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梅毒性心血管疾病=笔记.doc

梅毒性心血管疾病=笔记

幸福一时辛苦一辈子
2019-01-11 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《梅毒性心血管疾病=笔记doc》,可适用于医药卫生领域

梅毒性心血管疾病轻松课堂一、概述●定义梅毒性心血管病(syphiliticcardiovasculardisease)是梅毒螺旋体侵入人体后于晚期(第三期)累及心血管系统引起的心血管病变。绝大多数为后天性先天性罕见。本病进展缓慢从初次感染梅毒后~ 年发病少数终身无症状。患者年龄多在~ 岁男女比例为∶。●分类分为单纯性梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瘤冠状动脉口狭窄和心肌树胶样肿。、二、分述(一)、单纯性梅毒性主动脉炎  是梅毒性心血管病中最常见的表现形式。多发生于升主动脉亦可累及近端降主动脉一般无临床症状。部分病人可感到胸骨后不适或钝痛。可有鼓音性质的主动脉瓣区第 心音增强及粗糙的收缩期喷射性杂音但无特异性。X线检查可发现升主动脉增宽可沿胸腔段至横膈腹主动脉不增宽降主动脉呈漏斗状另外升主动脉的线条状钙化均较有意义。(二)、梅毒性主动脉瓣关闭不全  见于晚期梅毒患者是梅毒性主动脉炎最常见的并发症发生率~。其中约伴有冠状动脉口狭窄影响冠脉血流。主动脉瓣反流程度越重对左心功能影响越大。●临床表现、体征:常见心尖搏动点向左下移位心尖搏动增强或呈抬举性。心界左下扩大由于升主动脉和主动脉弓增宽胸骨右缘第 肋间浊音界增宽。心脏听诊发现较多分述如下:①、第 心音仍可呈鼓音性质但强度减弱。严重病例第 心音可消失。②、胸骨右缘第 肋间可闻高调响亮、占整个舒张期的递减型杂音沿胸骨右缘向下传导至心尖和腋线伴舒张期震颤杂音性质呈音乐性或“海鸥鸣”样。③、胸骨右缘上部及胸骨上窝可闻响亮粗糙的收缩期喷射性杂音向颈部传导可在颈部或胸骨上窝扪到收缩期震颤。这并不伴有真正的主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄而是高流量血流通过僵硬不规则的主动脉瓣进入扩张增宽的主动脉根部产生涡流所致。④、AustinFlint 杂音:中重度者在心尖部常可听到此杂音。是低调的隆隆样舒张期杂音较轻、局限不伴无收缩期前增强、第 心音亢进或二尖瓣拍击音。可能是从主动脉反流到左室的血液冲击二尖瓣主瓣导致了功能性二尖瓣狭窄。⑤、周围血管征:见于中重度反流严重者。●辅助检查①、心电图检查:可有电轴左偏和左心室肥厚劳损等改变。②、X 线检查:心脏向左下后方增大重度主动脉瓣关闭不全可使心脏呈靴形升主动脉明显增宽(梅毒性主动脉炎)。③、多普勒超声心动图检查:可发现主动脉根部增宽活动度增大主动脉环扩大左室扩大及主动脉瓣反流。④、逆行性主动脉造影:舒张期造影剂反流入左心室可根据造影剂反流的程度估计主动脉瓣关闭不全的程度。如造影剂反流至左心室的密度较主动脉明显即说明为重度关闭不全。(三)、梅毒性冠状动脉口狭窄  是梅毒性主动脉炎的第二个常见并发症发生率为~。多与主动脉瓣关闭不全或动脉瘤同时存在。病变局限在冠状动脉口极少数情况下向冠状动脉内延伸但通常不超过cm。由于狭窄发展缓慢侧支循环形成充分极少发生心肌梗死即使发生病情亦较轻偶有完全闭塞者可致猝死。主要临床表现为心绞痛出现年龄早于冠心病好发年龄常于夜间发作硝酸酯类效果相对较差。