职业暴露与防护（郭彩萍）

nullHIV职业暴露与暴露后预防HIV职业暴露与暴露后预防首都医科大学附属北京佑安医院 郭彩萍 E-mail gcphot@yahoo.com.cn 010-83997163 63053963目的和意义目的和意义帮助广大医务工作者全面了解HIV/AIDS相关知识、提高自我防范意识，提供遇到事故后正确的处理程序和预防用药原则 了解艾滋病传播途径与预防措施，持正确态度，在日常工作中既不能过度恐惧，以为一碰就传染艾滋病，也不能无所谓，不注意 PEP（ Post-Exposure Prophylaxis）PEP（ Post-Exposure Prophylaxis）职业暴露： 职业暴露是指医疗卫生工作人员、实验室工作人员及有关监管人员在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中，暴露于含有HIV的血液、体液和实验室培养液等含有HIV的体液的过程。存在有潜在的危险性。null主要内容关于艾滋病的基本知识 职业暴露的危险 职业暴露的预防 职业暴露后处理 暴露后的检查与诊断　　　 null一、关于艾滋病的基本知识HIV in Body FluidsHIV in Body FluidsRISK OF FLUID / TISSUERISK OF FLUID / TISSUEBlood Fluids containing blood Potentially infectious fluid / tissue: Semen（精液） Vaginal Secretions（阴道分泌液） Human Breast milk（人母乳） CSF（脑脊液） Synovial（滑膜液） Pleural（胸水） Peritoneal（腹水） Pericardial（心包液） Amniotic（羊膜液）Lower dangerous of fluid/tissueLower dangerous of fluid/tissue 不会感染，除非含有血液: 粪便 鼻涕 唾液 痰 眼泪 汗液 尿液 呕吐物怎样杀灭HIV怎样杀灭HIVHIV的体外生活力弱 HIV对热和化学试剂敏感 HIV对紫外线或射线不敏感 紫外线，射线不能灭活HIV各种化学品对HIV灭活的作用各种化学品对HIV灭活的作用名称　　　　　　 时间 0.5%次氯酸钠 1min. 70%酒精 　　　 1min. 0.08%氯化胺　　 10min. 40%福尔马林溶液 至少 4hr.不同温度对HIV 活性降低10倍所需的时间不同温度对HIV 活性降低10倍所需的时间温度(℃) 活性下降10倍的作用时间 37 11.6 h 45 3.3 h 50 24 m 56 121 s 60 24 s 65 3.5 s 70 0.5 s null二、职业暴露的危险可能暴露于HIV的意外情况可能暴露于HIV的意外情况 医务人员 在医疗、护理过程的针刺、切割、意外破损、密切接触等 警察、司法人员 在追捕、看守犯人时与HIV感染者搏斗发生的一切伤害、损伤 HIV感染者的蓄意伤害 戒毒所、劳教所工作人员 执行职务时损伤 被HIV/AIDS病人咬伤、针扎伤等我国防疫、医院、公安系统HIV职业暴露事故发生比例（1997-2001)我国防疫、医院、公安系统HIV职业暴露事故发生比例（1997-2001)What does the risk of transmission depend on ?What does the risk of transmission depend on ?病人中病毒流行状况 暴露途径 – 经粘膜/皮肤 损伤程度 – 表浅/深入 器具类型 – 空心/实心针 暴露源血浆病毒量 医务人员免疫状况 是否立即处理和预防用药暴露的途径 暴露的途径 皮肤损伤 针刺损伤，是医疗卫生机构发生职业暴露后HIV感染的主要途径 皮肤的切割伤也较为常见 不完整的皮肤接触HIV，感染的危险性相当低 粘膜暴露 粘膜接触或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位暴露的途径暴露的途径美国CDC1981-1992调查约5万职业暴露医务人员 被污染针具刺伤后感染几率20/6135（0.33%） 粘膜表面暴露的感染率为1/1143（0.09%） 不完整皮肤暴露的2712例无一例感染 之后还有多项相关研究所得数据相似null影响HIV在意外伤害情况下传播效率的因素 因 素 对HIV传播效率的影响 损伤程度 小而浅伤口 风险较小 大而深伤口 风险较大 伤害器具 有空腔器具带有较多感染性 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 ，风险大 接触感染性材料（血液，精液等） 量越大风险越高 与HIV感染者共用针具吸毒 极度危险 接触血液的量 200μl新鲜血液经皮肤针刺或 注入5ml库存血可致感染 接种血液离开体内的时间 时间越长，传染危险性愈低 医务人员针刺暴露后的危险因素医务人员针刺暴露后的危险因素医护人员刺伤伤口的深度 在针具上有可见的血液，或有血液从伤口溢出 针具的来源，如刺伤病人的静脉或动脉等 暴露源来自于晚期AIDS病人或病毒载量高者哪些情况下不会发生HIV 职业暴露后感染？