口腔科住院医师规范化培训基地申报表

附件2 住院医师规范化培训基地申报表 培训基地（医院）名称:新疆维吾尔自治区职业病医院 培训基地（医院）负责人:杨成新 职能部门负责人: 联系电话：0991-*******  电子邮箱： 申请日期：2016年2月 国家卫生计生委监制 填表说明 1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地(医院)为单位。 2.申报培训专业 目录 工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录 与代码详见表1。因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目录均以科命名。 3.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字盖章后报省级卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、不漏项。填写不够的均可另附页。 4.申报表中年收治住院病人数、病床使用率、年门诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。 5.表2-1培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。 6.表2-2中培训制度应提供相关文件复印件并装订成册。 7.表3-1专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目。 8.表3-2疾病种类、临床技能或手术种类，表3-3设备仪器名称应按照《住院医师规范化培训基地认定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 （试行）》各专业基地细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。 9.表3-6中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科室主任。 10.协同医院基本情况除填写表4外，还应另行填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6、表5。 11.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》细则要求，另附页上报。 表1  申报培训专业目录与代码 专业名称 专业 代码 专业名称 专业 代码 内科 0100 耳鼻咽喉科 1800 儿科 0200 麻醉科 1900 急诊科（急诊医学科） 0300 临床病理科（病理科） 2000 皮肤科 0400 检验医学科（医学检验科） 2100 精神科 0500 放射科（医学影像科） 2200 神经内科 0600 超声医学科（超声科） 2300 全科（全科医疗科） 0700 核医学科 2400 康复医学科 0800 放射肿瘤科（放疗科） 2500 外科 0900 医学遗传科 2600 外科-神经外科方向（神经外科） 1000 预防医学科（预防保健科） 2700 外科-胸心外科方向（胸外科） 1100 口腔全科（口腔科） 2800 外科-泌尿外科方向（泌尿外科） 1200 口腔内科 2900 外科-整形外科方向（整形外科） 1300 口腔颌面外科 3000 骨科 1400 口腔修复科 3100 儿外科（小儿外科） 1500 口腔正畸科 3200 妇产科 1600 口腔病理科 3300 眼科 1700 口腔颌面影像科 3400         注：1.本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。 2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。 表2-1  培训基地（医院）基本情况表 医院名称 新疆维吾尔自治区职业病医院 邮政编码 830091 医院地址 新疆乌鲁木齐市南昌路168号 联系人   联系电话   电子邮箱   1.培训基地（医院）资质:（在相对应的方框内划“√”） 培训基地（医院）信誉（近3年有无省级及以上卫生计生行政部门通报批评的重大医疗事件）： □有√无 类别 √   综合医院     专科医院     附属医院 教学医院     等级     三级甲等 √   其它三级     二级甲等     其他： 注册登记类型 √   公立医院 民营: □私营医院□联营医院□外资医院 分类管理方式     营利 √   非营利 2.基本条件: 编制总床位数 张 实有总床位数 张 年收治住院病人数 人次 病床使用率 % 年门诊量 人次 年急诊量 人次 3.