学生健康情况综合调查
表
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编号:
大学生学生健康状况综合表调表
调查结果仅供研究使用～结果保密～希望您能抽出一点宝贵的时间如实填写:谢谢合作:
学生基本情况:
姓名 性别 ?男 ?女 出生日期 年 月 日 学校____
年级
六年级体育公开课教案九年级家长会课件PPT下载六年级家长会PPT课件一年级上册汉语拼音练习题六年级上册道德与法治课件
班级
家庭一般情况
家庭人口数 人
您父亲的职业 ?农 ?林 ?枚 ?渔?干部 ?工人 ?个体户 ?其它
?无 您父亲有无先天缺陷 ?有
您父亲有无智力落后 ?有 ?无
您父亲有无精神疾病 ?有 ?无
您父亲情绪 ?稳定 ?不稳定,易怒等,
您父亲性格 ?内向 ?外向 ?介于两者之间
您母亲的职业 ?农 ?林 ?枚 ?渔?干部 ?工人 ?个体户 ?其它 您母亲有无先天缺陷 ?有 ?无
您母亲有无智力落后 ?有 ?无
您母亲有无精神疾病 ?有 ?无
您母亲情绪:?稳定 ?不稳定,易怒等,
您母亲性格 ?内向 ?外向 ?介于两者之间
饮酒情况:
1. 是否经常饮酒:是,, 否,, 很少,, 已戒,, 2. 主要饮酒类型:白酒,, 啤酒,, 果酒,, 其他,,
精神和睡眠状况:
1. 在过去一个月时间里～您觉得精力充沛吗,
大部分时间,, 比较多时间,, 小部分时间,, 没有此感觉,, 2. 在过去一个月时间里～您觉得生活充实吗,
大部分时间,, 比较多时间,, 小部分时间,, 没有此感觉,, 3. 在过去一个月时间里～您感到垂头丧气～什么事都不能使您振作起来吗, 大部分时间,, 比较多时间,, 小部分时间,, 没有此感觉,, 4. 您目前的睡眠状况:很差,, 差,, 一般,, 良好,, 5. 每天睡眠时间:<6小时,, 6-8小时,, 9-10小时,, >10小时,, 6. 您经常熬夜吗,经常,, 偶尔,, 很少,, 无,,
体力活动及锻炼:
1
1. 学习或日常生活中坐着的时间:几乎全部,, 多于4小时,, 少于4小时,, 几
乎没有,,
2. 近距离,3公里以内,外出～您习惯的方式:步行,, 骑自行车,, 乘车,, 很
少外出,,
3. 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动:经常,, 有时,, 很少,, 没有,, 4. 您参加体育锻炼吗,如参加类型是:
5. 散步,, 跑步,, 自行车,, 舞蹈或瑜伽,, 上下楼梯,, 球类,, 游泳
,, 其他,, 无,,
6. 您平均每周锻炼的次数为:小于2次,, 3-4次,, 大于5次,, 7. 您平均每次锻炼的时间为多少分钟:<=20,, 21-40,, 41-60,, >60,,
饮食情况:
1. 您经常吃早餐吗,每天,, 经常,, 偶尔,, 不吃,,
2. 您一天吃几餐,两餐,, 三餐,, 四餐,, 五餐以上,,
3. 您是否经常会暴饮暴食,每天,, 经常,, 偶尔,, 没有,, 4. 您是否经常会挑食、偏食,每天,, 经常,, 偶尔,, 没有,,
体检结果:
身高___ __cm 坐高 cm 体重 kg 胸围 cm 上臂围 cm 握力 kg 血压 mmhg 心率 次/分 肩宽 cm 肺活量 kpa 皮褶厚度 cm 视力:左 右
瑞文联表:
调查者:
调查日期:
衷心的感谢您参与我们的调查
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浙公网安备 33021202002483