超声
报告
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的重要性
1 重要的临床诊疗依据之一
2 医疗文件的重要组成部分
3 是评价医生工作能力、知识水平 的标志之一
超声检查的要求
1 一般要求 姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号。
2 图像显示满意度、病人的状态（空 腹、餐后、膀胱充盈度、对比剂使用情况）
3 有关手术的名称和时间
4 超声检查脏器的名称、图像特征、主要测值、重要的阴性提示。
5 特殊检查治疗应书写步骤、方法、经过、结果
6 检查日期、签名。
正常脏器的检查报告
1 脏器的大小、形态、主要测值
2 被膜、边缘
3 实质脏器的回声分布、回声强度、粗细程度、血管纹理
4 空腔脏器壁的厚度、层次
５ 空腔脏器 壁厚度、层次
６ 成对脏器 双侧对比
写好超声报告多的条件
１ 准确详细的观察、认真记录是前提
２ 全面的基础知识、临床知识
３ 认知知识
４ 动态观察
占位性病变的观察内容
１ 有无
２ 位置
３ 大小 结节 肿块
４ 数目 单发 多发 融合 彼此孤立 散在
５ 生长方式 浸润 膨胀
６ 包膜 完整 断续 无
７ 内部回声 均匀 不均匀 中间破坏
８ 后方有无衰减
９ 与周围组织的关系 挤压 推移包绕 累及 粘连
１０ 瘤栓
１１ CDFI 良性 恶性d
结论
1 提示或超声诊断
2 须使用规范的名词、名称
3 肿瘤者 部位+囊性/囊实性/实性占位
按照把握程度依次为：
符合---
考虑----
倾向-----
-----可能性大
不除外----- 或-----待除外
4 先写主要疾病，后写次要疾病。或首先回答临床关心的问题。
5 检查结果与临床不符合者要建议其他相关检查
6 声窗条件差者建议改日复查。不得写未见异常。
7 左右、阴阳一定要写清楚，唯此四个字要正楷，不得连笔。
8 复杂病例要打草稿
签字:
标准
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格式为
指导医师/检查者本人
超声报告是根据临床申请要求，以图文并茂的形式，结合临床诊断提供科学的信息并具有法律效力的医疗文书。
检查流程
一：三查七对：
查的目的和要求：
从申请单中一般能获得患者的简要病史和相关辅助检查，以及临床中检查的目的和要求。
二：询问简要的病史（三言两语得真金）：
询问最近一次超声检查，以及继往史，仔细观察，详细记录，全面扫查，重点突出，各项数据准确，以最大径线为主要。
三：体格检查：
为了准确地分析归纳所得信息，必要时做体格检查：索要其它辅助检查的结果。对超声诊断有重要的支持作用。如化验，病理报告，Ｘ线报告等。
报告书写规范
报告抬头：ＩＤ号，姓名，性别，年龄，病区，床号，检查部位，收费价格
报告内容：字迹工整，条理清晰，简明扼要，突出重点，数据可靠，图像清晰，标示清楚。
书写次序：
先上部后下部，先异常后正常，先病灶后毗邻，先周边后中间，先二维后彩钯，先常规后介入；
报告内容：大小形态，边缘，包膜，内部回声，有无液化，有无钙化，后方回声，毗邻关系，间接征象，血流信号是否丰富，是否畅通，血流速度以，阻力指数，及必要的阳性发现等。
超声报告结论：使用疾病名称必须标准化。结论宁可小心慎谨，不可冒然行事，一次难于下结论时，进行动态观察。并注明随访时间。
最后：签名，时间。
浙公网安备 33021202002483