设施设备： 教室 总面积：              平方米 间数：                间 电化教学设备（名称、数量，可另附表）: 临床技能模拟 训练中心 总面积：          平方米 模拟设备种类（列举名称、型号、数量，可另附页）： 计算机数量 台 计算机信息检索系统与网络平台 □有□无 图书馆藏书 种类：                种 数量：                    万册                                   表2-2  培训基地（医院）基本情况表 4.培训机构： 培训领导小组 √有□无 专家委员会√有□无 培训管理职能部门 √有□无 专职管理人员√有□无 专业基地管理 主任负责制√有□无 专/兼职秘书 √有□无 住院医师规范化培训组织管理机构及职责：√有 □无 5.培训制度： 请提供现有住院医师规范化培训相关规章制度，包括培训管理、培训考核、奖惩制度、人事管理制度、经费管理制度、培训工作会议 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 、培训管理职能部门工作记录、培训 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、考核资料、档案、住培工作纳入培训基地（医院）绩效考核体系 可另附表 6.工作情况： 近三年住院医师培训工作计划、总结，培训名单、人数及考核成绩，本院住院医师培训率100%，接收外单位培训任务 。可另附表 以往是否为培训基地 □是√否 开展住培工作年限 一年 现有专业基地数 0个 结业人数 0 人 7.培训质量 指导医师带教质量评价（培训对象、上级部门、同行）；√有□无 培训工作效果评价（培训对象、指导医师、专业基地、用人单位）：√有□无 指导医师参加省级以上住培师资培训情况：□有□无 8.其他相关措施： 落实中央财政足额补贴（培训对象、基地建设、师资带教） □有（金额：元/年）√无 落实省市财政足额补贴（培训对象、基地建设、师资带教） □有（金额：元/年）√无 培训基地经费补贴（基地建设、师资带教） □有（金额：元/年）√无 培训对象效益工资不能低于本院同等条件住院医师水平 √有（金额：300元/人/月）□无 与培训对象签订培训 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 √全部解决□部分解决□无 招收社会学员的人事档案和工龄 √有□无 招收社会学员的社会保障 √有□无 培训对象住宿 √全部解决□部分解决□无 协助解决培训对象的医师资格和执业注册 √有□无               表2-3  培训基地（医院）招收情况表 培训基地（医院）名称：新疆维吾尔自治区职业病医院所在省份：新疆 专业代码 专业基地名称 近3年培训总容量 近3年培训总人数 年招收人数 年招收人数 年招收人数 本科 硕士 博士 本科 硕士 博士 本科 硕士 博士 表2-3  续表 培训基地（医院）名称：新疆维吾尔自治区职业病医院所在省份：新疆 专业代码 专业基地名称 近3年培训总容量 近3年培训总人数 年招收人数 年招收人数 年招收人数 本科 硕士 博士 本科 硕士 博士 本科 硕士 博士 表3-1  专业基地（科室）基本情况表 专业基地名称：新疆维吾尔自治区职业病医院口腔科   专业/方向代码：2800 专业基地负责人姓名：张新华 联系电话：189******** Email：1274590554@qq.com 教学秘书姓名：许慧芬 联系电话：189******** Email：xuhuifen-2003@163.com 1.基本条件： 医院类别 √综合医院 □专科医院 编制总床位数 张 实有总床位数 张 年收治住院病人数 602人次 病床使用率 98% 年门诊量 11052人次 年急诊量 1012人次 相关专业填写 儿外科年手术量 人次 妇产科年分娩量 人次 检验医学科年检验标本总量 例数 麻醉科 年麻醉总数 人次 麻醉恢复室病人数： 人次 疼痛门诊病人数 人次 重症监护室收治病 人数 人次 临床病理科 年活检标本病例数 例次 年尸体解剖病例数 例次 年冰冻快速诊断量 例次 年细胞学检查病例数 例次 口腔科综合 治疗台 口腔全科 10台 口腔内科 台 口腔颌面外科 台 口腔修复科 台 口腔正畸科 台 口腔病理科 年石蜡切片诊断 例次 年冰冻切片诊断 例次 年免疫组化辅助诊断 例次             表3-1续表 轮转科室： 请务必按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》各专业细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。 必选轮转科室 可选轮转科室 口腔综合科室（未分专业）                                           相关科室或实验室： 请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。 