TB/T3091
铁路机车司机职业健康检查表
编号
单位名称
姓名
性别：男 女
出生年月： 年 月
婚姻： 已 否
民族
籍贯
文化程度：
小学
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初中 高中 中专 大专 大学
工种
总工龄
本职工龄
职业史
既往病史
精神病、癫痫、眩晕、复视、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、肝炎、
肾病、骨折、关节畸形、手术史
其它：
吸烟史
有 无
数量： 支/日
初始年月：
累计吸烟：年
戒烟年月：
饮酒史
有 无 偶尔 经常
种类：白酒 黄酒 啤酒
数量： ml/日
时间： 年
自觉症状
以上由机车乘务员填写 检查日期： 年 月 日
化验单及其他
报告
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粘贴处：
职业性健康检查结果
体检项目和检查结果
签名
身高： cm
体重： kg
血压： mmHg
两眼远视力
裸眼：左 右 矫正：左 右
视野
眼底动脉
辨色力
正常 色弱 色盲（红绿 红 绿 蓝）
灯型色觉检查
160km/h以上铁路机车司机
立体视力
（s）
动视力
夜视力
（s）
深视力
（mm）
复杂反应误反应次数
（次）
操纵机能误操作次数
（次）
速度估计
（ms）
选择反应时
160km/h以上铁路机车司机 （s）
48个数识别
注意分配值
160km/h以上铁路机车司机 （s）
听力（dB）
频率（Hz）：500 1000 2000 3000
左：
右：
咽鼓管通气检查
心
心率： 次/min 心律： 杂音：收缩期 舒张期
肺
呼吸音：正常 增强 减弱 罗音：干罗音 湿罗音 哮鸣音
肝
未触及；肋下： cm； 剑下： cm； 质地： 压叩痛
脾
未触及：肋下： cm 质地： 压叩痛
运动系统
四肢： 关节： 脊椎：
血型及常规
尿常规
胸透
心电图
以下为从事高原运行的机车乘务员增加检查的项目：
肺活量
FVC：
超声心动图
其他
健康检查结果
合格
不合格（理由）：
复查（项目）：
复查评定：
合格
不合格（理由）：
浙公网安备 33021202002483