心功能低下患者的围手术期管理——非心脏手术的围手术期心血管评价指南

心功能低下患者的围手术期管理 ——非心脏手术的围手术期心血管评价指南 　　1996 年,A CCöA HA (美国心脏病学会和美国心脏 协会) 发表了非心脏手术围手术期心血管评价指南, 其 背影为用于术前检查的诸检查和试验花费了大量医疗 费, 目的为明确对什么样的患者, 术前心脏检查应到什 么程度, 尽量省去对治疗和预后没有明确效果的检查 和试验。委员会集中了 1975 年～ 1994 年刊行的学术杂 志中庞大的文献和资料, 参考 12 个学术团体的专家意 见制订了这个指南, 预期本指南可做为心脏病和心功 能低下患者的围手术期循环管理的大致目标。 一、围手术期心血管评价 紧急手术者直接进手术室, 非紧急手术者根据检 查项目而定。总的来说, 依患者的重症度、手术侵袭程 度和患者活动能力而定。而患者的重症度则依围手术 期心血管危险度临床预测因子分为重度、中度和轻度; 手术侵袭程度即手术危险度分为高、中、低三类, 活动 能力分为中等度以上及以下二类 (见后述)。 临床预测因子为重症时应暂停手术, 做相应的处 理, 如为中度或轻度, 则依患者的活动能力而定。如活 动能力低下 (活动度< 4M ET S) 则应不管患者的手术 危险程度如何也应接受非创伤性检查, 非创伤性检查 示危险度高者应延期手术做相应的处理。危险度低者 可以手术。如活动能力为中等度以上 (活动度> 4M ET S) , 则依手术危险性而定, 如危险性高则应据非 创伤检查结果而定, 如手术危险性中或低度则可手术。 二、围手术期心血管危险度临床预测因子 重度: 11 不稳定冠脉征候: 在心肌梗塞早期 (< 30 日) , 通过临床症状或非创伤性检查发现 有重度缺血的不稳定性心绞痛或重度心 绞痛者; 21 非代偿性充血性心衰; 31 重度心律失常: 高度房室传导阻滞、有基础心疾病和 症状性室性心律失常、伴难治性室性心动过速、室上 性心动过速; 41 重度瓣膜病。 中等度: 11 轻度心绞痛 (Canadian 分类É 或Ê ) 21 依病史或Q 波, 明确有心梗病史 31 代偿性充血性心衰或有充血性心衰的既往 史 41 糖尿病 轻度: 11 高龄 　 　21 心电图异常 (左室肥厚、左束支阻滞、ST 2T 异 常) 　 　31 非窦性心率 (如房颤) 　 　41 活动能力低下 (如不能提物上楼) 　 　51 既往有脑卒中 　 　61 未治疗的高血压 　　三、手术危险度 高危险度 (心血管危险度> 5% ) : 　紧急大手术, 特别是高龄者 　主动脉或其它大血管的手术 　末梢血管手术 　在长时间手术时有大量液体丧失或出血 中危险度 (心血管危险度< 5% ) : 　颈动脉内膜夹层 到了血管扩张作用和利尿作用的效果, 并可见肺动脉 楔压降低、一次心搏指数增加和尿量增加, 提示AN P 具有改善心衰的作用。 进而在 1995 年, 即AN P 发现 12 年后成功地开发 了重组AN P, 使全新型的急性心衰治疗药得以问世并 应用于临床。从AN P 的药理作用来看, 十分适用于对 速尿反应减弱的病例及前负荷增加的病例, 其安全性 在于对这些病例不致造成过度的降低血压。如前所述, AN P、BN P 的作用与血管紧张素转换酶 (A CE) 抑制剂 有诸多共同之处, 故AN P 作为能切断心衰时恶性循环 各环节的新药, 人们期待其能有更大的发展。 目前正在进行研究的是钠利尿肽的另一新治疗作 用, 即钠利尿肽分解酶 (neu tral endopep tidase, N EP) 阻断剂的临床应用问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。当经口投予N EP 阻断剂时, 可见肺动脉楔压和右房压的降低, 尿中钠排出增加。另 外, 血中 cGM P 浓度及尿N a 排出亦见增加。N EP 阻断 剂虽仅使血中AN P、BN P 增加 2～ 3 倍, 但其作用的表 达却是AN P 和BN P 二者作用的相加。另由于N EP 存 在于肾近曲小管的刷状缘, 故免遭分解的AN P 可抑制 集合管对N a 的再吸收。 