必备科室 相关诊断实验室                                             表3-2 专业基地（科室）基本情况表   2.诊疗疾病范围（可另附表）： 请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。 疾病种类（名称） 年诊治例数 口腔颌面部创伤 3 口腔颌面部良性肿瘤 10 口腔颌面部感染 7 口腔颌面部恶性肿瘤 10 口腔颌面部畸形 8 浅龋 6 中龋 15 深龋 6 急性牙髓炎 5 慢性牙髓炎 15 急性根尖周炎 5 慢性根尖周炎 30 非龋性疾病 6 菌斑性龈炎 10 侵袭性牙周炎 3 慢性牙周炎 30 伴全身疾病的牙周炎 2 牙体缺损 20 牙列缺损 20 牙列缺失 10 复发性口腔溃疡 12 扁平苔藓 8 单纯疱疹 2 口腔白色念珠菌感染 3 唇舌疾病 3 白斑等癌前病变或癌前状态 2 大疱类疾病 1 牙体、牙周组织疾病读片 50 颌面骨组织炎症读片 10 外伤读片 10 颌骨囊肿、肿瘤及瘤样病变读片 15 颞下颌关节疾病读片 10 唾液腺疾病读片 10                                                             临床技能或手术 年完成例数 普通牙拔除 60 困难牙拔除（死髓牙、残根或残冠） 20 阻生牙、埋伏牙拔除 20 牙槽外科手术 8 前牙充填（活髓） 12 后牙充填（活髓） 15 根管治疗 50 前牙复合树脂美学修复 2 菌斑控制的指导（包括对正畸、修复患者） 20 牙周检查、诊断及综合治疗设计 20 全口龈上洁治 50 全口龈下刮治和根面平整 20 可摘局部义齿修复 5 冠桥的修复（单位） 6 各类桩核的修复 4 预防性充填 5 局部用氟化物防龋 5 窝沟封闭 5 口腔健康教育 3 龋病牙周病流行病学调查设计 1 调查资料收集整理 1 牙防工作的组织和实施 1 社区口腔调研或宣教 1 牙龈切除术（助手） 2 牙龈翻瓣术/牙冠延长术（助手） 2 龋齿药物治疗 2 乳恒牙龋齿充填术（含安抚和盖髓后充填） 50 乳牙牙髓摘除术（根管充填术） 10 乳牙拔除 20 间接牙髓治疗术 2 儿童橡皮障隔湿术 5 年轻恒牙牙髓治疗（含活髓切断术、根尖诱导成形术、牙髓血管再生术或牙根形成术） 2 间隙保持器 2 乳牙牙髓切断术 2 儿童牙外伤处理 2 复发性口腔溃疡的治疗 12 扁平苔藓的治疗 8 单纯疱疹的治疗 2 口腔白色念珠菌感染的治疗 3 唇舌疾病的治疗 3 大疱类疾病的治疗 1 组织病理活检 1 间隙感染切开引流术 3 囊肿刮治术（含开窗术） 5 软组织肿物切除术 5 清创缝合术 10 贴面、嵌体、冠、桥修复（单位） 8 总义齿（含单颌）的修复 1 复杂病例的修复（助手） 1 牙片投照 25 其他口腔X射线片、CT片判读 30 牙痛的鉴别诊断及处置 10 牙外伤的鉴别诊断及处置 5 牙周脓肿的鉴别诊断及处置 3 口腔颌面部软硬组织外伤的处置 5 口腔颌面部急性炎症的处置 3 口腔急性出血的处置 3       表3-3 专业基地（科室）基本情况表   3.医疗设备（可另附表）： 请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。   医疗设备名称 数量   口腔综合治疗台 10   梅生牙片机 1   韩国怡友数字成像系统 1   啄木鸟光固化机 10   啄木鸟洁牙机 10   登士柏第二代根管测量仪 3   登士柏X-SMARTPlus机用根管预备系统 1   韩国META热牙胶充填系统 1   韩国打磨机 2   义齿抛光器 1   4.培训情况：   培训对象医疗工作量   轮转管床数 张 日门诊量 人次 日急诊量 人次   轮转必选科室手写系统病历数 份/科   住院医师规范化培训登记手册 √有 □无 住院医师规范化培训考核手册 √有 □无   专业基地各种培训活动记录（可另附表）： 近3年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。       表3-4 专业基地（科室）基本情况表   5.组织管理（可另附表）： 组织结构：提供专业基地管理人员职责（专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘书） 培训制度：上级部门文件，各项规章制度，近3年工作计划、总结、会议记录等   6.师资条件： 请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的师资条件如实填写。   人员配备 具有高年资主治医师以上职称人员为带教老师，代教比例1:1   指导医师条件 本科学历，高年资主治医师以上职称，10年以上临床教学经验。   专业基地负责人条件 副 ？主任医师，从事本专业工作 年以上，有科研能力等   指导医师情况，请填写表3-5   专业基地负责人情况，请填写表3-6   7. 