第5章-护理管理与质量持续改进

第5章-护理管理与质量持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 ,评审要点合计:403 评价要素合计:895, 一、确立护理管理组织体系 评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评审要点 评价要素 检查方法 依据 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任～对护理工作实施目标管理～协调与落实全院各部门对护理工作的支持～具体措施落实到位。 5.1.1.1 【C】 1.有护理组织管理体系架构图。 ?有?无 1.资料查阅: 有在院长1.有在院长,或副院长,领导下的2.院长或副院长参加护理管理专题会议: ?到护理部查看以下材料: ,或副院护理组织管理体系～定期专题研究?有会议记录 ?有?无 ?每半年至少一次 ?是?否 有护理组织管理体系架构图～体长,领导下护理管理工作～实施目标管理。 ?有会议纪要 ?有?无 现院长或副院长领导～ 的护理组2.按照标准配臵各层次护理管理3.有全院年度护理管理目标。 ?有?无 ?有院长或副院长参加的护理织管理体岗位和人员～岗位职责明确。 4(有本院各层次护理管理岗位配臵标准～包括: 管理专题会议记录及纪要～每半系～对护理?护理部主任岗位配臵标准。 ?有?无 年至少一次。查看近三年记录及工作实施?科护士长岗位配臵标准。 ?有?无 纪要。 目标管?护士长岗位配臵标准。 ?有?无 ?查看三年全院年度护理管理理。 5.有下列护理管理人员岗位职责～包括: 目标。 ?护理部主任岗位职责。 ?有?无 ?有本院各层次护理管理岗位 ?科护士长岗位职责。 ?有?无 配臵标准,护理部主任、科护士 ?护士长岗位职责。 ?有?无 长、护士长,～有本院各层次护 6.护理管理人员分工明确。 ?是?否 理管理岗位职责,护理部主任、 评审要点:2 评价要素:12 科护士长、护士长,分工明确。 【B】符合“C”～并 1.人力资源科对护理部主任履职考核记录。 ?有?无 1.资料查阅:到人力资源科查看 落实岗位职责和管理目标～对各层2.护理部对科护士长、护士长履职考核记录。 ?有?无 对护理部主任履职考核记录～到 次护理管理者有考核。 评审要点:1 评价要素:2 护理部查看对科护士长和护士 长履职考核记录。 【A】符合“B”～并 1.有医院支持保障政策措施。 ?有?无 1.调查访谈:访谈院长、分管院 护理管理体系有效运行。 2.护理垂直管理模式。 ?是?否 长、护理部主任、至少两名科护 3.健全的护理质量管理控制体系。 ?有?无 士长、护士长。 1 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 评审要点:1 评价要素:3 【C】 1.有护理工作中长期规划。 ?有?无 1.资料查阅:查看相关资料。 1.有护理工作中长期规划、年度计2.有护理工作年度 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。 ?有?无 2.调查访谈:访谈护理部、科护 划～与医院总体规划和护理发展方3.规划、计划与医院总体规划相一致。 ?是?否 士长、护士长、护士各1名知晓 向一致。 4.规划、计划与医院护理发展方向相一致。 ?是?否 情况。 2.相关人员知晓规划、计划的主要5.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 ?是?否 5.1.1.2 内容。 评审要点:2 评价要素:5 医院有护【B】符合“C”～并 1.有落实中长期规划、计划的保障措施。 ?有?无 1.资料查阅:查看护理部规划、 理工作中有措施保障落实护理工作中长期2.有年计划。 ?有?无 3.有季度安排。 ?有?无 计划内容中的保障措施是否符长期规规划～有效执行年度计划并有总4.有月重点。 ?有?无 5.年度 工作总结 关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结 。 ?有?无 合实际并得到落实。 划、年度计结。 6.年度计划完成率?90%。 ?是?否 划和年度评审要点:1 评价要素:6 总结。 【A】符合“B”～并 1.对规划、计划完成情况有: 1.资料查阅:查看护理部规划、 有对规划和计划落实情况的追踪?跟踪、考核 ?有?无 ?