业务查房
姓名:XXX 性别:男 年龄:37岁
诊断:混合痔
病例汇报:
患者主因排便时肛门肿物,脱出伴出血3年,加重一周于2012/1/20以混合痔收入肛肠外科,来时测体温36度,脉搏84次/分,血压120/85毫米汞柱,来后给予相关化验检查,及入院宣教。
专科情况:左侧卧位,肛缘6点及10点位可见皮肤赘生物,色正常,质软,无触痛。肛门指检:直肠内空虚,未及肿物,无浓血染指。肛门镜检:见6点及10点位齿线上粘膜隆起,与肛缘赘生物想延续。
完善相关化验检查,定于1月22日行混合痔外剥内扎术。术前准备:
给予术前相关宣教,包括饮食指导、心理指导、床上活动及让患者了解要做的手术,以缓解患者紧张、焦虑的情绪。术前备皮禁食水。
患者于1月22日11:00在腰麻下行混合痔外剥内扎术,于12:25术毕回房,测体温36度,脉搏72次/分,血压110/70毫米汞柱,遵医嘱给予止血药、保胃药、抗生素输液治疗。给予术后相关宣教。
现存的
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问题;
1 疼痛 1) 减轻疼痛:遵医嘱给予地奥司明片0.9克每日三次口服,复方角来酸酯一枚每日两次肛入。
2) 转移患者的注意力,给予心理指导,换基恩患者紧张焦虑的情绪,必要时注射止疼药。
2 预防切口感染
1) 保持局部清洁:每次排便后用温水坐浴10到15分钟。
2) 每天给予按时换药,观察伤口有无出血,若出血多,及时告知医生。
3) 按时静点抗生素:0.9% 氯化钠250毫升+头孢孟多酯2克每日两次。
4) 接触患者前后要洗手,防止交叉感染。
5) 各种操作严格执行无菌操作原则。
3 便秘
1) 患者从手术当日至术后第二日未结大便,告知医生,遵医嘱给予石蜡油100毫升口服,并给与饮食指导,于当日晚上排便,未再出现便秘。
4 预防并发症
1)尿潴留 可通过诱导、针刺、热敷小肚等促进排尿。必要时行导尿处理。
2) 肛门括约肌松弛:术后3d指导病人进行肛门括约肌收缩舒张运动。
3)预防肛门狭窄 手术后5-10d可行扩肛治疗。
5 后续治疗
1)抗感染。
2)预防便秘。
3)预防复发。