癌根治术汪靖TºCP次分R次分BPmmHg置管:未置尿管静脉管其他)特殊物品准备、术前访视手术态度:渴望矛盾无准备其他术前情绪:乐观紧张其他、术中情况手术名称责任护士签名葛志霞食管癌根治术麻醉方式:局麻连硬麻基础麻醉腰麻颈丛麻醉臂丛麻醉其他术程时间(小时)输血(ml)术中病情变化及皮肤情况术中患者生命体征平稳无异常、术后情况:引流管情况巡回护士签名李芹芹术后功能锻炼效果好责任护士签名胡玲姓名翟立柱科室外床号年龄岁性别男住院号ID号术后引流管情况(附)术后引流管情况(附)《围手术期护理记录单》使用说明:、除局麻手术外所有手术均需填写此记录单随病历归档。、术前访视、术中情况由手术室护士填写其它项目由临床护士填写。、拟手术名称以“………………术”格式书写。、术中皮肤情况写受压部位压伤及有无电击伤等发生。、特殊物品准备按手术需要填写如:起搏器、高分子石膏、补片等专科用品。、引流管留置超过日者加付表填写。、效果填写内容为“好、中、差”。(七)手术护理清点单:中国人民解放军第医院手术护理清点单姓名翟立柱性别男年龄病区二床号住院号日期麻醉方法全麻手术开始时间:手术结束时间:手术名称食管ca根治术术中护理:静脉通路位置:上肢(左右)、下肢(左右)、头皮、颈部、其它保暖方法:棉被、毛毯、其它:空调术中体位改变情况手术体位:仰卧、侧卧(左右)、俯卧、截石位、坐位、颈过伸位、半侧卧位、其它电极板粘贴部位:大腿(左右)、小腿(左右)、臀部(左右)、其它:,术前皮肤评估:完好破损术毕带至病房血制品,留置导尿:有无器械完整性:是否术后引流:头、面、颈、胸、腹、会阴、上肢、下肢、胃管、其它打包护士席亚男无菌包植入性产品,备注无菌效果监测粘贴处:术中快速切片病理切片其它送检人查对人器械护士李梦玲巡回护士李芹芹病区接班护士胡玲《手术护理清点单》使用说明:手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录应当在手术结束后即时完成。、用蓝笔填写字迹清楚、整齐不漏项日期使用阿拉伯数字书写具体到分。、眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、ID号、手术日期、手术名称等。、物品的清点要求与记录。()手术开始前器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。()手术中追加的器械、敷料应及时记录。()手术中需交接班时器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况并由巡回护士如实记录。()手术结束前器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料确认数量核对无误告知医师。()清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符护士应当及时要求手术医师共同查找如手术医师拒绝护士应记录清楚并由医师签名。、器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。、术毕巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中一同送回病房。(八)急诊病人病情交接单:中国人民解放军第医院急诊病人病情交接单姓名李荣亮年龄岁性别男住院号ID号急诊时间年月日时分入院方式:步行搀扶轮椅就诊性质:家人交警“诊断中暑入住科室心内科《急诊病人病情交接单》使用说明:、此单由急诊护士填写随病历存档。、有药敏试验阳性登记时如“青霉素皮试()”(号用红笔写括号蓝笔写)、止血带时间具体到分比如::、特殊药物为急诊带入抢救药物等。、“其他”填写包括:病人随身物品、急救物品等的交接。(九)住院病人转科交接护理记录单:中国人民解放军第医院住院病人转科交接护理记录单姓名李荣亮性别男年龄岁诊断心律失常转出病区六病区床号床《住院病人转科交接护理记录单》使用说明:、眉栏应填全。