应用查尔森基础疾病权重指数评估脓毒症患者预后

应用查尔森基础疾病权重指数评估脓毒症患者预后 上海长征医院急救科 王涛 王玺 朱妍 林兆奋 中文摘要 目的：查尔森基础疾病权重指数 (Charlson's weighted index of comorbidities， WIC)评估基础疾病对于脓毒症患者预后的影响。材料和方法：回顾性分析3年的234名脓毒症患者的临床资料，计算WIC评分及其对于预后的影响。结果：共有234人纳入研究，死亡77人（32.9%），WIC评分越高死亡风险越大，多因素logistic回归分析提示WIC评分作为是决定脓毒症患者预后预后独立危险因素（OR=1.434，95% CI：1.097-1.875，p=0.008），WIC评分联合APACHEII评分预测死亡概率的ROC曲线下面积是0.821（0.757-0.885），高于APACHEII评分0.770（0.703-0.837）。结论：WIC评分系统可以较好的评价ICU患者的28天预后。 ABSTRACT Objective: We investigated the efficiency of the comorbidities by the Charlson's weighted index of comorbidities (WIC) in predicting the risk of death in ICU patients. Materials and Methods:A single-center, three-years retrospective analysis of 407 hospitalized patients with clinical data; WIC and APACHEII score were calculated. Results:104 patients had died (25.6%), Increasing WIC was associated with increased mortality.Compared with survivors, WIC and APACHEII scores are more higher (p = 0.000). And the univariate logistic regression revealed that risk of death depends significantly of WIC（OR=1.523，95% CI：1.272-1.824，p=0.000）.The area under the receiver operating characteristics curve in predicting mortality was 0.657（0.592-0.722） for the WIC, 0.790（0.739-0.841）for  APACHEII score and 0.821（0.772-0.869）for the merger of both. Conclusion: The WIC scoring system can be a better evaluation of 28 days in ICU patients prognosis. 前言 脓毒症是危重病患者死亡的重要原因，患者既往基础疾病影响预后。评价基础疾病对于脓毒症预后的影响非常重要，有助于鉴别脓毒症死亡的高危因素，指导治疗。查尔森基础疾病权重指数 (Charlson's weighted index of comorbidities， WIC) [1]是基于患者基础疾病的评分系统，其包括19个基础疾病，已经有研究显示其可以很好地预测患者1年生存率， 以及危重病患者在院死亡率等[2]。但是关于WIC评分在脓毒症预后方面的资料知之甚少，本文回顾性分析脓毒症患者的临床资料，探讨基础疾病对于脓毒症预后的影响。 材料和方法 回顾性分析2008年1月至2011年10月入住上海长征医院急救科ICU的所有患者的临床资料，诊断为脓毒症的患者考虑纳入研究，资料不全者、年龄小于18岁、孕妇、手术后入ICU观察时间不满1天的、多次入院病人（第一次入院资料除外）等排除研究。共有407人纳入研究，47人因为资料不全等排除研究。脓毒症、严重脓毒症和感染性休克等的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 参照美国胸科协会的有关定义。记录患者的一般资料包括：性别，年龄，既往基础疾病，28天预后，出院时转归，住院天数等；同时计算患者入院时的急性病理生理和慢性健康状况评分（APACHEII）、脓毒症相关功能障碍评分（SOFA）评分和WIC评分等。按照 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1计算相关合并症对预后影响的WIC分值。 表1：WIC评分 疾病对应分值 相关疾病 1 2 3 6 心肌梗死 充血性心力衰竭 周围血管疾病 脑血管疾病 痴呆 慢性肺部疾病 结缔组织病 溃疡病 轻度肝脏疾病 糖尿病 偏瘫 中度和重度肾脏疾病 糖尿病伴有器官损害 肿瘤 白血病 淋巴瘤 中度和重度肝脏疾病 转移性肿瘤 AIDS 统计 采用SPSS 18.0 软件。数据表示为均值±标准差，预后不同的两组患者之间WIC和APACHEII评分比较采用t 检验。计数资料组间的比较采用卡方检验。