冠状动脉造影时导管进入冠状动脉口后压力明显衰减或注入造影剂后倒流回主动脉窦均提示冠状动脉口狭窄的存在。(四)、梅毒性主动脉瘤   为最不常见的并发症发生率为~。约发生在升主动脉~在主动脉弓在胸降主动脉腹主动脉很少受累。通常呈囊状也可梭形多为单个少数有多处。常有鳞片状附壁血栓因瘤壁是纤维组织故不易发生主动脉夹层。●临床表现、体征:临床表现主要由其部位、大小对周围结构的压迫及是否破裂所决定分述如下:①、升主动脉瘤:可以很大而症状相对较少又称为“体征型主动脉瘤”。压迫上腔静脉→上腔静脉综合征压迫右侧支气管→肺不张反复肺部感染压迫右肺动脉→局部闻及收缩期喷射性杂音压迫神经或侵蚀骨质→伴搏动感的持续性疼痛。发生破裂破入右侧支气管、右侧胸膜腔或心包分别引起咯血、胸膜腔积血与心包压塞也可穿过前胸壁皮肤向外穿破均可发生猝死。②、主动脉弓动脉瘤:动脉瘤即使不大也易于早期出现症状称为“症状型主动脉瘤”。压迫食管、左支气管、左侧喉返神经、膈神经、左侧星状神经节、大静脉、无名动脉开口处可分别引起吞咽困难、支气管狭窄或肺不张、声嘶、呃逆和膈肌瘫痪、Horner 综合征、上腔静脉综合征、两侧上肢脉搏和血压不等。穿破入部位为食管、气管与纵隔也可经前胸壁向外穿破。③、降主动脉瘤:可十分巨大而无症状常于X 线检查时发现。压迫支气管、食管及肋骨或胸椎可引起反复肺部感染、吞咽困难和剧烈胸痛。少数患者在后胸壁可见搏动性肿块。穿破部位为食管、左侧支气管、左胸膜腔或左肺实质。④、腹主动脉瘤:发生率不到主要临床表现为腹部搏动性肿块。梅毒性腹主动脉瘤一般发生在肾动脉上方破裂时向腹膜后间隙穿破。偶可压迫脊髓神经根引起剧烈疼痛出现椎骨萎缩脊髓压迫征。⑤、主动脉窦动脉瘤:如发生在左、右主动脉窦可压迫相应冠状动脉口引起心绞痛。发生在主动脉的后窦者常无任何症状。最常破入的部位为右心室、右心房或肺动脉突发心悸、胸闷或胸痛、咳嗽、气喘左胸出现震颤随后逐渐出现右心衰竭的表现。胸骨左缘、 肋间可突然出现类似于先天性动脉导管未闭的连续性响亮的机器样杂音P 亢进舒张压降低脉压增宽。破入左心房少见可于左侧背部听到连续性杂音并出现左心衰竭的表现。逆行主动脉造影可确诊窦瘤破裂。●辅助检查①、X 线检查:可发现局部主动脉呈膨胀性搏动、线条状的钙化及周围结构压迫征。②、主动脉造影:能准确地显示主动脉瘤位置、范围以及分支动脉受累的情况。③、超声心动图:经胸壁超声可发现主动脉根部的主动脉瘤经食管的超声可发现升主动脉的动脉瘤。④、放射性核素血管造影、计算机断层扫描、磁共振成像、数字减影血管造影等均能清晰显示主动脉瘤的部位和大小计算机断层扫描和磁共振成像还能清楚显示动脉瘤与邻近组织的关系。(五)、梅毒性心肌树胶肿  极罕见可发生于心肌任何部位多见于左室间隔后基底部可无症状或引起房室或束支传导阻滞。弥散性树胶肿样心肌炎更罕见可使心脏增大发展至顽固性心衰。诊断困难通常需尸检时才可作出诊断。三、诊断与鉴别诊断●诊断梅毒性心血管病者~有三期梅毒的其他表现。根据临床表现梅毒螺旋体感染史结合梅毒的血清学检查及影像学检查并排除其它原因所致的主动脉炎、主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全等综合判断分析即可确立诊断。●鉴别诊断、梅毒主动脉炎应与主动脉粥样硬化鉴别。、梅毒性主动脉瓣关闭不全须与其他原因(如风湿病、马方综合征等)所致主动脉瓣闭锁不全鉴别。、梅毒性主动脉瘤须与纵隔肿瘤鉴别。、梅毒性冠状动脉口狭窄引起心绞痛须与动脉粥样硬化性心绞痛鉴别●治疗、驱梅治疗:青霉素对梅毒螺旋体有杀灭作用是最有效的抗生素。