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特发性震颤内外科治疗指南(1).pdf

特发性震颤内外科治疗指南(1)

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2012-10-13 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《特发性震颤内外科治疗指南(1)pdf》,可适用于自然科学领域

·临床指南·特发性震颤内外科治疗指南  美国神经病学学会(AAN)质量标准小组委员会近期发布了特发性震颤(ET)内外科治疗的建议。ET是最常见的成人震颤病之一,估计患病率为~,其患病率和发病率随年龄增大而增加。ET的特点是动作性震颤和姿势性震颤。ET被认为是一种良性疾病,因为它不减少病人的预期寿命,但可导致显著躯体和心理社会失能,随时间推移震颤幅度逐渐增大,因此书写、饮食、穿衣、说话和其他精细活动困难不断加重。治疗一般采用普萘洛尔和扑米酮,虽然FDA只批准普萘洛尔用于治疗ET。据估计,至少的ET病人用普萘洛尔和扑米酮治疗无效。乙醇可降低~病人的震颤幅度,但乙醇作用消失后震颤可暂时加重。有创治疗(包括手术)对顽固震颤病人有一定疗效。南佛罗里达大学Zesiewicz等对MEDLINE、EMBASE、科学引文索引和CINAHL进行了检索,对年~年月期间发表的ET临床研究文献进行了复习。按照证据将文献分为个等级,并根据证据等级提出建议。药物治疗 ET治疗药的安全性、耐受性和疗效普萘洛尔、长效普萘洛尔和扑米酮可减轻肢体震颤,普萘洛尔和扑米酮的疗效大致相似有限资料表明,长效普萘洛尔的疗效与普通普萘洛尔相似。建议:普萘洛尔、长效普萘洛尔或扑米酮可用于治疗肢体震颤(A级)。肢体震颤开始治疗用普萘洛尔和扑米酮的疗效相似。建议:普萘洛尔或扑米酮都可用作肢体震颤的开始治疗(B级)。阿普唑仑、阿替洛尔、加巴喷丁(单药)、索他洛尔和托吡酯很有可能减轻肢体震颤,有关资料提示,普萘洛尔可减轻头震颤。建议:阿替洛尔、加巴喷丁(单药)、索他洛尔和托吡酯可用于治疗肢体震颤(B级)阿普唑仑使用要谨慎,因为有滥用危险(B级)。普萘洛尔可用于治疗头震颤(B级)。氯硝西泮、氯氮平、纳多洛尔和尼莫地平或许可减轻肢体震颤。建议:可以考虑用纳多洛尔和尼莫地平治疗肢体震颤(C级)使用氯硝西泮要谨慎,因为它有滥用危险,并可出现戒断综合征(C级)。顽固肢体震颤病人才建议用氯氮平,因为它可导致粒细胞缺乏症(C级)。曲唑酮不能减轻肢体震颤。建议:不推荐用曲唑酮治疗肢体震颤(A级)。乙酰唑胺、异烟肼和吲哚洛尔大概不能减轻肢体震颤。建议:不推荐用乙酰唑胺、异烟肼和吲哚洛尔治疗肢体震颤(B级)。醋甲唑胺、米氮平、硝苯地平和维拉帕米大概不能减轻肢体震颤。建议:不推荐用醋甲唑胺、米氮平、硝苯地平和维拉帕米治疗肢体震颤(C级)。 联合应用扑米酮和普萘洛尔的疗效是否比单独应用好联合应用扑米酮和普萘洛尔减轻肢体震颤的效果或许比单药治疗好,且不良反应并不增加。建议:如单用扑米酮和普萘洛尔治疗肢体震颤疗效不满意,可将两药联合应用(B级)。 ET药物治疗的疗效是否持久半数以上的病人,扑米酮和普萘洛尔的抗震颤效果至少可保持年。建议:用扑米酮和普萘洛尔治疗肢体震颤达个月时,剂量可能需增加(C级)。 