其他   国家临床重点专科 □是□否   省市重点建设学科 □是□否   学位培养点 □是□否   开展住院医师规范化培训工作年限 年 累计结业人数 0人                                   表3-5    专业基地（科室）基本情况表 1.指导医师情况： 姓 名 性别 年龄 学历 所在科室 工 作 经 历 带 教 经 验 专业技术职务 任现职务年限 从事本专业临床工作年限 带实习生 带住院医师 参加省级及以上住院医师规范化培训师资培训 年限 近3年累计人数 年限 近3年累计人数 （有/无） 张新华 女　 48岁 本科 口腔科　 主任医师 3年　 26年　 3　 10　 3　 14　   邱元香 女 42岁 研究生 口腔科 副主任医师 6 16年 3 8 3 12   许慧芬 女 32岁　 硕士　 口腔科 主治医师 1 4年 1 1 1 1                                                         表3-6专业基地（科室）基本情况表 2.专业基地负责人情况： 姓名 张新华 性别 女 年龄 48岁 学历 本科 学位 学士 职称 主任医师 职务 口腔科主任 导师情况 □硕导 □博导 □其他： 从事住院医师规范化培训工作年限： 3 年 从事本专业临床医疗、科研和教学工作： 26 年 教学简历 自 年开始带教实习生、进修生及轮转住院医师或多年举办继教学习班的授课等。 工作简历   获得省、部级以上教学成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）   获得省、部级以上科研成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）   承担省、部级以上本专业的临床教学、科研项目（近3年）   参加住院医师规范化培训相关工作情况（包括标准制定、基地认定与考核等） 参与本院住院医师规范化培训相关工作，是本院住院医师规范化培训专家小组、教学小组成员。                     表4 协同医院/协同单位基本情况表 1．协同医院 协同医院不超过3家。每家协同医院情况还应另行填写一份本申报表的封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6和表5，与申报医院的材料统一装订后一并上报。 协同医院1   协同医院名称：   协同医院等级   协同专业科室名称：   协同专业的疾病种类 种 协同专业科室的床位数 张 协同医院2   协同医院名称：   协同医院等级   协同专业科室名称：   协同专业的疾病种类 种 协同专业科室的床位数 张 协同医院3   协同医院名称：   协同医院等级   协同专业科室名称：   协同专业的疾病种类 种 协同专业科室的床位数 张 2.其他协同单位： 拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，另附页填写相关内容。           表5  主管部门审查、认定与复核意见 培训基地（医院）审查意见 （对申报专业基地分别填写审查意见，可另附页） 主管院长签字： 法人代表签字： （盖公章） 年 月 日 省级卫生计生行政部门审核与认定意见 （对申报培训基地及专业基地的情况分别填写,同时核定专业基地培训容量, 可另附页） （盖公章） 年 月 日     附件3 住院医师规范化培训基地认定名册表 省级卫生计生行政部门（盖章）：_______________________ 联系人：____________联系电话：______________________ 序号 培训基地（医院） 名称 培训基地情况 （按照附件2中表2-1的相关项目填写） 专业基地情况 （按照附件2中表1专业目录顺序填写） 类别 等级 注册登记类型 代码 名称 3年培训总容量 1                     ……     2                     ……     3                     ……     ……                     ……                     附件4填写说明 一、医学类本科毕业生数，包含以下两方面内容：（一）本地院校（包括部属院校和地方院校）本地生源的临床医学类、口腔医学类毕业生数；（二）外地院校（包括部属院校和地方院校）中本地生源临床医学类、口腔医学类毕业生数。 二、培训需求数，是指本辖区内各级各类医疗卫生机构（即全行业）临床医学和口腔医学岗位分专业的年度培训招收需求数。 三、培训容量，是指本辖区内被省级及以上卫生计生行政部门或其指定的有关行业组织、单位认定的住院医师规范化培训基地，被核准的年度最多培训招收人数。 国家卫生计生委办公厅              2014年8月18日印发 校对：王波