、有药敏试验阳性登记时如“青霉素皮试()”(号用红笔写括号蓝笔写)。、备注填写包括转出入过程中配备物品如床单位、病人衣裤、氧气袋等或是以上项目中无法体现又必须有所交接文字体现的内容。(十)重危护理记录中国人民解放军第医院重危护理记录单神志:清醒朦胧、嗜睡浅昏迷深昏迷瞳孔对光反应:灵敏迟钝消失中国人民解放军第医院重危护理记录单神志:清醒朦胧、嗜睡浅昏迷深昏迷瞳孔对光反应:灵敏迟钝消失中国人民解放军第医院重危护理记录单神志:清醒朦胧、嗜睡浅昏迷深昏迷瞳孔对光反应:灵敏迟钝消失中国人民解放军第医院重危护理记录单神志:清醒朦胧、嗜睡浅昏迷深昏迷瞳孔对光反应:灵敏迟钝消失中国人民解放军第医院重危护理记录单神志:清醒朦胧、嗜睡浅昏迷深昏迷瞳孔对光反应:灵敏迟钝消失《重危护理记录单》使用说明:、用蓝笔填写眉栏各空白项目。转科时科别、病区、床号用箭头表示。、病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。首页开始应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。、书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用小时制记录。、眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号(或病案号)、ID号、床位号、页码、记录日期和时间。、患者病情、体温、脉搏、呼吸、血压、脉氧、神志、出入量、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价应根据相应专科的护理特点书写并记录完整、及时、准确在交班时应做一次清楚扼要的小结并签班次及全名(打印后责任护士用蓝笔签全名)。、上午七时至下午时的记录用蓝笔书写下午七时至次日时的记录用红笔书写。、液体出入总量应根据排班情况每班小结,大夜班护士每小时根据病情需要先作分类小结后总结一次(:)并记录在相应栏内。小时小结出入量需在其格子上下用蓝笔各画一横线用蓝双线标识小时总结用红笔。、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录时间应具体到分钟一般情况下至少每小时记录次其中体温若无特殊变化时至少每日测量次。各项生命体征及液体量免记单位。、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。、签名栏内护士签全名。、根据患者情况决定记录频次病情变化随时记录病情稳定后每班至少记录次。(十一)住院病人压疮评估单:中国人民解放军第医院住院病人压疮评估单科室普外科床号姓名张忠星性别男年龄住院号ID临床诊断胆囊结石病危病重截瘫长期卧床强迫体位大小便失禁极度营养不良肥胖评估频率:高危险次天中危险次天低危险次天、高危患者及院外带入者应填写《高危监控跟踪记录单》上报建卡:院外带入、院金小花护士长签名:何秀芝《住院病人压疮评估单》使用说明:、眉栏应填全如遇转科时科别、病区、床号用箭头表示。、此表用于所有住院病人并随病历存档。、符合下列条件者填写此表:新入院、病危、病重、一级护理、截瘫、长期卧床、强迫体位、肥胖、大小便失禁、极度营养不良、昏迷、老年(岁)、过度消瘦、高度水肿病人及由于各种原因致强迫体位需要严格限制翻身者。、带入压疮患者及高危病人(评分,分)护士应填写《高危监控跟踪记录单》进行跟踪监控正确记录压疮的范围、创面等情况同时告知患者及家属并签字落实防范措施护士长确认并签字。、护士应每班跟踪监控压疮高危者及带入压疮者并记录于《高危监控跟踪记录单》上护士长定期评估检查护理措施的落实情况护理部定期跟踪检查并提出指导意见并在《高危监控跟踪记录单》上签字。、上报建卡:难免褥疮、院外带入、院内发生压疮均应小时内填写报表报护理部高危险者床边应建立翻身卡。、难免性褥疮申报标准:基本条件附加条件的一项或几项。