A型或B型肉毒杆菌毒素(BTXA或BTXB)化学去神经对病人是否有好处BTXA可减轻肢体震颤,但效果不大,又有手无力不良反应,并随剂量增加而加重。BTXA亦可减轻头震颤和语音震颤,但资料不多。BTXA治疗语音震颤有喘息声、声音嘶哑和吞咽困难等不良反应。建议:内科治疗无效的病人可考虑注射BTXA治疗肢体、头和语音震颤(C级)。手术治疗 丘脑切开术治疗对侧肢体震颤的效果单侧丘脑切开术可有效治疗对侧肢体震颤,双侧丘脑切开术不良反应发生率增加,而且往往是严重不良反应。建议:单侧丘脑切开术可用于治疗药物治疗无效的肢体震颤(C级),由于不良反应严重不推荐使用双侧丘脑切开术。 丘脑深部脑刺激(DBS)对顽固ET病人的疗效在药物治疗无效的ET病人,VIM丘脑核DBS可有效减轻对侧肢体震颤。建议:可用VIM丘脑核DBS治疗药物治疗无效的肢体震颤(C级)。关于DBS治疗头震颤和语音震颤的资料是互相矛盾的。建议:没有足够的证据建议应用丘脑DBS治疗头震颤和语音震颤(U级)。 药物治疗无效的ET病人应选用丘脑切开术或丘脑DBSDBS和丘脑切开术都可有效抑制ET病人的震颤。建议:DBS的不良反应比丘脑切开术少(B级),但采用DBS或丘脑切开术取决于每例病人的具体情况,术中并发症发生危险以及是否能够对刺激器进行监督及调节。 双侧或单侧手术的适应证丘脑DBS可抑制对侧肢体震颤,所以双侧上肢震颤病人需做双侧DBS。但没有证据表明,双侧DBS对抑制肢体震颤有协同作用。另外,单侧DBS对双侧DBS的危险效益比资料也不充足。同样,双侧DBS治疗头震颤和语音震颤也没有充足资料。建议:抑制双上肢震颤需采用双侧DBS,但单侧DBS对双侧DBS治疗肢体震颤的危险效益比缺少充分资料(U级)。同样,没有充分资料推荐双侧或双侧DBS治疗头震颤和语音震颤。双侧DBS的不良反应较多,不建议做双侧丘脑切开术。长期应用DBS(C级)、丘脑切开术(C级)减轻震颤高··CGP ChineseGeneralPracticeAugust,Vol,No度有效,但都有较严重的并发症,尽管发生率不高。DBS的某些不良反应可随时间推移而消失,或通过调节刺激器的设置而消失。质量标准小组委员会认为,尽管ET是最常见的成人运动性疾病之一,但关于ET治疗的研究并不多。还需进一步做前瞻性双盲安慰剂对照研究,以便更好地确定内外科治疗ET的疗效和不良反应。质量标准小组委员提出了今后研究的具体建议:()努力统一评估震颤的标准()确定ET的临床和病理学亚组及其与药物疗效的关系,以帮助医师为病人选择合适的治疗用药()研究各种ET治疗方法的成本效益()进一步研究头震颤和语音震颤的内外科治疗方法()进一步做前瞻性随机双盲安慰剂对照研究以确定ET内外科治疗方法的疗效和不良反应。(摘自《中国医学论坛报》,本刊编辑部整理)·个案报告·肛周克罗恩病三例谢宝山,刘世信  作者单位:广东省佛山市禅城区朝阳医院  【关键词】 克罗恩病肛周病变诊断治疗  【中图分类号】 R  【文献标识码】 B 病例简介患者,男,岁,腹部隐痛伴黏液软便年。大便~次d,偶有低热℃左右,疲倦、消瘦。在当地医院服中药,近个月来肛门不适伴隐痛,手纸染血来我院就诊。肛门部检查有皮赘枚,水肿增厚,用手扒开可见皮赘内有裂,裂底苍白伴脓性分泌物。指检肛门阴性,肛镜见黏膜充血、水肿、未见肿物,初诊为外痔、肛裂、直肠炎。随给消炎消痔处理。