哪些情况下不会发生HIV 职业暴露后感染？完整皮肤、或陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、体液 完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度HIV阳性血液或含血性体液 接触HIV感染者或AIDS病人的尿液、汗液、泪液、乳汁等 戴手套直接接触HIV阳性血液、体液等哪些情况职业暴露于HIV后 感染的可能性较低哪些情况职业暴露于HIV后 感染的可能性较低完整皮肤较大面积和较长时间接触HIV阳性血液、体液 浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致无出血性轻微刮擦伤 HIV污染的实心针(如手术缝合针等)刺伤表皮且无出血 皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、低病毒载量的感染者、正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液、体液，或离体时间很长(如>24小时)的HIV阳性血液、体液哪些情况下，职业暴露于HIV后 感染的风险较大？哪些情况下，职业暴露于HIV后 感染的风险较大？皮肤粘膜破损、不完整，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口等接触HIV阳性血液或体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或体液 含HIV血液的有空腔的针具(如注射器、穿刺针等)致深部皮肤或动、静脉穿透伤 皮肤表浅伤但长时间大面积接触HIV阳性血液或体液 HIV阳性血液或体液体内直接注入等三、HIV职业暴露预防三、HIV职业暴露预防什么是普遍性防护原则？什么是普遍性防护原则？世界卫生组织推荐：当医务人员在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人的还是他人的血液或体液，也不论他（她）是HIV抗体阴性还是阳性、或不详，都应当作为具有潜在传染性加以防护。 为何应遵循普遍性防护原则？为何应遵循普遍性防护原则？HIV感染后潜伏期长，不易被发现 大多数感染者是隐匿的，不易被发现 临床症状多样，就诊于多家医院，易误诊 各种社会原因致病人隐瞒病情，不愿主动告诉医生普遍防护的通用措施普遍防护的通用措施皮肤破损、渗出性的损害或患有湿疹等皮肤疾病时： 不宜参加直接的医护工作 或者佩戴手套进行操作 必要时戴双层手套，并及时更换 锐器刺伤是传播HIV的最常见形式 采取普遍性防护原则 采用安全的真空蝶形针具，可以减少直接接触血液和/或体液的危险性 侵入性操作时，按要求进行各级防护普遍防护的手段和工具普遍防护的手段和工具认真对待，严格遵守消毒隔离 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 认真洗手 手套 隔离服、隔离帽 口罩、眼镜 胶皮靴不完整的手不完整的手破损处都应用防水绷带包扎 在检查和每次接触病人的排泄物（尿、粪等）、分泌物（伤口、皮肤感染处）和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用消毒剂浸泡 手套手套直接接触病人的血液或体液，以及皮肤不完整 处理污染的物品或表面时 凡有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品时 进行静脉切开、内窥镜检查、侵袭性诊治、牙科治疗和尸体解剖时 手套发生撕裂、刺破时应更换 有创操作（或称侵入性或介入性操作）有创操作（或称侵入性或介入性操作）☆ 预计操作时间≥3小时或 失血≥300ml 手术人员应戴两付手套 皮肤有渗出性损害或破损时，不应参与介入性操作口罩或防护眼镜口罩或防护眼镜一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜 当处理血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时 特别在进行气管内插管、支气管镜及内窥镜检查时应戴口罩和防护眼镜 手术隔离衣和围裙隔离衣和围裙有可能被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时均应穿隔离衣 危险物品及环境的处理危险物品及环境的处理锐器锐器注射器和针头 应使用一次性的 危险性很大，处理时应十分小心，避免多人在混杂的环境中进行操作，医护配合协调 针头用后不再套入针头帽内，也不要拔掉针头，应将其直接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃 采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性。