分析、评价 ?有?无 计划完成情况的跟踪、考核、分 分析～持续改进护理工作。 ?有改进措施 ?有?无 析、评价～持续改进措施～体现 2.护理工作得到持续改进。 ?是?否 护理工作持续改进。 评审要点:1 评价要素:4 5.1.2执行三级,医院-科室-病区,护理管理组织体系～逐步建立护理垂直管理体系～按照《护士条例》的规定～实施护理管理工作。 5.1.2.1 【C】 1.护理垂直管理体系的工作 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 ?有?无 1.资料查阅:查看三级管理的相 执行三级有建立护理垂直管理体系的工作2.方案中有逐步实行分管院长领导下的护理部主任-科护士长-护关文件或聘文。 ,医院-科方案～逐步实行三级,医院-科室-士长三级管理。 ?是?否 2.实地访视:现场查看医院对实室-病区,病区,护理管理。 评审要点:1 评价要素:2 施护理垂直管理。 护理管理【B】符合“C”～并 1.护理人力资源管理包括: 1.资料查阅:查看三级管理体系 组织体三级,医院-科室-病区,护理管理?岗位调配 ?有?无 ?职称晋升 ?有?无 运行情况。 系。 组织体系完善～有效运行。 ?职务聘任 ?有?无 2.有绩效考核分配方案。 ?有?无 3.有实施记录。 ?有?无 评审要点:1 评价要素:5 2 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 【A】符合“B”～并 1.护理部有对相关科室及职能部门有联席会议制度。 ?有?无 1.调查访谈:访谈至少5个与护 与相关科室及职能部门有联席会2.有会议记录。 ?有?无 理管理工作紧密相关的职能部 议或其他协调机制。 门的负责人,访谈提纲:医院护 评审要点:1 评价要素:2 理管理的协调机制及参加协调 的实例,。 2.资料查阅:查看护理部相关记 录。 5.1.2.2 【C】 1.有护理人员管理规定。 ?有?无 1.资料查阅:查看相关资料。 按照《护士1.按照《护士条例》的规定～制定2.护士依法执业。 ?是?否 2.实地访视:查看门诊、病区至条例》的规相关制度～实施护理管理工作。 3.有准入管理资料。 ?是?否 少2个护理单元护士依法执业情定～实施护2.依法执行护理人员准入管理。 评审要点:2 评价要素:3 况。 理管理工【B】符合“C”～并 1.护理部有: 1.资料查阅:查看护理部对科室 作。 主管部门对《护士条例》执行及制?检查护士依法执业记录 ?有?无 相关制度执行情况的监督检查 度落实情况的监督检查 ?检查准入管理记录 ?有?无 记录。 评审要点:1 评价要素:2 【A】符合“B”～并 1.护理部对存在问题有: 1.资料查阅:查看护理部资料。 对落实情况进行追踪与成效评价～?追踪与成效评价 ?有?无 ?改进措施 ?有?无 有持续改进。 2.工作得到持续改进。 ?是?否 评审要点:1 评价要素:3 5.1.3实施护理人员分级管理～落实责任制～明确临床护理内涵及工作规范～对患者提供全面、全程的责任制护理措施。 5.1.3.1 【C】 1.护理人员分级管理方案。 ?有?无 1.资料查阅:查看护理部及科室 实施护理1.实施护理人员分级管理～制定与2.各科室各层级护理人员岗位说明书。 ?有?无 相关文件及实用性。 人员分级落实护理岗位职责。 3.护理人员知晓本岗位职责。 ?是?否 2.抽查考核,提问,:抽查3个管理～落实2.护理人员知晓本部门、本岗位的4.科室对护理人员岗位说明书: 病房不同层级的护理人员各2名岗位责任职责要求。 ?有培训 ?有?无 ?有考核 ?有?无 对本职责的知晓。 制～明确临3.有统一管理的护理人员分级管5.护理部有护理人员分级管理档案。 ?有?无 床护理内理档案。 评审要点:3 评价要素:6 涵及工作【B】符合“C”～并 1.在护理工作中: 1.资料查阅: 3 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 规范。 1.护理工作规范并有效执行。 ?有相关护理工作规范 ?有?无 ?查看护理部及科室相关护理 2.科室能定期自查、分析、整改。 ?规范得到有效执行 ?是?否 工作规范。 3.主管部门履行监管职责～有定期2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查: ?查看科室及护理部对相关工 监管检查的结果反馈和整改意见。 ?有检查记录 ?有?无 ?