()基本条件强迫体位、重要脏器功能衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定需要严格限制翻身。()附加条件高龄岁白蛋白gL极度消瘦高度水肿大小便失禁。、医嘱制动一栏中:“是”打()“否”打()。、患者在住院期间发生压疮护士长应及时汇报护理部组织护士分析发生的原因制定整改措施。、护士签名签全名如实习生书写签名后带教老师要在其名字“”前签名。评估后须患者或家属签名护士长检查后签名。(十二)跌倒坠床危险因素评估单中国人民解放军第医院跌倒坠床危险因素评估单科室普外科床号姓名张忠星性别男年龄住院号临床诊断胆囊结石评分分、岁、孕妇、岁、行动不便、残疾、智力障碍者为高危病人需填写《高危监控跟踪记录单》小时专人陪护安全警示架床栏护理措施告知、签字宣教着防滑鞋班班交班跟踪监控责任护士签名:金小花护士长何秀芝《跌倒坠床危险因素评估单》使用说明:《跌倒坠床危险因素评估单》应由我院注册护士进行评估并签名护理实习生、进修生及研究生书写时应由注册护士审核并签名。、凡新入院病人责任护士应进行跌倒坠床危险因素评估以及在住院期间发生病情变化、用药变化的病人均应及时评估。、评分与监控()每一项分值为分根据病人情况计算累计评分。()年龄岁、岁、孕妇、行动不便、残疾、智力障碍者、跌倒坠床危险因素评估评分分为跌倒坠床高危病人责任护士告知患者及家属并签字落实各项安全防范措施护士长确认并签字。()如无无跌倒坠床危险因素则总评分为分。、护士应每班随访监控高危病人并记录于《高危监控跟踪记录单》。护士长定期评估检查护理措施的落实情况护理部应定期跟踪检查并提出指导意见在《高危监控跟踪记录单》上签字。、护士应于当班完成新入院及转入患者的首次评估如护士长外出学习或休假由代理护士长负责核实并签字。、护士在患者住院期间应视病情变化、用药变化及时进行跌倒坠床危险因素再次评分如评分分应及时修订并落实预防措施报告护士长进行核查告知患者及家属做好护理记录并请家属签字如评分,分做好患者及家属的相关宣教。、当患者发生跌倒坠床后护士长应及时逐级汇报并组织护士分析发生的原因制定整改措施。(十三)导管危险因素评估单中国人民解放军第医院导管危险因素评估单科室普外科床号姓名张忠星性别男年龄住院号临床诊断胆囊结石类导管及评分分为高危病人须填写《高危监控跟踪记录单》评估频次:新入院患者留置导管及患者在住院过程中出现病情变化留置导管或导管增减均应进行导管危险因素的评估。气管切开气管插管胸管头部引流管类导管:引流管(腹腔引流管、T管、Y型管、负压引流)胃管深静脉置管导尿管PICC置管其他护理措施:告知签字宣教小时专人陪护安全警示使用约束带加强导管固定班班交班跟踪监控责任护士签名:胡玲护士长何秀芝《导管危险因素评估单》使用说明:、《导管危险因素评估单》应由我院注册护士进行评估并签名护理实习生、进修生及研究生书写时应由注册护士审核并签名。、凡新入院患者留置导管者责任护士均应进行导管危险因素评估并完整填写《导管危险因素评估单》护士长确认并签字。患者在住院过程中出现病情变化留置导管或导管增减应进行导管危险因素再次评估。、此单在填写过程中除日期时间一栏填写具体的时间评估总分处填写数值护理措施栏内填写相应的护理措施编号导管类别内填写相应的导管编号外(类导管引流管中在相应的导管前打勾)其余根据患者的实际情况在相应的分值下写具体分数没有分数写“”。、如置入“类导”或评分分应及时修订并落实预防措施报告护士长核查告知患者及家属并请家属签字并填写《高危监控跟踪记录单》进行跟踪监控。如“类导管拔除”或评分,分做好患者及家属的相关宣教。、评分与监控。()评分为非高危病人护士长在“导管危险因素评估单”确认签字。()评分为高危病人(留置“类导管”或评分分)责任护士填写《高危监控跟踪记录单》进行监控并告知患者及家属落实防范措施请家属在《高危监控跟踪记录单》签名护士长确认签字。()护士应每班跟踪监控高危病人并记录与《高危监控跟踪记录单》。护士长定期评估检查护理措施的落实情况护理部应定期跟踪检查并提出指导意见并在《高危监控跟踪记录单》上签字。