针头24h后毒性降低，48h后毒性消失 物品和环境的消毒处理物品和环境的消毒处理分泌物、排泄物、医用敷料、病理废物以及外科和实验室废弃物等污物，均应直接焚化处理或在高压消毒后处理 被病人血液体液污染的地板等外环境，应用次氯酸钠（1：10）消毒 四、职业暴露后的处理四、职业暴露后的处理职业暴露后工作程序职业暴露后工作程序立即局部处理 向有关部门报告 危险性分析评估 专家咨询 决定是否用PEP 随访 null职业暴露后应遵循哪些处理原则及时处理原则 报告原则 保密原则 知情同意原则局部处理局部处理挤压伤口 如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液或渗液 冲洗伤口 用肥皂和流动清水；粘膜暴露，应用清水、自来水或生理盐水（15分钟） 伤口的消毒与包扎 70%酒精 0.5%碘伏 0.2%次氯酸钠 0.2-0.5%过氧乙酸浸泡 暴露后评估暴露后评估确定暴露级别 确定HIV暴露源严重程度 确定暴露后是否药物预防及其 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 确定暴露级别（ EXPOSURE CODE）确定暴露级别（ EXPOSURE CODE）确定HIV暴露源头严重程度确定HIV暴露源头严重程度null  预防性用药的推荐方案Post Exposure ProphylaxisPost Exposure Prophylaxis开始得尽可能早 – 最好在1小时内 ，必需在24小时内 大于24小时？疗程4周PEP的理论研究（动物研究）PEP的理论研究（动物研究）用猴免疫缺陷病毒（SIV）对猴子进行粘膜暴露 24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞 24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结 5天后，可在外周血检测到 SIV 用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿 暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染 暴露后48－72小时内治疗就无法完全预防SIV感染 暴露后治疗仅持续3－10天也无法完全预防SIV感染nullPEP的药物选择PEP的药物选择基础治疗方案(二联药物) AZT+3TC 赛瑞特(d4T) + 拉米夫定（3TC） 扩展治疗方案(三联药物) 2 NRTI + PI (IDV, NFV) 2 NRTI＋ NNRTI (EFV)(特殊情况） 用药注意事项用药注意事项2联和3联药物的选择 开始时间以及持续时间 50%有副反应，尤以服药后头2周反应最重，孕妇不用EFV 依从性 大量喝水 耐药 问题？PEP的临床疗效PEP的临床疗效职业暴露预防的回顾性调查 使用NRIT进行PEP，可以减少暴露后感率染约81％（43％－94％） HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败 在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低 暴露后预防延迟或用药时间不足都会影响干预效果 NNRIT类药物应用的带来的麻烦 PI的应用明显提高了暴露后感染控制的有效率PEP的失败报告PEP的失败报告1998－2000年发表的文章至少有21例的PEP失败报告 用药情况 16例使用单药治疗（AZT） 2例使用二联治疗（AZT＋ddI） 3例使用三联以上治疗 失败原因 病毒出现耐药突变 PEP开始时间延迟或持续时间较短 含有高浓度病毒的暴露物（病毒提取物、空心针头）五、暴露后的检测与诊断五、暴露后的检测与诊断暴露后检测暴露后检测在暴露感染后平均25天时，81%的人有急性感染症状 95%的感染者出现抗体阳转时间为5.8个月，平均时间为65天 有5%病例在6个月以后、12个月以内出现抗体阳转暴露后的监测暴露后的监测HIV抗体的监测应在暴露发生后0周、6周、12周和6个月，甚至12个月进行 必要时可检测P24抗原和病毒栽量 监测还应包括对所用药物的不良反应如血常规、肝肾功能、皮肤表现等 附 注附 注安全事故的报告和检测安全事故的报告和检测各省（自治区、直辖市）HIV应急事件处理专家组，由有关专家组成。 向主管领导及省HIV应急事件处理专家组报告 向中国疾病预防控制中心、性病艾滋病预防控制中心报告安全事故登记安全事故登记建立“HIV检测实验室人员及临床医护保健人员职业暴露登记表” 处理方法及处理经过（包括赴现场专家或领导） 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 用药情况、首次用药时间、毒副作用情况 定期检测的日期、检测项目和结果药品储备药品储备当地CDC 示范区集中管理 自己单位 感染科病房null