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动脉粥样硬化血栓形成的抗血小板治疗现状.pdf

动脉粥样硬化血栓形成的抗血小板治疗现状

huichejian007
2012-10-26 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《动脉粥样硬化血栓形成的抗血小板治疗现状pdf》,可适用于自然科学领域

ISSN.世界今日医学杂志(WorldJMedToday)()··动脉粥样硬化血栓形成的抗血小板治疗现状谢扬。饶邦复关键词动脉粥样硬化血栓形成抗血小板治疗动脉粥样硬化血栓形成的相关名词概念.动脉粥样硬化血栓形成心血管疾病的根源主要在于动脉粥样硬化动脉粥样硬化是累及全身动脉系统特别是重要器官(心、脑、肾)动脉的慢性多血管床病变。由于其发病时存在一个共同的病理改变动脉粥样硬化和血栓形成故将两者概括为动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis)。典型的发病是动脉粥样硬化斑块的一次不可预测的突然破裂或侵蚀导致血小板激活和血栓形成继之组织缺血和坏死产生致残和致死的严重后果。动脉粥样硬化血栓形成是致命的疾病临床表现可以是急性冠状动脉综合征(ACS)、缺血性脑卒中、血管性死亡、动脉粥样硬化性肾病、间歇性跛行等。大约每例死亡事件中就有l例死于动脉粥样硬化血栓形成。心肌梗死和缺血性脑卒中的发生率从/将上升约/其原因是人口老龄化和首次缺血事件发生后生存率的提高。在跨度长达a的弗明汉心脏研究(Framinghamheartstudy)中对例入选时无心血管病对象进行随访调查在这些人群中超过%的研究对象年龄>yr后发生I动脉粥样硬化性血栓形成性疾病对那些年龄超过yr的研究对象来说动脉粥样硬化血栓形成的发生发展使寿命缩短~Yr。.ACSACS是由于冠状动脉粥样硬化血栓形成引起的一组急性心肌缺血的临床综合征表现为急性心机梗死(AM)、猝死、不稳定性心绞痛(UA)等。在临床上目前主要根据心电图ST段是否抬高而将其分为ST段抬高的ACS绝大多数为ST段抬高的心肌梗死(STEM)或称Q波心肌梗死和无sT段抬高的ACS也称为不稳定性冠状动脉疾病包括UA和非sT段抬高的心肌梗死(NSTEMI)或称非Q波心肌梗死。心血管病患者发生急性临床心脏事件的主要原因是ACS。ACS的主要发病机制(占O%~%)是斑块破裂诱发急性血栓形成次要机制(约占l%~O%)是斑块破裂和内膜损伤诱发血管收作者单位暨南大学医学院深jjl华侨城医院广东省深圳市收稿日期..修回日期..缩和痉挛后者可以与血栓形成并存也可以单独存在此外斑块因脂质浸蚀面积增大也是ACS的发病原因但少见。.AMIAMI的诊断标准条至少符合条:①具有缺血性胸痛不适的临床表现②心电图存在心肌梗死的典型动态变化③心肌酶谱动态变化h内肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK.MB)大于正常值倍以上h内乳酸脱氢酶(LDH)、天冬氨酸转氨酶(AST)大于正常值倍以上或心肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)。升高.乙A①临床表现为新近(<mo)发生的初发型、恶化劳力型或静息型心绞痛AMI后hlmo内发生的心绞痛②心电图有心肌缺血表现sT段水平或下斜型压低≥o.mV或T波倒置≥.mV⑧剔除标准:心电图示ST段抬高、发病前mo内有介人治疗史、存在其他脏器严重疾病:④若患者的CK/CKMB≥正常值倍以上则定义为NSTEMI。.