绘制受试者工作曲线(ROC)比较WIC和APACHEII评分对于28天预后的判断。单因素分析性别、年龄、APACHE评分和WIC评分对于预后的影响，若p<0.2，纳入Logistic回归方程分析其对于预后的影响大小。P<0.05提示统计学差异具有显著性。 结果 1、一般资料。 共有234名患者纳入研究：其中男性164人，女性70人；脓毒症80人，严重脓毒症74人以及感染性休克82人；存活组157人，死亡77人。死亡组患者的年龄、APACHEII、SOFA评分等显著高于存活组。存活组和死亡组的具体比较见表1。 表1：纳入研究脓毒症患者的一般资料。 存活 死亡 p 病人数(%) 157 77 男/女 110/47 54/23 0.504 年龄(mean±SD） 52.7±18.4 61.9±17.7 0.000 APACHEII(mean±SD） 11.6±5.3 18.0±6.8 0.000 SOFA(mean±SD） 5.0±3.4 9.1±4.1 0.000 WIC(mean±SD） 0.8±1.3 1.6±1.5 0.000 PCT(ng/ml) 7.3±17.0 13.2±30.0 0.001 LPS 0.21± 0.46 0.17± 0.20 0.863 感染程度 0.000 脓毒症 73 7 严重脓毒症 55 19 脓毒症休克 31 51 疾病分类 0.000 肺部感染 43 45 腹腔感染 45 17 多发伤 57 11 其他 14 4 2、所有病人的WIC分值。如表1所示死亡组WIC分值显著高于存活组。脓毒症、严重脓毒症和感染性休克患者的WIC分值分别为：1.0±1.5、0.9±1.2和1.3±1.5，p=0.152。表2提示相同WIC分值时预后和疾病严重程度不一的各组人数，分值越低患者预后较好，疾病较轻。 表2：比较同一WIC分值时预后和疾病严重程度不同的患者人数。（*卡方检验p<0.05） 预后* WIC分值 严重程度 存活 死亡 脓毒症 严重脓毒症 （含感染性休克） 94 24 0 45 73 22 7 1 9 20 20 25 2 10 35 9 11 3 5 15 4 2 4 4 2 1 0 5 0 1 2 3 6 2 3 152 72 总计 75 149 3、Logistic回归分析预后 表1单因素分析提示，年龄、WIC评分、APACHEII评分、SOFA评分、疾病严重程度及疾病种类等在死亡组和存活组存在显著差异，而性别两组之间无差异。APACHEII评分、SOFA评分、疾病严重程度都反映患者疾病病情严重程度，选择APACHEII评分和年龄、疾病种类等纳入预后回归方程，进行多因素logistic回归分析；结果显示：WIC评分（OR=1.434，95% CI：1.097-1.875，p=0.008）、APACHEII评分（OR=1.189，95% CI：1.120-1.261，p<0.001）是评价患者28天预后的独立风险因素，而年龄和疾病种类不是决定患者预后的独立风险因素。 4、WIC评分联合APACHEII评分有助于预后的判断。 绘制受试者工作曲线(ROC)显示WIC评分、APACHEII评分和二者合并后预测概率的曲线下面积（95%可信区间）依次为0.670（0.591-0.748）、0.770（0.703-0.837）、0.821（0.757-0.885）。 图1：WIC评分、APACHEII评分以及两者联合预测28天生存率的ROC曲线。 讨论： 本研究结果显示患者合并的基础疾病影响预后， WIC分值增加，死亡率越高， WIC评分是一个独立的影响患者预后的因素，WIC评分联合APACHE评分有助于脓毒症预后的判断。 患者既往基础疾病影响ICU患者的预后，增加住院时间和住院费用。合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心血管疾病以及慢性肾病等患者容易发生感染，而脓毒症患者合并以上疾病往往预后较差。早期对脓毒症症患者进行危险度分层，有利于进行针对性的治疗，降低死亡率。许多脓毒症患者往往合并一个以上基础疾病，如何评价这些基础疾病对于预后的影响颇有难度。WIC评分是查尔森等构建的一个基于患者基础疾病评分系统，其包括19个疾病种类，每个疾病权重1-6分不等，累积之和即为患者基础疾病评分。文献报道，在肿瘤、腹膜透析及感染性心内膜炎等患者中，WIC评分能够很好地对患者进行分层和预测预后。WIC评分在脓毒症等危重病患者中的预后价值少有研究。 APACHEII评分和SOFA评分是ICU常用的两个评分系统，WIC评分与之相比更关注患者既往的基础疾病，虽然APACHEII评分也考虑到患者的年龄和基础疾病等，但是其更关注急性生理状况情况。本研究提示，单独应用WIC评分预测患者预后，不如APACHEII评分准确，不过联合WIC和APACHEII评分提高了对患者28天预后预测的准确率。因此， WIC评分可能成为脓毒症患者预后分层的有益补充。 本研究存在以下不足之处：首先，作为一个回顾性研究，病例数相对较少，最好有前瞻性的临床试验来验证我们的结论，同时随访出院患者的半年或者1年生存率。再次，WIC评分只包括19个基础疾病，高血压等并不在其中，因此，在接下来的研究中需要比较其他基础疾病相关评分系统同预后的关系。 参考文献： [1] Charlson ME, Pompei P, Ales KL, et al. 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