、护士应于当班完成新入院及转入患者的评估如护士长外出或休假由代理护士长负责核实并签名。、危重患者转科时应由转出科室责任护士护送至接受科室双方做好导管的交接及记录工作。、护士在患者住院期间应视病情变化及时进行导管危险因素评分填写《导管危险因素评估单》。、当患者发生导管滑脱后护士长应及时组织护士分析发生的原因制定整改措施。(十四)疼痛评估单中国人民解放军第医院疼痛评估单科室普外科床号姓名张忠星性别男年龄住院号临床诊断胆囊结石经评估分填写《高危监控跟踪记录单》评估频次:新入院患者及住院期间病人主诉疼痛均应及时进行评估护理措施:皮肤刺激(按摩、冷敷、热敷等)皮肤抚触心理护理保持良好体位姿势药物治疗情境处理法其他责任护士签名:胡玲护士长何秀芝《疼痛评估单》使用说明:、《疼痛评估单》应由我院注册护士进行评估并签名护理实习生、进修生及研究生书写时应由注册护士审核并签名。、所有住院病人均应进行疼痛评估并记录于《疼痛评估单》住院期间病人主诉疼痛应及时进行评估。、筛选方法选择()一般病人使用“,疼痛量表”进行评估根据病人提供的信息填写相应数字。()岁以下幼儿、老年人、文化程度较低者采用“脸谱法”进行评估根据病人提供的信息对照脸谱下方的数值填写相应的数值。()婴儿和儿童使用“FLACC量表”评估根据量表评判患者各项得分并计算总分后记录于评估总分栏内。、评估要求病人主诉疼痛护士经疼痛评估评分分者应及时报告医生遵医嘱给予镇痛处理并应在静脉或肌肉注射后分钟、口服药后小时进行疼痛缓解情况的评估记录在《高危监控跟踪记录单》以后每班评估记录次直至疼痛评估评分分。(十五)高危监控跟踪记录单中国人民解放军第医院高危监控跟踪记录单备注:、导管类别:类导管:气管切开气管插管胸管头部引流管类导管引流管(腹腔引流管、T管、Y型管、负压引流胃管深静脉置管导尿管PICC置管其他导管护理措施:告知签字宣教小时专人陪护安全警示使用约束带加强导管固定班班交班跟踪监控、跌倒坠床护理措施:告知、签字宣教小时专人陪护安全警示架床栏着防滑鞋班班交班跟踪监控、压疮护理措施:气垫床局部减压、气圈海绵床垫翻身皮肤护理,次日剪平指甲床单位平整、干燥褥疮贴换药局部换药、疼痛的类型:持续性阵发性间隙性进行性加重其他疼痛性质:刀割样痛绞痛烧灼样痛刺痛压痛胀痛钝痛其他疼痛对患者的影响:A影响睡眠B反转不安、无法入睡C食欲低下D生活自理能力低下护理措施:皮肤刺激(按摩、冷敷、热敷等)皮肤抚触心理护理保持良好体位姿势药物治疗情境处理法其他《高危监控跟踪记录单》使用说明一、适用范围经首次护理评估确认为高危人群(I类导管及评分分年龄岁、岁、孕妇、行动不便、残疾、智力障碍者、坠床危险因素评分分压疮评分,分及带入压疮的患者。)二、记录频次由当班护士每班随访记录并签名。护士长确认并签名之后每~天检查护理措施落实情况并签名。总护士长每~天检查护理措施落实情况由检查者签名。三、记录方法(一)导管护理、导管类别:填入导管编号如气管切开记录为:如为因引流管中包含类置管故同时在相应的置管上打“”如置管类别不在,时请在“导管类别:其他”栏内直接记录导管名称。、在位及通畅:如导管在位及通畅时用“”表示如不在位或不通畅时直接在相应栏内用文字书写。、措施:填入导管护理措施编号如,或,。、如本班“导管类别”及“护理措施”同上一班即在相应栏内打“”如本班有增减“导管类别”及“护理措施”即在相应栏内填入编号。(二)跌倒坠床护理“措施”栏:填入护理措施编号如,或,。如本班“护理措施”同上一班即在相应栏内“”如有增减“护理措施”即在相应栏内填入编号。(三)压疮护理、预报、带入、难免压疮应在相应内打“”。、皮肤完整:如皮肤完整打“”如不完整打“”并在“创面情况”栏中填写具体创面部位及范围等。、如本班“创面情况”及“护理措施”同上一班即在相应栏内打“”如本班“创面情况”及“护理措施”有变化即在相应栏内具体记录或填写编号。(四)凡经评估为高危患者护士应告知患者及家属并请家属在护士签名下方签字。四、保存方法:“高危监控跟踪记录单”随病历归档保存。