有分析 ?有?无 作的检查及考核记录。 ?有改进措施 ?有?无 3.护理部对以上工作每月检查: ?有检查记录 ?有?无 ?有原因分析 ?有?无 ?有改进措施 ?有?无 ?结果反馈 ?有?无 评审要点:3 评价要素:9 1.患者满意度高,85分以上,。 ?是?否 1.实地访视: 【A】符合“B”～并 2.护士满意,85分以上,。 ?是?否 ?调查4个病房各5名患者、5 分级管理落实有效～护理工作持续3.各项基础护理工作及专科护理到位。 ?是?否 名护士。 改进有成效。 ?实地查看4个病房2名患者基 评审要点:1 评价要素:3 础护理及专科护理落实情况。 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确～落实护理常规、操作规程等～有相应的监督与协调机制 5.1.4.1 1.医院护理管理目标实施方案。 ?有?无 1.资料查阅:查看护理部相关资 【C】 实行护理2.护理质量标准。 ?有?无 料。 1.有全院护理管理目标及各项护目标管理3.各层护理管理人员知晓全院护理管理目标及各项护理管理标准。 2.调查访谈:访谈护理部成员、理标准并实施。 责任制、岗?是?否 科护士长、护士长各1名知晓全2.相关人员知晓上述内容并履行位职责明评审要点:2 评价要素:3 院护理管理目标及护理管理标职责。 确。 准。 【B】符合“C”～并 1.科室护理管理目标: 1.资料查阅: 1.科护士长负责落实本科护理管?有年计划 ?有?无 ?有季度安排 ?有?无 ?查看科护士长护理管理目标 理目标及并按标准实施护理理管?有月重点 ?有?无 ?有目标完成记录 ?有?无 年计划、季度安排、月重点及目 理。 2.护理部每月对科室护理管理目标、护理质量执行情况进行检查: 标完成记录。 2.主管部门对科室护理管理目?有检查记录 ?有?无 ?有评价 ?有?无 ?查看护理部对科室护理管理 标、护理质量执行有定期的检查、?有分析 ?有?无 ?有反馈记录 ?有?无 目标、质量执行的检查记录评 评价、分析、反馈～有整改措施。 ?有整改措施 ?有?无 价、分析、反馈、整改措施的记 4 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 评审要点:2 评价要素:9 录。 【A】符合“B”～并 1.科室对本科护理管理目标及护理质量标准落实情况: 1.资料查阅:查科室及护理部相 对护理管理目标及各项护理标准?有检查记录 ?有?无 ?有追踪评价 ?有?无 关资料。 落实情况有追踪和成效评价～有持?有持续改进措施 ?有?无 续改进。 评审要点:1 评价要素:3 5.1.4.2 【C】 1.有本医院护理常规。 ?有?无 1.资料查阅:查看护理部及科室 落实护理1.有护理常规和操作规范并及时2.护理常规有修订。 ?有?无 资料～查看修订文件。 常规、操作修订。 3.有护理技术操作规范。 ?有?无 2.调查访谈:抽查不同层级的护规程等～有2.对护理核心制度,分级护理、查4.修操作规范有修订。 ?有?无 理管理者与护士至少5名。 相应的监对、交接班、安全输血等制度,和5.有护理核心制度:,分级护理制度、查对制度、交接班制度、安 督与协调岗位职责有培训、考核。 全输血制度、患者身份识别制度、腕带管理制度、不良事件上报制 机制。 3.相关护理人员掌握上述内容并度等,。 ?有?无 执行。 6.有护理岗位职责。 ?有?无 7.科室对护理核心制度: ?有培训记录 ?有?无 ?有考核记录 ?有?无 8.护理部对护理核心制度: ?有培训记录 ?有?无 ?有考核记录 ?有?无 9.护理人员掌握上述内容。 ?是?否 10.上述内容得到执行。 ?是?否 评审要点:3 评价要素:12 【B】符合“C”～并 1(科室每月对: 1.资料查阅:查看护理部及科室 1.护理单元对护理常规、操作规?护理常规落实情况进行自查: 的相关检查记录。 程、护理核心制度落实情况有自?有自查记录 ?有?无 ?有分析记录 ?有?无 查、分析、反馈及整改。 ?有反馈记录 ?有?无 ?有整改措施 ?有?无 2.主管部门履行监管职责～有定期?操作规程落实情况进行自查: 检查、分析、反馈～有改进措施。 ?有自查记录 ?有?无 ?有分析记录 ?有?无 ?有反馈记录 ?有?无 ?有整改措施 ?有?无 ?护理核心制度落实情况进行自查: 5 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 ?有自查记录 ?