韶关市中医院病历
姓名XXX 科室针推病床XX 住院号XXXX
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XXXX-XX-XX 8:00 主治医师查房
(左肩/右肩)疼痛,(左肩/右肩)后伸、外展受限,(左/右)上肢放射痛及麻木,无头晕、胸闷,纳可,夜寐差,二便调。体查:(左肩/右肩)关节周围广泛性压痛,尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显,关节局部无红肿,(左肩/右肩)关节外展、后伸受限,(左/右)上肢无压痛及麻木,肌力及肌张力正常,舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示:一、目前诊断考虑:中医:肩凝证(风寒湿痹),西医诊断:左肩关节周围炎,二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗,配合红花针20ml+5% GS 250ml 或灯盏花素针40ml+0.9%NS中静滴活血通络,三、本病需与右肩部骨折相鉴别,右肩部骨折表现为:右肩部疼痛明显,有明显外伤史,可扪及骨擦音及异常活动。本证表现为:病史较长,无明显外伤史,局部肤温未见增高,右肩喙突处压痛(+),右肩关节活动受限。结合病史及X—ray片可予以鉴别。四、中药以驱风散寒、利湿通络为法,方用乌头汤加减,药物如下:
羌活12 麻黄10 桂心6 秦艽12
当归10 川芎12 炙甘草5 海风藤30
桑枝15 白芍20 乌头6 黄芪20
饮片3剂,(2/4-4/4),每日一剂,温服,可加服大活络丸一粒
住院医师:XXX
主治医师:XXX XXXX-XX-XX 8:00 科主任查房副主任医师查房(左肩/右肩)疼痛,(左肩/右肩)后伸、外展受限,(左/右)上肢放射痛及麻木,无头晕、胸闷,纳可,夜寐差,二便调。体查:(左肩/右肩)关节周围广泛性压痛,尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显,关节局部无红肿,(左肩/右肩)关节外展、后伸受限,(左/右)上肢无压痛及麻木,肌力及肌张力正常,舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧。今日XXXX科主任详细查看病人后指示:
一、同意目前诊断:中医:肩凝证(风寒湿痹),西医诊断:左肩关节周围炎,
二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗,配合红花针20ml+5% GS 250ml 或灯盏花素针
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韶关市中医院病历
姓名XXX 科室针推病床XX 住院号XXXX
40ml+0.9%NS中静滴活血通络
三、患者老年女性,慢性病程,因“反复左肩疼痛、活动不利3月”入院,时值天气寒冷之时,感受外界寒湿之邪,寒为阴邪,其性收引,湿性重浊,其性下趋,寒湿之邪附于筋骨,阻碍气血运行,气血不通,不通则痛,舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧,故见左肩疼痛,活动不利,四诊合参,本病当属中医“肩凝证”范畴,证属风寒湿痹,治宜散寒祛湿,通络止痛,本病病位在肩,病性属实。
四、本证应与左肩关节骨折相鉴别,二者均可有肩痛及活动不利,但后者有明显外伤史,通过体查及左肩X线可鉴别。
五、《素问.痹论》:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”,故治宜驱风散寒、利湿通络,方选乌头汤汤加减。乌头大辛大热,祛风除湿,温经散寒,为君药;麻黄、桂心温阳散寒止痛,共为臣药;秦艽、桑枝、海风藤祛湿通络,白芍、当归、川芎养血活血,祛风止痛;黄芪益气,使气血调畅,共为佐药;使药炙甘草调和诸药,能解乌头之毒。
该病历书写
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、及时,中医辨病辨证、理法方药正确。
住院医师:XXX
科主任:XXX
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