田出　他: 医学のあゆみ182 (6、7) ; 426, 19971 王常慧　阎天舒　译 ·265· 日本医学介绍 1997 年第 18 卷第 12 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 跟腱断裂的应急处置和治疗方法选择 　　跟腱断裂不只是限于骨科日常经常遇到的外伤, 30～ 40 岁好发, 多在运动时受伤。虽然比较容易诊断, 但因为即使是完全断裂, 也可以用脚步行, 靠足底肌肉 等也能轻微活动足部关节, 因此患者自己常认为是挫 伤而不马上到医院就诊。而再治疗时也会发生与初期 的治疗不合适的情况。一旦伤处陈旧化, 就常需要作腱 形成术。所以初诊时, 正确的诊断, 进行恰当的治疗很 重要。另外, 在假日、夜间的体育运动中发生较多, 所以 常作为急诊到医疗单位就诊。 　　一、诊断 症状为跟腱部的疼痛、足部关节跖屈障碍、步行障 碍等, 患者主诉受伤时听到咔叭样的声音, 感到似被球 棒打、被踢或被球击中。 病理学所见是在跟腱断裂部能摸到凹陷, 从跟骨 的附着部起, 2～ 3 横指附近好发, 断裂处常伴有压痛, 但即使完全断裂压痛也常很轻, 其程度与损伤程度不 一致。通常只是在断裂部周围筋膜破裂时才可见到的 皮下出血。 图　T homp son’s sqeeze 试验 　　当捏握腓肠肌时, 正常脚足关节呈跖屈; 而当跟腱断裂时 或不能跖屈, 或只见轻微跖屈。 　　跟腱断裂的检查法中, 可行 T homp son’s squeeze 试验。患者于诊察台上取腹卧位, 让足部伸出台端, 令 患者肌肉松弛, 足关节在中间位, 用手捏握压迫腓肠肌 (如图)。正常情况下, 可见足部关节跖屈, 而断裂情况 　　　头颈部手术 　腹腔或胸腔内手术 　整形外科手术 　　　前列腺手术 低危险度 (心血管危险度< 1% ) 　内镜手术 　体表手术 　白内障手术 　　　乳房手术 　　四、活动能力 在患者的评价中, 活动能力占有重要的位置, 活动 能力以 4M ET S (安静时体氧摄取量的 4 倍) 为界, 其以 上为中等度的活动能力, 其以下为低下的活动能力。所 谓 4M ET S, 即如能上楼、爬山、在平地上每小时走 614km、中等度的自行车旅行、滑雪、羽毛球单打、慢跑 等活动量的水平; 中等以上的活动能力时除了高危险 度的手术外, 没有必要作其它检查, 可直接进手术室, 4M ET S 以下时需进行非创伤性检查。 五、非创伤性检查 依情况进行安静时左心功能测定、运动负荷试验、 药物负荷试验、Ho lter 心电图检查。如安静时左室功能 的 EF< 35% , 则围手术期的合并症多。但是对当时没 有症状、既往没有心衰的人不必要进行常规检查。运动 负荷试验、心肌闪烁图、多巴酚丁胺负荷试验、Ho lter 心电图对心肌缺血和运动能力的评价是有价值的。一 般能步行时选择负荷心电图试验, 而在左束支阻滞、左 室肥厚等安静时心电图有异常时和步行困难时可选择 心肌闪烁图和多巴酚丁胺负荷试验。 六、麻醉管理 挥发性吸入麻醉药都具有抑制心肌作用和扩张血 管作用, 氟烷、氟甲氧氟烷、异氟甲氧氟烷的吸入麻醉 期间, 因没有心抑制作用, 故有心疾病者也可以应用。 虽然硬膜外麻醉、脊髓麻醉有很多优点, 但要考虑 因阻断胸腹部等高位的交感神经而引起前后负荷的变 化, 有可能打乱循环动态。 术中应用肺动脉导管、心电图、经食道心脏超声及 硝酸甘油, 并不一定使患者预后好转, 术中应用与否由 麻醉医师决定。 硝酸甘油在高危险度的患者, 有心肌缺血表现以 前应用过, 且没有低血压时应用是有效的; 其对于心肌 缺血和心脏病发生的预防也可能有效, 而在血容量不 足和低血压时不宜应用。 肺动脉导管在有可能产生循环障碍的患者应用是 有价值的, 而在患者的疾病或医生手术技巧可能引起 循环障碍时其可能有价值, 在没有引起循环障碍可能 性的患者没有必要应用。 外须美夫, 医学のあゆみ　180 (7) : 439, 19971 李俊峡　　乔　民　摘译　吕译平　校 ·365·日本医学介绍 1997 年第 18 卷第 12 期 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.