有?无 ?有分析记录 ?有?无 ?有反馈记录 ?有?无 ?有整改措施 ?有?无 2(护理部每月对科室: ?护理常规落实情况进行检查: ?有检查记录 ?有?无 ?有分析记录 ?有?无 ?有反馈记录 ?有?无 ?有整改措施 ?有?无 ?操作规程落实情况进行检查: ?有检查记录 ?有?无 ?有分析记录 ?有?无 ?有反馈记录 ?有?无 ?有整改措施 ?有?无 ?护理核心制度落实情况进行检查: ?有检查记录 ?有?无 ?有分析记录 ?有?无 ?有反馈记录 ?有?无 ?有整改措施 ?有?无 评审要点:2 评价要素:24 【A】符合“B”～并 1.护理部对存在的问题与缺陷有改进措施。 ?有?无 1.资料查阅:查看护理部、科室 护理常规、操作规程、护理核心制2.有成效追踪评价的记录。 ?有?无 相关记录 度落实好～持续改进有成效。 评审要点:1 评价要素:2 5.1.4.3 【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。?有?无 1.资料查阅:查科室专科护理常 护理单元1.各护理单元有能体现专业性和2.护理人员掌握本专业的专科护理常规。 ?是?否 规内容。 有专科护适用性的专科护理常规。 3.专科护理常规得到执行。 ?是?否 2.抽查考核,操作,:抽查4位理常规～具2.护理人员掌握本专业的专科护 护士对常规的掌握情况。 有专业性、理常规并执行。 评审要点:2 评价要素:3 适用性。 【B】符合“C”～并 1.实施专科护理常规过程中～定期补充、修改完善。 ?是?否 1.资料查阅:查常规补充、修改 在实施专科护理常规过程中～定期2.有补充、修改完善的相关记录。 ?有?无 与完善情况。 补充、修改与完善。 评审要点:1 评价要素:2 【A】符合“B”～并 1.专科护理落实到位。 ?是?否 1.抽查考核:据常规查2位护士 1.专科护理落实好。 2.开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善记录。 落实情况是否符合要求。 2.对开展的新项目、新技术有相应?有?无 2.资料查阅:根据科室新开展的 的专科护理常规补充和完善。 评审要点:2 评价要素:2 技术、项目有常规的完善记录。 6 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 5.1.4.4 【C】 1.有护理文件修订制度与程序。 ?是?否 1.资料查阅:护理部提供近3年 能提供体1.有修订制度、职责、常规等相关2.修订后的文件～有: 护理部修订及新补充的文件目现适时修文件的规定与程序 ?试行稿 ?有?无 ?修订稿 ?有?无 录及相关文件。 订并有修2.修订后的文件～有试行—修改—?批准稿 ?有?无 ?培训记录 ?有?无 订标识的批准—培训—执行的程序。并有修?执行的检查记录 ?有?无 ?修订标识 ?有?无 护理制订标识。 评审要点:2 评价要素:7 度～修订部【B】符合“C”～并 1.相关护理管理人员知晓修订的规定与程序。 ?是?否 1.调查访谈:提问护理部1名管 分均遵守1.相关护理管理人员知晓修订规2.护士知晓修订后的制度、职责、常规等。 ?是?否 理人员对修订规定与程序的知相关法定与程序。 晓情况。 律、法规和2.护理人员知晓修订后的相关制 2.抽查考核,提问,:查临床2规章。 度。 评审要点:2 评价要素:2 名护士对新制度、职责、常规的 掌握情况。 【A】符合“B”～并 1.护理部有对修订后制度执行情况的追踪与评价记录。 ?有?无 1.资料查阅:查护理部资料及实 对修订后制度的执行情况有追踪2.有体现持续改进的成效实例。 ?有?无 例。 与评价～持续改进有成效。 评审要点:1 评价要素:2 5.1.4.5 【C】 1.有护理管理制度培训计划。 ?有?无 1.资料查阅:查近1 年护理管理 定期开展1.有护理管理制度培训计划并落2.有制度、职责、常规等管理文件的培训。 ?有?无 制度培训计划及落实原始资料。 护理管理实。 3.护理人员掌握护理管理相关制度。 ?是?否 2.抽查考核,提问,:.抽查2制度的培2.护理人员掌握相关护理管理制 位护士长对制度的掌握。 训～有培训度。 评审要点:2 评价要素:3 记录。 【达到“B”级】符合“C”～并 1.护理部有对科室护理管理制度培训落实的检查和督促记录。 1.资料查阅:查看护理部资料。 主管部门对培训落实情况有检查?有?无 和督促。 