急性缺血性脑卒中由于血液流变学和动力学的改变脑动脉内血栓形成或栓子脱落造成供血区域血容量减少脑组织缺血甚至发生坏死临床上出现相应的神经功能障碍.危险因素及危险分层有许多可控或不可控的危险因素影响动脉粥样硬化血栓形成可控因素包括:吸烟、紧张状态、每天缺乏体育锻炼、腹部肥胖、每日水果和蔬菜摄入量不足、高血压、血脂异常、糖尿病等其中高血压、糖尿病可以作为一种疾病也可作为动脉粥样硬化血栓形成的危险因素不可控因素包括:年龄(高龄)、性别、家族史(遗传因素)等。危险分层:血栓形成的标志(急性危险性):心绞痛(主要是指UA)、sT段压低或一过性抬高、心肌钙蛋白水平升高及血管造影显示血栓。疾病标志(长期危险性):各种危险因素、c反应蛋白(CRP)水平增高和血管造影发现血栓。动脉粥样硬化血栓形成的防治需要针对多因素而非单因素的防治措施显然前者更为有效。.心血管病危险这是一个流行病学概念指一段时间内可能发生心、脑血管事件的概率。心血管病危险的基础是心血管事件链。心血管病危险因素导致维普资讯http:wwwcqvipcom··ISSN世界今日医学杂志(WorldJMedToday)()动脉粥样硬化血栓形成、靶器官损害、左心室肥厚发生冠心病与脑卒中事件进而心力衰竭和死亡。以往针对的是一种疾病、一个综合征现在是“心血管病危险”反映了从“治疗为主”向“预防为主”的转变。.一级(期)及二级(期)预防对已有心血管病危险因素但尚未罹患心血管疾病者.预防首次心血管事件的发生称为一级预防。极早地筛出高危病人进行积极的预防早期纠治它的高危因素防止疾病的发生是一级预防的目的。对已经产生动脉粥样硬化血栓形成的f临床症状再进行干预称为二级预防。.循证医学的证据分级循证医学中的证据主要指fI缶床研究的证据按质量和可靠程度可分为四级(可靠性依次降低):级:所有随机对照试验(RCT)的系统评价和(或)荟萃分析(ATT试验)后者系收集国际上发表的fI缶床试验资料进行分析由于其对资料的收集全面纳入研究的标准合理分析的方法科学性强因而其所得出的结论和提出的意见被广泛接受。级:单个的样本量足够的RCT结果。级:设有对照组但未用随机方法分组。级:专家意见。在治疗方面国际公认大样本RCT和RCT的系统评价结果是证明某些疗法的有效性和安全性最可靠的依据(金标准)但在没有这些金标准的情况下其他非RCT的临床研究及其系统评价也可作为参考依据但可靠性降低。抗血小板治疗的依据.理论依据血小板在动脉粥样硬化血栓形成的病理过程中起有核心作用血小板不仅参与炎症过程而且血小板也是参与血栓形成的一个重要因素。动脉粥样硬化血栓形成是一个炎症过程炎症过程在动脉粥样硬化血栓形成及其并发症的发生与发展过程中起着重要作用。CRP是炎症、感染和组织损伤急性期反应的非特异性产物因可使链球菌肺炎患者的体细胞C多糖沉淀而得名是由自介素(IL一)刺激肝脏产生的急性期反应蛋白是非常敏感的炎症和组织损伤的标记物正常范围一般在.mg·L以下。CRP实际上是与动脉粥样硬化血栓形成发擘=.演变和进展有关的促炎因子本身还可直接导致冠心病CRP增高和ACS的预后有关其水平可以预测心绞痛、MI恢复期以及血运重建患者的未来心血管事件。健康人的血管壁分泌预防血小板粘附的因子当血管壁受损并停止分泌这些因子时就会形成血小板凝块。激活的血小板会变形并脱颗粒释放二磷酸腺苷(ADP)等多种物质ADP与血小板表面结合促使血小板聚集所产生的一些炎症调节因子可导致斑块破裂。抗血小板治疗既可抑制炎症反应又可抑制血小板聚集。心血管病的一级和二级预防可以从降低CRP的治疗中受益.抗血小板治疗可有效地降低CRP增高患者的未来冠状动脉事件。在心血管病的一级、二级预防策略中要应用抗血小板药物这点己得到共识。.