后扩张在老年患者钙化病变PCI术中应用的临床研究

59 ●临床研究 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 后扩张在老年患者钙化病变PCI术中应用的 临床研究 董平栓，陈瑞晓，王红雷，李志娟，王可，杨旭明，王绍欣，李转珍，范喜梅，杜来景（河南科技大学 第一附属医院　心内科，洛阳　471003） 基金项目：洛阳市科技攻关计划项目（1001011A-2） 通讯作者：董平栓　Email：dongpingshuan@163.com 【摘要】　目的　观察后扩张在老年患者冠状动脉钙化病变经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术中应用的疗效和安全性。方法　选择PCI血管造影成功的老年钙化血 管造影病变患者124例，随机分为后扩张组（62例）和对照组（常规置入组；62例），观察两组患者 PCI术中并发症发生率及住院期间及术后1年支架内血栓、再狭窄和主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE）发生率。结果　后扩张组和常规置入组患者PCI术中并发症发生率两组间比 较差异无显著性（6.5%︰4.8%，P＞0.05）；1年时的随访结果显示，后扩张组的MACE发生率较对 照组降低（4.8%︰12.9%，P＜0.05）；支架内血栓和支架内再狭窄发生率较常规置入组均明显减少 （1.6%︰4.8%；4.4%︰14.3%，P＜0.05），差异有显著性。结论　在老年钙化病变患者PCI术中应用 后扩张治疗安全、有效，能够降低支架内血栓、再狭窄和MACE发生率。 【关键词】　后扩张；冠状动脉疾病；经皮冠状动脉介入治疗；钙化病变 Observation on therapeutic effects of post-dilatation for elderly patients with coronary artery calcifi cation lesion DONG Ping-shuan, CHEN Rui-xiao, WANG Hong-lei , LI Zhi-juan, WANG Ke, YANG Xu-ming, WANG Shao-xin, LI Zhuan-zhen, FAN Xi-mei, DU Lai-jing (Department of Cardiology, The First Affi liated Hospital Shao-xin, LI Zhuan-zhen, FAN Xi-mei, DU Lai-jing (Department of Cardiology, The First Affi liated Hospital Shao-xin, LI Zhuan-zhen, FAN Xi-mei, DU Lai-jing ( of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471003, China ) Corresponding author: DONG Ping-shuan, Email: dongpingshuan@163.com 【Abstract】 Objective To observe the clinical therapeutic effect and security of adjunctive balloon postdilatation applying to percutaneous coronary intervention for elderly patients with coronary artery calcification lesion. Methods 124 elderly patients with coronary artery calcification lesion and successful angiograph in our hospital were randomly divided into the post-dilatation deployment group (n=62) and the control group (n=62). The complications of intraoperative and stent thrombosis, stent restenosis and major adverse cardiac events (MACE) within hospitalization and one year were observed. Results Intraoperative complications were similar between the two groups (6.5%︰4.8%, P＞0.05). Stent thrombosis, stent restenosis, major adverse cardiac events were signifi cantly lower in post-dilatation deployment group than in control group at 1 year. (1.6%︰4.8%; 4.4%︰14.3%; 4.8%︰12.9%. all P＜0.05). Conclusions Routine post-dilatation approoach is safe and effective for elderly patients with coronary artery calcifi cation lesion undergoing PCI. It was assosiated lower stent thrombosis, stent restenosis, major adverse cardiac events and improved prognosis. 