评审要点:1 评价要素:1 【A】符合“B”～并 1.护理部有培训后效果的追踪与评价记录。 ?有?无 1.资料查阅:查护理部资料。 对培训后的效果情况～有追踪与评2.有持续改进记录。 ?有?无 价～有持续改进。 评审要点: 1 评价要素:2 评审要点合计:47 评价要素合计:144 7 二、护理人力资源管理 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准～同工同酬。 5.2.1.1 【C】 1.有适合医院实际情况的: 1.资料查阅:查医院护理人员管 有护理人1.有适合医院实际情况的护理人?护士管理规定 ?有?无 ?岗位职责 ?有?无 理规定、岗位职责和工作标准及员管理规员管理规定、岗位职责和工作标?工作标准 ?有?无 与医院适合情况。 定～对各项准。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。?是?否 2.抽查考核,提问,:提问护理护理工作2.相关人员知晓本部门、本岗位的 部、科护士长、护士长、护士各有统一、明人员资质与履职要求。 评审要点:2 评价要素:4 1 名对本岗位资质与履职要求确的岗位知晓情况。 职责和工【B】符合“C”～并 1.各护理岗位相关人员: 1.资料查阅: 作标准～有1.各护理岗位人员符合相关岗位?符合相关岗位职责 ?是?否 ?查制定相关文件。 考评和监职责和工作标准的要求。 ?符合相关岗位工作标准的要求 ?是?否 ?查护理部、科室对绩效考核记督。 2.主管部门定期对护理人员的工2.科室每月对护士工作数量、工作质量、满意度等内容进行绩效考录。 作进行绩效考核～包括工作数量、核。 ?是?否 工作质量等内容。 3.护理部每半年对科护士长、护士长工作数量、工作质量、满意度 等内容进行绩效考核。 ?是?否 评审要点:2 评价要素:4 【A】符合“B”～并 1.护理部对绩效考核工作有追踪和评价。 ?是?否 1.资料查阅:查看护理部资料。 对护理人员管理工作有追踪和评2.体现绩持续改进有成效的实例。 ?有?无 价～持续改进有成效。 评审要点:1 评价要素:2 5.2.1.2. 【C】 1.有各级护理人员资质审核规定与程序。 ?有?无 1.资料查阅:查看护理部相关文 对各级护1.有各级护理人员资质审核规定2.资质审核规定与程序得到执行。 ?是?否 件及护理人员的资质证件。 理人员资与程序～并执行。 3.建立护理人员个人技术考评档案～并存有个人的资质文件,执业 质进行严2.相关人员知晓资质审核规定与注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件,。 ?是?否 格审核。 履职要求。 4.每位护理人员有明确的岗位职责～并具备必须的技术能力。 ?是?否 5.相关人员知晓本部门、本岗位的资质审核规定与履职要求。 8 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 ?是?否 评审要点:2 评价要素:5 【B】符合“C”～并 1.相关人员符合相关执业资质的要求: 1.资料查阅: 1.相关人员符合相关执业资质的?急诊科护士符合执业资质的要求 ?是?否 ?护理部提供护理人员执业证 要求。 ?ICU护士符合执业资质的要求 ?是?否 书、资格证书原件～实地查看相 2主管部门监管并执行。 ?手术室护士符合执业资质的要求 ?是?否 关人员是否符合相关执业资质 ?新生儿科护士符合执业资质的要求 ?是?否 的要求。 ?肿瘤科护士符合执业资质的要求 ?是?否 ?查看护理部监管检查记录。 ?内分泌科护士符合执业资质的要求 ?是?否 ?产科护士符合执业资质的要求 ?是?否 ?血液净化科护士符合执业资质的要求 ?是?否 2.护理部对护士执业资质进行检查: ?有检查记录 ?有?无 ?有改进建议 ?有?无 ?执行 ?是?否 评审要点:2 评价要素:11 【A】符合“B”～并 1.护理部对科室人员资质审核存在的问题和缺陷: 1.资料查阅:查看护理部相关资 对护理人员资质审核管理中存在?有追踪记录 ?有?无 ?有评价记录 ?有?无 料 的问题与缺陷～有追踪和评价～持2.持续改进有成效。 ?是?否 续改进有成效。 评审要点:1 评价要素:3 5.2.1.3 【C】 1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 ?有?无 1.资料查阅: 有聘用护1.有聘用护理人员的资质、岗位技2.