(十六)病情报告本病情报告本病区二第页报告者李明明刘晓颖葛志霞年月日带教教员《病情报告本》使用说明:护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。、白班用蓝笔填写夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数无者写“”。、书写顺序:出科(出院、转出、死亡)、入科(转入、入院)、病重(病危)、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。、书写要求()出科患者:记录床号、姓名、诊断、转归。()入科患者及转入患者:记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点(管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等)、后续治疗及观察。()病重(病危)患者:记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重(病危)患者护理记录单上。()手术患者:记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗如生命体征、创口敷料有无渗血、渗液各种引流管是否通畅引流液的性质、颜色、量能否自行排尿以及镇痛药物的应用等情况。()妇产科患者:应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。()病情变化的患者:记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。()次日手术的患者:记录术前准备交待下一班次观察要点及相关术前准备情况。()特殊治疗检查的患者:记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。()特殊检查的患者:记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。()外出请假的患者:记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。()其他:患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。、护理日夜交接班报告至少在科室保存年不纳入病案保存。三、护理记录单质量检查表、体温单质量检查体温单质量检查表(每月次)注:评分等级:()质量完好无缺陷()质量标准基本无缺陷()质量缺陷处()质量缺陷处()质量严重缺陷、医嘱单质量检查医嘱单质量检查表(每月次)科室:检查者:检查时间:注:评分等级:()质量完好无缺陷()质量标准基本无缺陷()质量缺陷处()质量缺陷处()质量严重缺陷、护理评估单质量检查护理评估单质量检查表(每月次)注:评分等级:()质量完好无缺陷()质量标准基本无缺陷()质量缺陷处()质量缺陷处()质量严重缺陷、健康教育评估单质量检查健康教育评估单质量检查表(每月次)注:评分等级:()质量完好无缺陷()质量标准基本无缺陷()质量缺陷处()质量缺陷处()质量严重缺陷、围手术期护理记录单质量检查围手术期护理记录单质量检查表(每月次)注:评分等级:()质量完好无缺陷()质量标准基本无缺陷()质量缺陷处()质量缺陷处()质量严重缺陷、手术护理清点单质量检查手术护理清点单质量检查表(每月次)注:评分等级:()质量完好无缺陷()质量标准基本无缺陷()质量缺陷处()质量缺陷处()质量严重缺陷、急诊病人病情交接单质量检查急诊病人病情交接单质量检查表(每月次)注:评分等级:()质量完好无缺陷()质量标准基本无缺陷()质量缺陷处()质量缺陷处()质量严重缺陷、住院病人转科交接护理记录单质量检查住院病人转科交接护理记录单质量检查表(每月次)注:评分等级:()质量完好无缺陷()质量标准基本无缺陷()质量缺陷处()质量缺陷处()质量严重缺陷、危重护理记录单质量检查危重护理记录单质量检查表(每月次)注:评分等级:()质量完好无缺陷()质量标准基本无缺陷()质量缺陷处()质量缺陷处()质量严重缺陷、交班报告单质量检查交班报告单质量检查表(每月次)注:评分等级:()质量完好无缺陷()质量标准基本无缺陷()质量缺陷处()质量缺陷处()质量严重缺陷各质量检查表使用说明:、此质量检查表可成为全院护理质量检查及护理文书持续质量改进的检查标准检查频次为每月一次。