【Key words】 Post-dilatation; Coronary disease; Percutaneous coronary intervention; Calcifi cation lesion 随着社会老龄化程度加剧，冠状动脉钙化病 变的比例明显增加，中至重度钙化病变被认为是 60 ●临床研究 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 痉挛以正确测量真实血管直径，选择与血管直径 相匹配的药物洗脱支架[Partern DES（北京乐普医 疗器械有限公司）；Firebird DES（上海微创医疗 器械有限公司）；Excel DES（山东，吉威）]，经 造影确定支架放置位置无误后予以加压扩张，压 力为12～16 atm （l atm=101.3 kPa），后再经造影 检查，达到血管造影成功标准，此为常规置入组 支架置入过程。 1.2.3　非顺应性高压球囊后扩张治疗　在支架常 规置入后，选择等于或稍大于支架直径的非顺应 性球囊[Kongou（TERUMO，Inc），NC Sprinter （Medtronic，Inc）]对支架内进行后扩张治疗，球 囊直径在2.5～4.0 mm之间、压力在18～22 atm之 间、持续时间10～15秒。当压力达18 atm时采用压 力滴定法，逐渐增加2 atm。后扩张治疗终点判断 满足下列条件之一：①压力达到22 atm；②在支架 内推送负压状态的后扩张球囊顺利，无阻绊感； ③支架残余狭窄进一步减轻或消失。 1.2.4　观察指标　①两组间PCI术中并发症发生 率，包括冠状动脉夹层、穿孔、无复流、死亡； ②观察两组患者住院期间急性或亚急性血栓[2]、主 要不良心血管事件发生率，包括急性心肌梗死、 心源性死亡、靶血管再次重建、新发心绞痛；③ 所有患者均通过定期门诊或电话随访，术后1年时 部分患者复查冠状动脉造影，比较两组患者术后1 年时支架内血栓、支架内再狭窄（血管腔径狭窄≥ 50%）发生率和主要不良心血管事件。 1.3　统计学处理　应用SPSS 13.0统计软件对所有 数据进行统计分析，计量资料采用x - ±s 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示，两组 间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验， 计数资料组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有 显著性。 2　结果 2.1　两组患者临床资料基线比较　两组患者在年 龄、性别构成、易患因素（高血压、高血脂、糖 尿病、吸烟等）、左室射血分数、临床用药等基 线水平基本匹配，差异无显著性（P＞0.05），具 有可比性。见表1。 2.2　两组患者PCI术中并发症比较　后扩张组中2 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）手术失败和血管急性闭塞的非 常重要的危险因素；药物涂层支架的应用，虽然 降低了即刻严重并发症及后期再狭窄的发生率， 钙化病变的PCI难度以及对近、远期疗效的影响越 来越被众多心血管介入医生所重视。本研究主要 观察在老年冠状动脉钙化病变患者PCI术中进行后 扩张治疗的效果，旨在探讨后扩张技术对老年钙 化病变治疗的疗效和安全性，现报告如下。 1　资料与方法 1.1　研究对象　选择2009年1月至2011年6月连续 住院的对存在冠状动脉钙化病变进行PCI治疗的老 年患者124例，所有患者符合PCI血管造影成功标 准[1]：PCI后靶病变部位血管管腔明显增大，残余 狭窄减少至20%以下伴心肌梗死溶栓试验血流分 级（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI） 3级。随机分为对照组：以常规支架球囊释放支 架又称为常规置入组（conventional deployment group，CD组），共62例；后扩张组：支架常规 释放后以非顺应性球囊行高压后扩张称为后扩张 组（post-dilatation deployment group，PD组），共 62例。排除标准：①急性ST段抬高型心肌梗死； ②心源性休克；③左室射血分数＜35％；④慢性 肾功能不全；⑤左主干病变；⑥冠状动脉严重钙 化。 1.2　方法 1.2.1　基础药物治疗　全部患者常规口服阿司匹 林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d（波立维，杭州赛 诺菲制药有限公司），术前24小时内负荷氯吡格 雷300 mg，术后皮下注射低分子肝素100 U/kg， 1次/12小时，连续应用3～5天，口服肠溶阿司匹林 100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，至少1年。 1 . 2 . 2　P C I方法　所有病例于冠状动脉造影 后应用适当型号的半顺应性球囊 [Rynj in P lus （TERUMO，Inc），Maverck（Boston，Inc）]对 钙化病变进行预扩张，若残余狭窄＞50％，则应 用比血管直径小0.5 mm以上的半顺应性球囊或切 割球囊[Monorail TM（Boston Scientific）]再次预 扩张。常规冠状动脉内注射硝酸甘油，减少血管 61 ●临床研究 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 例患者发生冠状动脉夹层，2例出现无复流现象， 对照组中2例患者发生冠状动脉夹层，1例出现无 复流现象，应用硝酸甘油、冠状动脉内注入血小 板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂-替罗非班后，前向血 流由TIMI 0级转为TIMI 3级，两组患者术中均无死 亡、急性心肌梗死、休克、冠状动脉穿孔等并发 症发生，两组患者术中并发症差异无显著性（P＞ 0.05）。见表2。 2.3　随访结果　两组患者住院期间均无支架内急 性或亚急性血栓形成，无急性心肌梗死等主要不 良心血管事件发生。对所有患者随访1年，部分患 者复查冠状动脉造影，其中后扩张组45例，对照 组49例。结果显示，后扩张组的主要不良心血管 事件、支架内血栓和支架内再狭窄发生率较常规 置入组均明显减少，差异有显著性（P＜0.05）。 见表3。 3　讨论 钙化病变治疗一直是PCI的难点之一；尽管支 架置入技术的进步，更为有效的抗血小板药物联 合应用，球囊、支架通过钙化病变困难和支架不 能充分扩张，易导致血栓发生率、支架再狭窄率 较高及冠状动脉穿孔、冠状动脉夹层等并发症增 多，仍是冠状动脉介入治疗中不可回避的难 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 [3]。