有薪酬的相关制度规定和具体执行方案。 ?有?无 ?查聘用人员资质、岗位技术能理人员资术能力及要求。 3.相关人员知晓本岗位资质与履职要求。 ?是?否 力及要求。 质、岗位技2.有薪酬的相关制度、规定和具体 ?查聘用人员薪酬的相关制术能力及执行方案。 评审要点:3 评价要素:3 度、规定及医院执行情况。 要求、薪酬3.聘用护理人员知晓本岗位资质2(抽查考核,提问,:抽查5 位的相关制与履职要求。 聘用人员知晓情况。 度规定和【B】符合“C”～并 1.有人事部、护理部及用人科室共同管理的用人机制。 ?有?无 1.资料查阅: 具体执行1.有相关职能部门(人事部、护理2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 ?是?否 ?查人事处聘用人员均有与医 9 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 方案～并有部)及用人科室共同管理的用人机 院统一聘用的聘约及管理制度～ 执行记制 评审要点:2 评价要素:2 ?抽查2 位聘用人员聘约。 录。 2.聘用护理人员符合相关聘用的 要求。 【A】符合“B”～并 1.聘用护理人员对薪酬制度满意度?85%。 ?是?否 1.调查访谈,问卷,:抽20 名 聘用护理人员对薪酬制度满意程 聘用护士的满意度,?85%,。 度较高。 评审要点:1 评价要素:1 5.2.1.4 【C】 1.护理部、科室有护理人员花名册。 ?有?无 1.资料查阅: 有全院护1.有保障护理人员实行同工同2.实行同工同酬～并享有相同的福利待遇和社会保险,医疗、养老、?查人事部门相关资料。 理人员的酬～并享有相同的福利待遇和社会失业保险,。 ?是?否 ?查近3 年医院护士的离职率～人员名保险,医疗、养老、失业保险,的3.护士每年离职率?10% 。 ?是?否 护士每年离职率?10%。 册、薪酬、制度。 享有福利2.护理人员每年离职率?10%。 评审要点:2 评价要素:3 待遇、参加【B】符合“C”～并 1.聘用 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 制护士与在编护士薪酬、福利待遇等同。 ?是?否 1.资料查阅:查看人事科、财务 社会保险落实不同用工形式的护理人员同2.聘用制护士缴纳社会保险,医疗、养老、失业,。 ?是?否 科上一年度和本年度聘用和在等信息～落工同酬、享有同等福利待遇、社会 编人员工资、福利待遇发放表和实同工同保险等待遇。 评审要点:1 评价要素:2 社会保险待遇。 酬。 2.调查访谈:现场访谈5名护理 人员。 【A】符合“B”～并 1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度?85%。 ?是?否 1.调查访谈,问卷,:调查20 名 1.护理人员对薪酬和福利待遇满2.有护士每年离职率的记录。 ?有?无 护士对薪酬和福利待遇满意程 意程度较高。 3.护士每年离职率?5%。 ?是?否 度。 2.护理人员每年离职率?5%。 2.资料查阅:查近3 年医院护士 评审要点:2 评价要素:3 的离职率。护理人员每年离职率 ?5%。 5.2.1.5 【C】 1.传染病职业防护制度。 ?有?无 1.资料查阅:到护理部、感控科 护理人员有护理人员相应岗位职业防护制2.化疗药配臵防护制度。 ?有?无 查阅护理人员职业防护制度、医能够获得度及医疗保健服务的相关规定。 3.供应室护士职业防护制度。 ?有?无 疗保健服务的相关规定。 10 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 与其从事4.医疗废物分类收集运送防护制度。 ?有?无 的护理工5.医疗保健服务的相关规定。 ?有?无 作相适应评审要点:1 评价要素:5 的卫生防【B】符合“C”～并 1.有职业防护设施、物品。 ?有?无 1.实地访视:到临床科室查看职 护与医疗保障上述制度和规定得到落实。 2.职业防护设施、物品齐全。 ?是?否 业防护设施和物品是否齐全。 保健服3.护理部对防护制度落实有检查记录。 ?有?无 2.资料查阅:查看医院相关资务。 4.有职工健康档案。 ?有?无 料。 5.按岗位休保健假。 ?是?否 6.按岗位规定发放保健费。 ?是?否 7.按岗位预防接种。 ?是?否 8.对护士职业暴露按要求处理。 ?是?否 评审要点:1 评价要素:8 【A】符合“B”～并 1.