循证医学证据抗栓临床试验协作组(antimmbotictriasts’coliaboration)是一个专门研究抗栓药物治疗评价的组织其主要工作是收集国际上己发表的抗栓治疗临床试验资料进行荟萃分析(ATT试验)。a前已发表过第一次报告现又公布了第二次荟萃分析结果再次证实第一次报告结果的准确性。荟萃结果发现在所有高危患者中长期抗血小板治疗使心血管事件的联合终点(非致死性MI、卒中或血管性死亡)减少/使发生致死性MI的危险性减少%非致死性卒中的危险减少%血管性死亡的危险减少%。最近又有项试验BMD(Britishmaiedoctors’tia)、TPrr(thrombosispreventiontria)、PHS(physicians’healthstudy)、HOT(hypertensionoptimaltreatmentstudy)、PPP(primarypreventionprject)进一步证实抗血小板治疗的效益。以上项大型一级预防试验荟萃分析结果显示小剂量阿司匹林(ASA)能使心血管突发事件的风险下降%MI及冠心病死亡危险下降%且患者冠心病的风险越高ASA长期治疗带来的益处就越大、氯吡格雷(clopidogre)和ASA在缺血性事件危险患者中的比较(CAPRIE)、氯吡格雷用于uA患者预防缺血事件复发(CURE)和氯毗格雷在观察期减少事件(CREFDO)项研究中都显示氯吡格雷能明显降低动脉粥样硬化血栓形成事件的危险性。CAPRIE是唯一一项氯吡格雷与ASA直接比较的临床研究在动脉粥样硬化血栓栓塞终点事件的高危人群氯吡格雷mg·d较ASAmg·d每年减少终点事件%减少MI相对危险.%。减少心血管死亡相对危险.%副作用较ASA少优于ASA(比值比为%CURE研究在UA/NSTEMI患者应用随机.双盲、平行对照临床试验的方法比较了'氯吡格雷加包括ASA在内的标准治疗(氯吡格雷mg负荷量后nag·d~ASA~mg·d)与标准治疗对心血管死亡、MI、卒中与顽固性缺血主要终点的影响治疗~mo结果表明mo时主要终点的相对危维普资讯http:wwwcqvipcomISSNl.世界今日医学杂志(w。rldJMedToday)()’。险前者较后者降低%重要出血的发生率两组无显著差别。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)CURE研究结果表明在CURE研究中接受PCI的患者包括ASA在内的标准治疗基础上应用氯吡格雷mo可使心血管死亡和MI联合终点相对危险降低l%。但MATCH研究提示卒中高危用氯吡格雷与ASA联用导致致命出血的危险加倍从.%增至.%(P<.)故应注意联合用药的出血性并发症。CREFDO研究结果表明在选择性或紧急PCI患者口服ASAnag基础上.与PCI术前预先给予氯吡格雷mg后mg·d~使d时死亡、MI、靶血管重建术(TVR)相对危险较不预先给予组降低.%而在术前h给予者相对危险降低.%出血发生率无明显差别。在PCI患者应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的临床试验结果表明可减少d死亡及MI发生率对ACS及血栓负荷重的病变受益更大。抗血小板药物目前已证实各种抗血小板药物(ASA、氯吡格雷、血小板GPⅡb/IIa受体拮抗剂)可以从多个环节干扰血小板的激活过程包括附着、释放和(或)聚集对减少斑块破裂血栓形成有关的心血管不良事件有效是防治冠心病基础治疗的一部分。.ASAASA是效果好、安全、最经济的抗血小板制剂ASA是各种抗血小板药物中使用最早应用最广泛的药物不同剂量的ASA可以达到不同的效应:大剂量ASA(>g·d)具有消炎及抗风湿作用中等剂量ASA(mg一g·d)具有解热镇痛效应小剂量ASA(~mg·d)具有抗血小板作用。