人体血压的昼夜节律_杓型与非杓型血压的临床意义

系[ 23]。 对于白大衣高血压的认识和研究还在不断的深入 之中,它的发生机制,是否与高血压易感基因有关, 如 何进一步使诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 准确化和分层细化, 并以此为依 据来进行防治, 这些问题都有待进一步研究解决。 [ 参 考 文 献 ] [ 1] � Rugnath T, Pillay BJ, Cassimjee MH. Twenty�four hour ambulatory blood pressure mon� itor ing in general practice [ J] . South Afr ican Med J, 2000, 90( 9) : 898�904. [ 2] � Kario K, Shimada K, Schwartz JE, et al. Silent and clinically overt stroke in older Japanese subjects with white�coat and sustained hypertension [ J] . J Am Coll Cardiol, 2001, 38( 1) : 238�245. [ 3] � Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al. Prognostic significance of the white coat effect [ J] . Hypertension, 1997, 29: 1218�1224. [ 4] � Palatini P, Penzo M, Canali C, et al. Interactive action of the white coat effect and the blood pressure levels on cardiovascular amplications in hypertension [ J] . Am JMed, 1997, 103: 208�216. 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Hypertension, 2000, 35( 2) : 614�620. 收稿日期: 2003�12�08� 修回日期: 2004�07�26 (本文编辑:李小清) 人体血压的昼夜节律:杓型与非杓型血压的临床意义 郭艺芳1 � 姚丽霞1 � 综述 � 刘坤申2 � 审校 ( 1.河北省人民医院老年病科, � 河北 � 石家庄 � 050051; � 2.河北医科大学第一医院, � 河北 � 石家庄 � 050031) Circadian Rhythm of Blood Pressure: Clinical Significance of Dippers and Non�Dippers GUO Yi�fang1, � YAO Li�xia1, � LIU Kun�shen2 ( 1. H ebei Provincial People� s Hosp ital, � Shijiazhuang � 050051; � 2. The First Affiliated Hospital of Hebei Medical University , � Shij iazhuang � 050031) 文章编号: 1004�3934( 2005) 01�0011�03 � � � � � 中图分类号: R544� � � � � 文献标识码: A � � 众所周知, 生理状态下人体血压一直在不断的波 动。多数情况下,这种波动不是随机无序的, 而是呈现 出一定的节律。因其节律周期大约为 24小时, 故称之 为昼夜节律 ( diurnal rhythm ) 或近日节律 ( circadian rhythm)。关于血压昼夜节律的机制与临床意义尚未 完全清楚。近年来, 国内外学者对此进行了一系列较 为深入的研究, 现就相关文献总结如下。 