常用苄星青霉素G 万U 肌内注射每周 次共 周。应检查脑脊液了解有无神经血管梅毒如检查阳性应给予更大剂量作更长程治疗。驱梅治疗过程中少数患者会出现赫氏反应(Herxheimer’s reaction)表现为发热甚至寒战是螺旋体大量杀灭后引起的全身反应也是治疗有效的表现。个别患者在治疗过程中可发生冠状动脉口组织肿胀引起冠状动脉口狭窄加重可在开始治疗的头几天可同时应用泼尼松~mgd分~ 次口服若心绞痛仍明显恶化应减少剂量或暂停驱梅治疗。对青霉素过敏的病人可用四环素口服 次dmg次共 天。或用红霉素口服 次dmg次共用 天。四环素及红霉素的驱梅效果较青霉素差。即使应用大剂量青霉素能否彻底杀灭梅毒螺旋体仍不清楚。但青霉素治疗可以防止或至少延迟由于持续活动性感染或炎症引起的进一步组织损害。、梅毒性心血管病的治疗:重度主动脉瓣关闭不全可行主动脉瓣置换术主动脉瘤须行动脉瘤切除血管移植术冠状动脉口闭塞可行冠状动脉口内膜切除术或冠状动脉旁路手术以改善心肌血供●常用梅毒血清学检查、非螺旋体血清试验 有VDRL试验(veneraldiseasereseorchlaboratories性病研究实验室)、RPR(快速血浆反应素环状卡片试验和APT(自动反应素)试验经常用于梅毒筛选。VDRL试验在初期梅毒阳性率为Ⅱ期梅毒阳性率为而在晚期梅毒(包括心血管和神经梅毒)阳性率为。如果合并HIV感染初期和Ⅱ期梅毒试验的反应可以被延迟或阳性率降低。、梅毒螺旋体血清试验 包括密螺旋体活动抑制试验(treponemapallidumimmobilizationtestTPItest)荧光法密螺旋体抗体吸附试验(fluorescenttrepomalantibodyabsorptiontestFTAABStest)和密螺旋体微量血细胞凝集试验(microhemagglutinationMHATP)。FTAABS试验在初期梅毒阳性率为在Ⅱ期梅毒为而在晚期梅毒阳性率为可以作为确诊的试验作为心血管和神经梅毒的阳性试验。MHATP试验在初期梅毒其敏感性比VDRL试验和FTAABS试验要差些但在Ⅱ期和晚期梅毒在敏感性和特异性方面与FTAABS相似。即使病人经过治疗FTAABS可终身保持阳性。    轻松应试一、名词解释:、syphiliticcardiovasculardisease 二、选择题【A型题】梅毒性心血管病内科治疗的描述哪项错误A可使梅毒性主动脉炎病变不再进展B治疗用青霉素C其他抗生素疗效较差D对已经产生的组织损害难以阻止进一步加重E以上都不对梅毒性冠状动脉口狭窄的描述哪项错误A病变局限在冠状动脉口常与主动脉瓣关闭不全同时存在B主要表现为心绞痛C很少发生心肌梗死D硝酸甘油缓解作用好E少数患者发生猝死.男性岁主因“轻度活动后憋气年”入院无夜间阵发性呼吸困难入院查体:血压mmHg呼吸次分心率次分双肺无啰音心界向左下扩大胸骨右缘肋间闻及响亮、高调舒张期吹风样杂音心尖部闻及舒张期杂音Duroziez征阳性。ECG:左室肥厚VST段压低mv伴T波倒置。岁曾患淋病。该患者诊断最可能为:A风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全B梅毒性心血管病、主动脉瓣关闭不全C主高血压性心脏病D冠状动脉性心脏病E老年退行性瓣膜病三、简答题.梅毒性心血管病分为哪五型。【选择题答案】【A型题】E D B 继续阅读

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