口服h内即可达最大疗效其效果持续时间为血小板寿命长度。ASA的抗血小板效应已经过循证医学证据最高级得到证实。<mg·d时疗效不确定当剂量为~mg时也并不能更有效地预防血栓事件的发生故目前推荐剂量为mg·d~d后mg·d长期服用。最好应用肠溶剂型早餐后服用可增加患者的依从性和耐受性。ASA通过抑制血小板内环氧化酶活性抑制血栓素(TXA)合成从而抑制血小板聚集拿此外还有抗炎作用。ASA的适应证:①心绞痛(含无症状性心肌缺血)、AMI、TIA和卒中的当即和继之的二级预防治疗。②冠状血管重建术(PCI、CABG)的常规用药预防再次MI及卒中。③慢性心房颤动、外周动脉闭塞性疾病、静脉血栓、人工瓣膜置换术等预防栓子的应用。④很多国际组织都推荐ASA用于冠心病的一级预防如美国预防服务特别工作组:对既往无冠心病但有冠心病危险因素的人可考虑用ASA主要针对a心血管事件在%或以上a冠心病事件%的人群。美国心脏学会(AHA):a心血管事件危险≥%的健康人可用ASA。美冈糖尿病学会(ADA)指南:有高危因素的型或型糖尿病患者的一级预防用药。欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会:小剂量ASA用于年龄≥yr、血浆肌酐中度升高的高血压患者或a心血管病危险≥%的患者。老年人更容易发生心脑血管疾病因此老年人预防性应用ASA比青年人更能获益。CRP升高的患者亦能从预防性应用ASA中获益。由于能抑制吸烟引起的血小板聚集故亦有益于吸烟者。有的患者尽管长期服用常规剂量的ASA但实验室检查发现其血小板聚集能力不能被很好的抑制这种现象被称为“阿司匹林抵抗(aspirinresistance)或“阿司匹林失败(aspirinfailure)”发生率约%。原因和机制尚不清楚目前尚元判断ASA抵抗的公认标准和检测方法。若遇此情况可改变服药剂量对血小板更新率较快的患者间歇给予大剂量(如每d给予mgASA)会使结果改善或改变服药策略如改在夜间服用或改用氯吡格雷治疗。.氯吡格雷氯吡格雷是可以与ASA互补的抗血小板制剂ASA由于其仅仅抑制血小板活化和聚集的一个环节因此是相对较弱的抗血小板制剂。噻吩吡啶衍生物氯吡格雷是ADP受体拮抗剂特异性阻断ADP与血小板受体结合.抑制血小板凝聚。其抑制ADP受体介导的血小板活化是比ASA更强的抗血小板制剂。口服吸收迅速h开始起效次口服负荷mg后h可抑制血小板聚集率%。标准剂量mg·dd后ADP介导的血小板聚集作用受到最大抑制。ASA禁忌、过敏、血压未控制的高血压患者以及有出血倾向(活动性消化性溃疡、活动性视网膜出血等)的患者可改服氯吡格雷。ACS患者联合应用ASA与氯吡格雷有快速协同作用比单独应用ASA能更进一步降低心血管病、MI及卒中引起的总死亡率。但联合同药者出血危险性增加如CABG前d联合用药比单独用ASA者更易发生严重出血拟行CABG已经用药者术前~d应停用氯吡格雷。PCI的患者联合用药比单独用ASA能减少血管血栓形成。PCI后联合用药mo比单独用ASA可使主要不良心血管事件(死亡、MI、卒中)维普资讯http:wwwcqvipcom··ISSN.世界今日医学杂志(WorldJMedToday):()的发生率进一步降低同时并未增加出血危险。因此对所有接受PCI患者都应在术前至少h给予负荷剂量(mg)的氯吡格雷并在术后应用。mo的维持量mg·d~。.