因有腹部症状行纤维肠镜检查,发现其回盲部结肠有小溃疡伴黏膜水肿、充血及糜烂,活检见黏膜炎性细胞浸润,腺体破坏,淋巴细胞集聚,诊为炎症性肠病,结合肛门病变考虑克罗恩病。用柳氮磺胺吡啶g次,次d,甲硝唑g次,次d正规治疗。症状逐渐好转,疗程个月,年后肛门病变消失。患者,男,岁,肛门瘙痒,疼痛伴流脓个月,经门诊诊断为肛瘘。春节时回老家做了肛瘘手术,个月后复诊,见肛门瘘口不愈,周围水肿隆起,并见肛门口皮赘枚,水肿。又返老家再次手术治疗,术后个月肛门狭窄,只能通过指尖。此时患者反复出现口腔溃疡,胃纳不适,胸骨后烧灼感。胃镜检查显示食管下端溃疡,组织学检查见黏膜炎性细胞浸润,腺体破坏,腺上皮增生,病理诊断为“克罗恩病”。全消化道钡餐造影见回盲部充盈不良。临床诊断为克罗恩病。给以柳氮磺胺吡啶g次,次d,甲硝唑g次,次d正规治疗个月后症状缓解,肛门狭窄行扩肛治疗。患者,男,岁,因肠梗阻年前在某医院手术,行回盲部切除吻合术,取病灶组织检查,炎性细胞浸润,隐窝脓肿形成,腺体破坏,腺上皮增生,杯状细胞减少,呈假复层,炎性息肉,诊断为克罗恩病。近个月来肛门部皮赘形成,便后手纸染血,检查肛门后方有瘘,边缘隆起,肛门镜检查肠腔相应部位水肿、充血、糜烂、伴脓性分泌物,考虑有克罗恩病史,诊断为肛瘘并肛周克罗恩病。先行保守治疗,柳氮磺胺吡啶g次,次d,甲硝唑g次,次d,思密达g次,次d,硫唑嘌呤g次,次d,连服个月,肛门部瘘管愈合,炎症消失。至今已年尚未复发。 讨论 国内克罗恩病较少见,~年仅报道例,其中累及直肠的只有例,占。国外报道,肛周克罗恩病(PACD)的发生率为~。结肠型克罗恩病较小肠型更易并发PACD,所以PACD并不少见。在肛肠病患者中,应警惕PACD的存在。 PACD可以是克罗恩病的首发症状,而后出现消化道其他部位的症状,所以内科和肛肠科医师应警惕PACD,并注意观察与普通肛瘘及肛裂的不同表现。克罗恩病的肛裂较深,周围隆起,常伴有较多皮赘形成。肛瘘外口多有隆起,瘘口较大,其相对应肠腔的黏膜充血糜烂明显。此种肛裂或肛瘘一般不痛,有脓肿形成才出现疼痛。这些都与普通肛裂或肛瘘有明显的不同。当可疑时,做进一步全面检查,常可发现克罗恩病的其他表现,必要时取活组织做病理检查。 对PACD的处理应慎重,不可轻易行手术处理。肠道其他部位克罗恩病好转后,PACD也可随之好转。只有当肛瘘并发脓肿引起发热、疼痛需必要的引流外,不要采取过激的手术治疗,以免引起肛门狭窄或大便失禁。本组患者因肛瘘手术造成肛门狭窄就是教训。患者及患者因结肠克罗恩病好转而PACD消失,说明PACD是可以愈合的。PACD的治疗应行正规的内科治疗,用药不应少于个月,一般持续用药~年,以防过早停药复发。克罗恩病迄今尚无根治疗法,一旦确诊应终身随诊。常用药物柳氮磺胺吡啶或氨基水杨酸制剂、甲硝唑、激素类药及免疫抑制剂都有一定疗效,但因副作用而不能长期用药,给治疗带来一定困难。因此,探索新的有效制剂是今后努力的方向。参考文献 安子元,徐大毅国内克隆氏病例分析实用内科杂志J,(): ArexanderWirriams,HerreisG,AugherCE,etalAcrassificationofPACDJGastroenterolInt,,(): 孙刚,罗莹克罗恩病例临床特点分析J疑难病杂志,,():(收稿日期:)(本文编辑:赵跃翠)··CGP 中国全科医学年月第卷第期

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