、权重满分为分每项得分为权重分值与评分等级分值的乘积所有项目得分相加得出总得分。例如:《健康教育评估单质量检查表》中眉栏一项中评分等级为“”权重为此项目得分为:扣除分如余下项目评分等级均为“”则总得分为分。、质量检查表中“存在问题”为检查者填写并签名“改进措施”为科室护士长针对检查出的问题提出整改意见并签名“追踪评价”由下一次检查时检查者对整改效果的评价并签名。四、出院后(转院、死亡)病案卷内排列次序、病案首页、死亡报告单、入院记录、入院病历(包括各专科表格病历)、诊断分析及诊疗计划、病程记录【待产记录、产程图、如有手术应填写术前小结、麻醉前访视单、麻醉知情同意书与术后随访记录单、手术审批资料(手术议定书、中大手术审批表)、麻醉记录、手术记录(产时记录)、术后病程记录(新生儿记录)如再有手术应按先后次序按在下面】。、各种检查、治疗同意书(输血、人流、清宫、化放疗、贵重药使用、特殊检查、知情同意书、军人病员住院告知书、新生儿筛查告知书等按时间先后顺排)。、出院记录或死亡记录、中医诊治记录、会诊记录(按会诊时间先后顺排)、辅助诊断检查报告单(包括电生理报告单、影像报告单、镜检报告单等按汉语拼音排序同一种报告单按时间先后顺排)、特殊治疗记录单(热疗、聚焦刀、r,刀等按时是先后顺排)。、病理报告单(按时间先后顺排小单应贴在标准单上)。、各种功能检查记录单(按页码次序顺排)、检验报告单(按时间先后顺排自上而下浮贴于专用纸左边)、医嘱记录单(长、临按时间先后顺排)、体温单(产科增加婴儿体温单按时间先后顺排)、护理记录(护理评估单、入院患者首次跌倒坠床、导管、疼痛危险因素评估单、住院病人压疮评估单、跌倒坠床、导管危险因素评估单、疼痛评估记录单、高危监控跟踪记录单、围手术期护理记录单、健康教育评估单、患者转运交接记录单、生命体征记录单、危重计划单、特别护理记录单(按时间先后顺排)。、新生儿病历、其他、门诊病案(死亡患者门诊病案和住院病案合订)注:凡二次以上住院病案或其他医院记录依顺序订在最后(如住院病案与门诊病案一并保存者则订在门诊病案之前)五、附件:(一)医疗和护理文书管理规定、各种医疗与护理文书按规定放置记录和使用后必须放回原处。、必须保持医疗与护理文书的清洁、整齐、完整防止污染、破损、拆散、丢失。、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料不得擅自将医疗护理文书带出病区。、医疗与护理文书应妥善保存。各种记录保存期限为:体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置病人出院后送病案室长期保存。病区交班报告本保存年医嘱本保存年以备查阅。(二)参考文献、国家卫生部、国家中医药管理局:《病历书写基本规范》、国家卫生部:《医疗事故处理条例》、国家卫生部:《关于做好(侵权责任法)贯彻实施工作的通知》、卫生部、教育部:《医学教育临床实践管理暂行规定》、总后勤部卫生部:《军队三级综合医院等级评审标准和细则》、总后勤部卫生部:《医疗护理技术操作常规》、总后勤部卫生部:《军队医院医疗工作规则》、总后勤部卫生部:《医院整体护理规范》、总后勤部卫生部:《临床疾病诊断依据治愈好转标准》、南京军区联勤部卫生部:《军队医院综合绩效管理手册》、陈维英:《基础护理学》、八二医院:《医疗护理文书书写规范》

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