缺血性卒中急性期抗血小板治疗
2007美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会(ASA)缺血性卒中急性期治疗指南解析
编者按：缺血性卒中的规范治疗历来受到神经科医生的广泛关注。2007年美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）更新了2005年版缺血性卒中急性期治疗指南，从循证医学的角度对缺血性卒中急性期治疗进行了总结。北京安贞医院张茁教授就指南中有关缺血性卒中急性期抗血小板治疗方面的问
题
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做了概述，对缺血性卒中急性期的抗血小板治疗起到促进和规范的作用。
卒中的高死亡率和高致残率是对神经科的巨大挑战，进一步规范缺血性卒中急性期的各项诊治
措施
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是神经科大夫面临的一个重要课题。2007年美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）更新了2005年版缺血性卒中急性期治疗指南，从循证医学的角度对缺血性卒中急性期治疗进行了总结。在缺血性卒中急性期的治疗中，卒中单元和静脉rtPA溶栓仍被认为是最有效的治疗
方法
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。抗血小板治疗同样占有重要的地位：如何进一步规范并提高阿司匹林的使用率；新型抗血小板药物在缺血性卒中急性期是否有新的证据；是否获得指南推荐等都是大家关注的问题。本文就指南中的相关问题做一简述，希望对缺血性卒中急性期的抗血小板治疗起到促进和规范的作用。
1、单一口服抗血小板药物
阿司匹林目前仍是缺血性卒中急性期唯一有循证医学证据的抗血小板药物。国际脑卒中试验（IST）和中国急性脑卒中试验（CAST）评价了缺血性卒中发病48 h内应用阿司匹林（IST平均用药在缺血性卒中发病后19 h，CAST则是25 h）。IST将19435例急性缺血性卒中患者分为阿司匹林300mg/d组和安慰剂组，结果显示阿司匹林组14 d病死率显著降低（P=0.03），缺血性卒中复发率明显减少（P<0.001），而出血性卒中则与对照组差异无统计学意义(0.9% 比 0.8%)； 6个月死亡和致残率阿司匹林组显著降低（P=0.03）。CAST研究包括21106例急性缺血性卒中患者，给予阿司匹林160 mg/d，共用4周。结果显示阿司匹林组早期病死率显著下降（P=0.04），缺血性卒中复发率下降（P=0.01），出院时阿司匹林组的死亡和致残率与对照组相比有下降趋势，但差异未达到统计学意义。据此2007年指南推荐：绝大部分急性缺血性卒中患者24－48小时内口服阿司匹林（起始剂量325mg）(I级推荐，A级证据)。与2005年指南相比，该指南依据IST结果增加了起始剂量325mg的推荐，而根据国人的CAST研究，作者认为160mg起始剂量可能也是一种选择。需要注意的是，24－48小时内并不是指24小时内不能使用，而是强调脑梗死发生后如果无尽忌症应该尽早使用。如果患者适合溶栓治疗，则仍然首选溶栓，阿司匹林应该在溶栓24小时后使用，目前没有证据溶栓24小时内使用阿司匹林，顾不推荐。
抵克力得、氯吡格雷和缓释双嘧达莫在缺血性卒中的证据主要来自二级预防，迄今为止上述药物均没有针对缺血性卒中急性期的研究，因此指南仍然维持了2005年版的推荐：缺血性卒中急性期不推荐单独使用氯吡格雷（III级推荐，C级证据），同时学术委员会呼吁尽快开始氯吡格雷在缺血性卒中急性期的研究。一项氯吡格雷针对急性缺血性卒中和TIA的研究CASTIA正在进行，预计2008年结束，其结果我门将拭目以待。
2、联合口服抗血小板治疗
有证据
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明急性冠脉综合症的患者早期应该联合使用阿司匹林与氯吡格雷，但是该联合治疗
方案
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未在急性缺血性卒中中得到评价，此前的MATCH和CHARISMA研究只评价了联合治疗在二级预防中的疗效。其他抗血小板药物联合治疗方案在急性缺血性卒中也尚未得到评价。因此指南仍指出：不推荐在缺血性卒中急性期联合使用抗血小板药物。
3、静脉抗血小板药物
糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂目前在冠心病介入治疗和急性冠脉综合症高危患者应用证据日渐丰富，但其在急性缺血性卒中的应用研究还不尽如人意。2000年的I期剂量爬坡研究显示缺血性卒中发作24小时内应用阿昔单抗治疗，症状性脑出血发生率与安慰剂相似，提示安全性较好。2005年针对400例发病6小时内的缺血性卒中患者的II期研究结果显示：阿昔单抗组患者3个月转归有改善趋势，同时症状性颅内出血也有增加趋势。阿昔单抗治疗急性缺血性卒中的III期临床研究由于出血增加已提前终止，相关数据还未见发表。基于上述研究结果，2007年版指南增加了对糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的推荐：除了临床试验外，在缺血性卒中的急性期不推荐静脉使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（III级推荐，B级证据）。
综上所述，2007年版缺血性卒中急性期治疗指南仍推荐阿司匹林是目前唯一有证据的抗血小板药物。尽管指南不推荐氯吡格雷用于缺血性卒中急性期治疗，但是专家组也呼吁尽快进行相关临床试验。糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂由于其出血发生率高而试验被终止，对某些高危人群是否获益可能是未来的研究方向。
附：2007年ASA/AHA缺血性卒中急性期治疗指南抗血小板推荐:
* 绝大部分急性缺血性卒中患者24－48小时内口服阿司匹林（起始剂量325mg）(I级推荐，A级证据)
* 阿司匹林不能替代部分急性期治疗手段，如静脉rtPA(III级推荐，A级证据)
* 溶栓治疗24小时内不推荐阿司匹林作为辅助治疗手段(III级推荐，A级证据)
* 急性缺血性卒中不推荐单独使用氯吡格雷或者联合使用阿司匹林和氯吡格雷(III级推荐，C级证据)。专家组支持进行缺血性卒中急性期氯吡格雷疗效的研究。
* 除了临床试验外，急性缺血性卒不推荐静脉使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（III级推荐，B级证据）
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