医院对护士职业防护管理中存在的问题与缺陷: 1.资料查阅:查防保科记录追踪 对上述制度落实情况作有追踪和?有追踪和评价 ?有?无 ?有改进措施 ?有?无 评价情况～对存在问题有持续改 评价～持续改进有成效。 2.有持续改进的事实与记录。 ?有?无 进案例。 评审要点:1 评价要素:3 5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致～有护理单元护理人员的配臵原则～有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1 【C】 1.护理人员配臵达到《护士条例》规定的标准。 ?是?否 1.资料查阅: 有护理单1.按照医院的规模合理配臵护理2.护理人员占卫技人员总人数50%以上。 ?是?否 ?查人事科全院护士、岗位设臵元护理人人员。 3(病房护士:病房实际开放床位?0.4:1(年床位使用率86%，93%)。 及分布。 员人力配2.护理人员分管患者护理级别符 ?是?否 ?查科室能级管理规定和护士臵的依据合护理人员能级水平。 4.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 ?是?否 与病人的能级对应是否符合。 和原则。 3.每位护理人员平均负责病人数5.每个护士平均负责病人数?10人。 ?是?否 2.调查访谈:查内科、外科各2 ?10人～并体现护理人员能力与6.护士能力与病人危重程度相符。 ?是?否 个病房的排班～每个病房询问护 病人危重程度相符的原则。 士长、不同年限护士共3人对责 评审要点:3 评价要素:6 任制分工方式和病情掌握情况。 【B】符合“C”～并 1.每个护士平均负责病人数?8人。 ?是?否 1.实地访视:现场查看护士分管 每位护理人员平均负责病人数?82. 护理人员能力与病人危重程度相符。 ?是?否 病人的情况。 11 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 人～并体现护理人员能力与病人危 重程度相符的原则。 评审要点:1 评价要素:2 【A】符合“B”～并 1.依据护理人员专业特点、业务能力相对固定。 ?是?否 1.实地访视:实地检查5个护理 能够依据护理人员能力、专业特2.动态调配合理配臵～满足患者要求。 ?是?否 单元。 点～合理配臵护理人力资源～效果 2.调查访谈,问卷,:20名患者 良好。 评审要点:1 评价要素:2 对护理工作满意程度。 3.调查访谈:访谈院长或分管院 长。 4.个案追踪:追踪10名住院患 者。 5.2.2.2 【C】 1.护理部紧急情况下对护理人力资源调配: 1.资料查阅:查看护理部相关资 有各级护1.各级护理管理部门有紧急护理?有方案 ?有?无 ?有流程 ?有?无 料。 理管理部人力资源调配的规定～有执行方?有执行方案 ?有?无 2.抽查访谈:询问护士长、科护门紧急护案。 2.相关护理管理人员知晓主要内容与流程。 ?是?否 士长及护理部相关人员相关规理人力资2.相关护理管理人员知晓紧急护 定内容。 源调配的理人力资源调配规定的主要内容评审要点:2 评价要素:4 规定～有执与流程。 行的方案。 【B】符合“C”～并 1.有护理人员储备。 ?有?无 1.调查访谈:访谈3名储备人员。 1.有护理人员储备～可供紧急状态2.在紧急状态或特殊情况下调配使用。 ?是?否 2.抽查考核:现场模拟～查护理 或特殊情况下调配使用。 3.有调配记录。 ?有?无 人员储备名单～现场模拟。 2.对储备人员有培训、考核。 4.对储备人员: 3.资料查阅:查培训考核及调配 ?有培训 ?有?无 ?有考核 ?有?无 记录。 评审要点:2 评价要素:5 【A】符合“B”～并 1.有紧急情况下人力资源调配演练。 ?有?无 1.资料查阅: 有紧急情况下人力资源调配演练～2.有演练记录。 ?有?无 ?查护理部演练记录及改进情 持续改进。 3.体现持续改进。 ?是?否 况～ ?查临床科室演练记录及改进 评审要点:1 评价要素:3 情况。 12 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 5.2.3以临床护理工作量为基础～根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 5.2.3.1 【C】 1.护士人力资源配备与医院的功能和任务一致。 ?是?否 1.资料查阅: 根据收住1.