1 � 人体血压的昼夜节律特征 �11�心血管病学进展 2005 年第 26卷第 1 期 � Adv Cardiovasc Dis, Jan, 2005, Vol. 26, No. 1 生理状态下,人体血压多 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为夜低昼高型: 即夜 间血压水平较低,自清晨觉醒前后人体血压迅速增高, 并于 10~ 12时达到峰值。此后血压便逐渐降低,但日 间一直维持较高水平。夜间血压进一步下降,于凌晨 3~ 5时达到其谷值。在夜间睡眠过程中人体收缩压 一般下降 10% ~ 12% , 舒张压下降 14% ~ 17% [ 1, 2]。 但在部分人群中,其夜间血压并无明显下降。习惯上, 人们将前者称为杓型血压( dipper,指夜间血压较日间 下降10% ~ 20%) , 将后者称为非杓型血压( non�dip� per)。研究发现, 约 25% ~ 30%的�健康�人群夜间收 缩压无明显下降, 10% ~ 20% 夜间舒张压无明显下 降[ 3]。另有少数人群夜间血压下降幅度过大 (超过 20% ) ,称之为深杓型或超杓型( over�dipper,或 extreme� dipper)。血压的这种昼夜节律特征是生命体所固有 的, 睡眠�觉醒周期或休息�运动周期只是在一定程度 上影响着血压的昼夜节律[ 3]。把实验动物置于恒光照 射、自由摄食的环境下饲养一定时间后,血压的这种昼 高夜低型特征依然存在。人体实验也同样如此。使健 康人处于没有明暗周期变化、没有时间指示、安静的环 境中持续卧床一周后, 其血压的昼夜波动仍然维持原 有的特征[ 4]。 2 � 夜间血压下降的机制 人体血压在夜间下降主要有两种原因: ( 1)平卧体 位; ( 2)交感神经系统兴奋性降低。平卧时人体血流再 分布, 外周血液、主要是下肢血液向心性转移,使中央 血流量增加, 心脏前负荷增大, 心房肽分泌随之增 多[ 5]。依据Starling机制,心房前负荷增加可引起心排 出量增加, 血压也随之增加。但在实际情况下并非如 此:平卧体位时心脏排出量常常是降低的。这主要是 因为心脏前负荷的增加使中央压力感受器所受到的刺 激增强,交感神经系统兴奋性显著降低,心排出量、心 率、血压也随之降低。这两种调节机制共同作用的净 效应是动脉血压的下降, 其血压的下降幅度可达 10% 以上[ 6, 7]。因此, 平卧时人体血压的下降主要依赖于 完整的中央感受器功能, 而其前提则是卧位状态下中 心血容量的增加。此外, 睡眠过程中交感神经系统兴 奋性降低,对夜间血压的下降也起到了一定的促进作 用,这种作用可能独立于体位改变与中心血容量的增 加[ 6]。 除了影响心排血量、心率和血压外,卧位和睡眠对 人体的生理功能还有其他影响。虽然平卧睡眠时人体 血压往往下降, 但由于肾脏血流量增加,肾小球滤过率 随之升高。与此同时, 体内的神经内分泌功能也发生 了一系列的变化。其中肾脏交感神经活动减少可以降 低肾脏内肾素�血管紧张素系统的活性[ 8]。肾脏生成 血管紧张素�减少, 反过来又会使得血压进一步下降。 研究发现,利尿剂能够使�异常�的血压节律转变为�正 常�, 提示肾脏对钠水的处理与血压的昼夜节律特征密 切相关[ 9]。肾脏移植术后血压的近日节律由非杓型转 为杓型,更加证实了肾脏在血压昼夜节律的形成与维 持中的重要地位[ 10]。 美乐托宁(褪黑素)是调节人体生物节律的主要化 学递质。新近研究发现, 美乐托宁昼夜分泌节律的紊 乱也是导致非杓型血压状态的一个重要因素[ 11]。 3 � 血压昼夜节律特征的临床意义 近年一些研究表明, 人体血压的昼夜节律特征与 患者发生心脏事件危险性可能有密切关系。无论患者 血压的平均水平如何, 夜间血压下降幅度减小或无明 显下降者发生心脑血管并发症的可能性显著增 加[ 12�15]。欧洲收缩压试验( Systolic Hypertension in Eu� rope Trial)的一个亚组对患者血压的昼夜节律与发生 心血管事件的危险性进行了研究[ 13]。该组共入选了 808例未经治疗的老年高血压患者。随机入组时测量 诊室血压与动态血压, 然后为患者随机应用活性药物 治疗(钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂与噻嗪类利 尿剂)或安慰剂治疗,然后对其随访一年并复查动态血 压监测,观察心血管病死亡率以及所有心脏终点。