目 前认为对钙化病变最好的介入治疗方法是在血管 内超声（intravascular ultrasound，IVUS）指导下， 施行冠状动脉内旋磨术联合冠状动脉支架术[4,5]。然 而IVUS、旋磨设备价格昂贵，大多数已成熟开展 冠状动脉介入治疗的医疗单位尚无此设备，且旋 磨技术复杂，有一定并发症，限制了其在临床上 的应用。 后扩张技术是指支架释放后应用非顺应性球 囊在支架内行高压扩张以利于支架的充分扩张和 贴壁，从而降低靶血管重建率，减少支架内血栓 形成风险，这在金属裸支架（bare metal stent， 表1　两组患者基础临床资料比较 组别 n 年龄（岁，x-±s） 性别（男/女） 高血压 高血脂 糖尿病 吸烟 治疗组 62 66.7±5.2a 39/23a 39（62.9%）a 47（75.8%）a 14（22.6%）a 20（32.3%）a 对照组 62 67.3±6.4 37/25 41（66.1%） 44（71.5%） 16（25.8%） 18（29.2%） 两组患者基础临床资料比较 （续表1） 组别 n 射血分数 β受体阻滞剂 ACEI类 他汀类 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 治疗组 62 53.3±6.1a 45（72.6%）a 42（67.8%）a 62（100%）a 20（32.3%）a 对照组 62 52.2±5.7 48（77.4%） 39（63.0%） 62（100%） 23（37.1%） aP＞0.05 vs 对照组 表2　两组患者术中并发症比较 组别 n 冠状动脉夹层 无复流 冠状动脉穿孔 休克 急性心肌梗死 死亡 并发症合计（%） 治疗组 62 2 2 0 0 0 0 4（6.5%） 对照组 62 2 1 0 0 0 0 3（4.8%） P＞0.05 表3　两组患者术后1年复查时支架内血栓和再狭窄及主要临床心血管事件 组别 n 支架内血栓 支架内再狭窄 合计 治疗组 62 1（1.6%） 2/45（4.4%） 3（4.8%） 对照组 62 3（4.8%） 7/49（14.3%） 10（16.1%） 两组患者术后1年复查时支架内血栓和再狭窄及主要临床心血管事件 （续表3） 组别 n 心肌梗死 心源性死亡 靶血管再次重建 心绞痛 合计 治疗组 62 1（1.6%） 0 1（1.6%） 1（1.6%） 3（4.8%） 对照组 62 2（3.2%） 1（1.6%） 2（3.2%） 3（4.8%） 8（12.9%） *P＜0.05 vs后扩张组 62 ●临床研究 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第10期 BMS）时代多个临床研究已经证实。步入药物支 架（drug-eluting stent，DES）时代，DES的再狭窄 和靶血管重建率较BMS明显降低。那么药物支架 时代后扩张策略是否依然重要？有学者认为，后 扩张可能无法使患者进一步临床获益，甚至还可 能会造成DES涂层断裂、剥脱；尽管存在这些担 心，不可否认，再狭窄和血栓问题依然是DES尚 未解决的难题，临床研究表明DES总的再狭窄率 为8%～12%[6,7]，在实际临床中再狭率会更高。 钙化病变属于高扩张阻力病变，冠状动脉 管壁僵硬、管腔内钙化斑块凸凹不平，球囊、支 架常常通过困难，易导致支架扩张不全、贴壁不 良，即使支架顺利置入也并不意味着手术成功， 在血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使用的年代， 中、重度钙化病变PCI术后支架内急性或亚急性血 栓形成及再狭窄是随时可以发生的噩梦，支架内 血栓的发生率高达1%～5%[8]。钙化病变支架置入 后采用后扩张技术可能是极其重要的策略选择之 一，以进一步使支架扩张完全、贴壁良好。 本研究将入选病例分为常规置入组和后扩 张组（对照组），观察后扩张技术对老年冠状动 脉钙化病变影响，两组患者住院期间均无支架内 急性或亚急性血栓形成，无心肌梗死、心源性死 亡、靶血管再次重建；但1年时的随访结果显示， 后扩张组的支架内血栓发生率低于常规置入组 （1.6%︰4.8%，P＜0.05），支架内再狭窄发生率 明显低于常规置入组（4.4%︰14.3%，P＜0.05）， 主要不良心血管事件发生率后扩张组较常规置入 组均明显减少（4.8%︰12.9%，P＜0.05）。这可 能与后扩张治疗有利于支架的充分扩张、增加支 架内管腔获得面积和良好贴壁以及DES携带药物 在血管壁中均匀释放，抑制血管内膜增生有关[9]。 此外，本研究还发现两组患者PCI术中并发症（冠 状动脉夹层、无复流、冠状动脉穿孔、死亡、急 性心肌梗死、休克）的发生率比较无显著性差异 （6.5%︰4.8%，P＞0.05），这可能与以下因素 有关：①后扩张时采用逐步增加压力的滴定扩张 法；②在支架内推送负压状态的后扩张球囊顺 利，无阻绊感作为后扩张的终点之一；③不刻意 追求支架无任何残余狭窄。 本研究结果初步显示了对老年冠状动脉钙化 病变进行PCI过程中采用非顺应性球囊后扩张治 疗能显著降低PCI术后1年的支架内血栓和再狭窄 发生率，减少心肌梗死、心源性死亡、靶血管再 次重建、新发心绞痛等主要不良心血管事件的发 生。且冠状动脉夹层、无复流、冠状动脉穿孔、 死亡、急性心肌梗死、休克等并发症发生率无增 多。所以，对老年冠状动脉钙化病变进行PCI过 程中采用非顺应性球囊后扩张治疗方法安全、有 效。由于本研究样本量较小，进一步效果确证还 有赖于大规模临床研究。 参考文献 [1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员 会．经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）[J]．中华心血管 病杂志，2009，37（1）：4-25． [2] Serruys V, Eugene M, Alexandra L, et al. 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