血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是作用最强、最昂贵的抗血小板制剂血小板GPⅡb/Ⅲa受体是血小板被激活而聚集并结合纤维蛋白形成血栓的关键受体是血小板连续激活的环节之一阻断血小板GPⅡb/Ⅲa受体绕过花生四烯酸血栓素通路阻止纤维蛋白和血小板表面GPIb/Ⅲa受体的结合从而阻断血小板聚集。因此血小板GPb/Ⅲa受体拈抗剂是血小板聚集的最强抑制剂。目前市场上有种制剂:阿昔单抗(abciximabreopro)、整合素(eptifibatideintegrelin)、替罗非班(Tirofiban)均为静脉用药故限制r此类药物的长期应用.仅供特殊病例短期使用。与ASA合用可降低ACS患者AMI和血运重建术发生率。ACS高危病人(血清肌钙蛋白增高、缺血性sT段改变、正在发生的缺血症状)和PCI高危病人(ACS、近期MI、桥血管)入院后d就要接受PCI此时采用血小板GPb/Ⅲa受体拈抗剂获益最大。与ASA合用需注意出血并发症。对于ACS患者或接受PCI者究竟选择哪种抗血小板制剂应根据临床和冠状动脉造影结果来判定低危人群仅需使用ASA或氯吡格雷血小板GPb/IUa受体拈抗剂尽管很有效但不能给低危病人带来更大益处。抗结核治疗中出现肝损害的认识徐新献关键词结核肝损害/药物性药物性肝损害(druginducedliverinjury)是指药物在治疗过程中肝脏由于药物的毒性损害或对药物的过敏反应所致的疾病又称为药物性肝病。据报道药物性肝损害占整个药物不良反应的%一%。临床上引起药物性肝损害的药物种类繁多其中最常见的当属抗结核药物。本文就抗结核治疗中出现肝损害的相关问题浅述如下。发生情况随着结核病短程化疗在世界范围内广泛应用抗结核药物所致肝损害不断增加除乙胺丁醇(EMB)、环丝氨酸(CS)外大多数抗结核药物均有不同程度的肝脏毒性作用如异烟肼(NH)、利福平(RFP)、对氨水杨酸钠(PAS)、吡嗪酰胺(PZA)、氨硫脲(TB)、乙硫异烟胺(lrrh)、丙硫异烟胺(Th)等均可对肝脏产生损害’。目前抗结核化疗方案皆为数药联用更易引起肝脏损害。发生肝损害的危险人群主要为老年人、多器官结核病患者、营养不良者、AIDS患者。此外HBsAg阳性者的肝细胞均可有不同程度的改变少数病人还有肝细胞点状坏死此类病人用药如稍有不慎将会增加肝细胞的负担。HBsAg阳性者在抗结核治疗中肝损害发生率作者单位重庆市第五人民医院内一抖收稿日期OO.IJ.o侈回日期一J一OJ约为%而HBsAg阴性者仅为.%⋯。程书权报道(年)一组例结核病住院患者进行抗结核治疗中l例发生药物性肝损害发生率为l.%(/)。平均发生时间为.d在用药后wk内(强化治疗期)发生率.%(/)wk(巩固治疗期)发生率为.%(/)wk后发生率.%(/)。异烟肼引起肝损害发生率为.%。肝损害与年龄有关yr以下者少见yr以上者为.%。多数患者无自觉症状少数出现食欲不振、腹胀等偶可引起黄疸型肝炎。少数病人在治疗的前mo内出现一过性转氨酶升高。转氨酶增高往往在异烟肼与利福平合用时较易出现比乙胺丁醇与利福平合用时肝损害发生率增高倍且随异烟肼剂量增加而增高。利福平肝毒性的发生率为.%一般出现在用药后d常见为一过性转氨酶升高严重者可出现黄疸甚至死亡。异烟肼与利福平合用时发生症状型肝炎比单用要高倍因利福平对异烟肼水解酶具有诱导作用使异烟肼代谢过程中肼的释放增加肼具有肝毒性¨。原有肝脏疾病者、老年人、儿童、孕妇、酗酒者、营养不良及糖尿病患者等易于发生。对氨水杨酸钠肝毒性的发生率约为%。表现为单项转氨酶升高及(或)其他肝功能异常少数出现黄疸或中毒性肝炎。大剂量应用能抑制肝脏凝血酶原维普资讯http:wwwcqvipcom

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