结 果表明,在安慰剂治疗组夜间收缩压水平较日间血压 更能准确预测心脏终点的发生。并且, 夜间/日间收缩 压比值越高,发生心血管事件的危险性越大, 且这种相 关关系独立于血压的平均水平之外。但在活性药物治 疗组却没有发现这种关系,这可能因降压药物治疗干 扰了血压的昼夜节律特征所致。Bjorklund等[ 14]也发 现,在糖尿病患者中,非杓型血压与不良心血管事件的 发生有密切关系,这类患者发生心血管事件的危险性 显著高于杓型血压者。Hoshide等[ 15]对一组血压正常 的受试者进行了研究, 结果同样发现非杓型血压者发 生左心室肥厚和心脏重构的危险性显著增加。 同时,也有少数研究得到了相反的结果, 这可能是 因为学者们采用的非杓型血压的判定标准有所差异。 部分研究中所定义的夜间血压下降幅度的界值、以及 设定的夜间血压的采样时段可能有所不同。一般来 讲,以夜间血压下降是否达到 10%作为区分杓型与非 杓型血压的界值较为适宜[ 16]。为了尽量减小不同睡 眠习惯对研究结果的影响,也有学者建议用�实际睡眠 期血压�替代�夜间血压� [ 17]。 在欧洲收缩压研究中, Staessen 等[ 13]把夜间/日间 收缩压比值看作一种连续性的变量予以分析,从而避 免了采用人为设定的界值对实验结果所产生的偏倚。 该研究发现,夜间/日间血压比值每下降 10% , 发生心 血管事件的危险增加 41%。这一结果证实了夜间血 压的下降与心血管事件之间的确存在着负相关关系。 �12� 心血管病学进展 2005 年第 26卷第 1 期 � Adv Cardiovasc Dis, Jan, 2005, Vol. 26, No. 1 4 � 降压药物对血压昼夜节律的影响 常用的降压药物对人体血压的昼夜节律可能会产 生一定影响。Uzu等[ 9]研究发现, 对于非杓型血压和 盐敏感性高血压患者, 噻嗪类利尿剂是一种有效的降 压药物:这类药物可有效降低夜间血压并使血压的昼 夜分布特征由非杓型转变为杓型, 对盐敏感性高血压 患者尤是如此。同样,在肥胖的高血压患者(这些病人 多属于盐敏感型) ,非杓型血压者应用利尿剂治疗的效 果较杓型血压者更为有效[ 18]。在 HOPE 研究的一个 亚组中,患者在入选研究时以及在随机分组接受安慰 剂或拉米普利( 10mg)治疗后行动态血压监测。结果发 现其夜间收缩压较日间下降更为显著[ 19]。这一结果 提示血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)以及其他阻断 肾素�血管紧张素系统( RAS)的治疗药物可能有助于 恢复杓型状态。 另一方面, 不同类型的降压药物对血压昼夜节律 的影响可能也有所不同。例如,在日间 �受体阻滞剂 的降压作用较强,在夜间却较弱,故有可能使患者血压 由杓型转变为非杓型。而 ACEI和血管紧张素受体拮 抗剂在夜间的降压作用则优于日间, 有助于非杓型血 压转变为杓型血压[ 20]。 虽然一些研究证实非杓型血压可能与不良心血管 事件的发生有密切关系, 但仍有许多相关问题尚待澄 清。比如, 通过药物手段将非杓型血压转变为杓型血 压能否减低心血管事件的危险性; �受体阻滞剂在有 效降压的同时却升高了夜间/日间血压比值, 这种效应 是否会对心血管系统产生某种不利影响; 等等。这些 问题尚待大规模临床试验的证实。新近一项研究发 现,纠正�异常�血压节律状态可能有助于患者心功能 的改善,这为积极干预异常的血压节律提供了初步的 临床依据[ 21]。 尽管如此, 在将来的临床试验中,血压的昼夜节律 特征可能成为评估降压策略、减低心血管事件危险性 的一项重要考虑。实际上,在临床实践中应用多年的 日间血压只是评估降压疗效、预测心血管事件的一种 替代指标( surrogate) [ 22]。更完善的评估策略应该包括 夜间血压水平与夜间血压下降的程度。随着血压昼夜 节律特征与心血管事件之间相互关系的逐渐澄清, 将 会为我们的降压治疗策略提供一种新的机遇与挑战。 [ 参 考 文 献 ] [ 1] � Pickering TG, Harshfield GA, Kleinert HD, et al. 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