护理人员人力资源配备与医院?临床一线护士占护士总数?95%以上 ?是?否 ?查看医院相关文件及相关数患者特的功能、任务及规模一致。 ?病房护士总数与实际床位比?1:0.4 ?是?否 据～重点查看手术室、ICU的护点、护理等临床一线护理人员占护理人员总?ICU床护比?1:2.5 ?是?否 士配臵情况。 级比例、床数?95%以上。病房护理人员总数?手术室手术间与护士比?1:3 ?是?否 ?查看医院护理人员专业技术位使用率～与实际床位比?1?0.4。ICU床护2.有护理岗位说明书。 ?有?无 聘文。 合理配臵比?1?2.5。 手术室手术间与护3.按照工作任务和任职条件安排工作。 ?是?否 人力资源。 理人员比?1?3。 4.有实例可查。 ?有?无 2.有护理岗位说明书～包括工作任5.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 ?是?否 务和任职条件～有实例可查。 3.护理人员专业技术职称聘任符评审要点:3 评价要素:9 合医院聘任制度规定。 【B】符合“C”～并 1.病房护士总数与实际床位比?1:0.5,床位使用率?93%,。 1.资料查阅: 1.病房护理人员总数与实际床位?是?否 ?查近1年医院实际床位数。 比?1?0.5,床位使用率?93%,。 2.病房护士总数与实际床位比?1:0.6,床位使用率?96% 。 ?查床位使用率与病房护士的 2.病房护理人员总数与实际床位?是?否 比例。 比?1?0.6,床位使用率?96%～3.平均住院日小于10天。 ?是?否 平均住院日小于10天,。 4.采取基于护理工作量配臵护士的方法。 ?是?否 3.基于护理工作量配臵护理人员。 评审要点:3 评价要素:4 【A】符合“B”～并 1.能够依据专业特点～合理配臵护理人力资源。 ?是?否 1.实地访视:实地查看工作量较 能够依据专业特点～合理配臵护理2.护理人员配臵: 大的科室是否实行双人夜班。 人力资源～效果良好。 ?能满足临床需要 ?是?否 ?患者满意 ?是?否 2.调查访谈:访谈5名护理人员 ?护士满意 ?是?否 和3名患者。 评审要点:1 评价要素:4 5.2.3.2 【C】 1.护理部有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 ?有?无 1.资料查阅:查看护理部相关资 对护理人1.有为实行弹性护理人力资源调2.护理部及科室有保障实施弹性人力资源调配的: 料。 力资源实配的人员储备。 ?实施方案 ?有?无 ?效果评价 ?有?无 2.调查访谈:访谈5名不同层级 13 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 行弹性调2.有保障实施弹性人力资源调配 的护士。 配。 的实施方案和实施效果。 评审要点:2 评价要素:3 【B】符合“C”～并 1.弹性人力资源调配记录。 ?有?无 1.资料查阅:查看相关资料。 根据收住患者特点、护理等级比2.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率合理调配。 例、床位使用率～在部分科室或部 ?是?否 分专业实施实行弹性人力资源调3.在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。 ?是?否 配。 评审要点:1 评价要素:3 【A】符合“B”～并 1.护理部有统一调配护士记录。 ?有?无 1.资料查阅:查护理部调配记录 护理人员由护理部门统一调配～效2.调配效果良好的实例。 ?是?否 和实例～符合临床护理需要。 果良好。 评审要点:1 评价要素:2 5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度～并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合～实现优劳优得～多劳多得～调动护理人员积极性。 5.2.4.1 【C】 1.建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求1.资料查阅: 建立基于1.有基于护理工作量、质量、患者的绩效考核办法。 ?是?否 ?查阅绩效考核方案～方案符合护理工作满意度、护理难度及技术要求绩效2.有绩效考核征求意见记录。 ?是?否 责任制整体护理模式要求。 量、质量、考核方案。 3.护理人员知晓。 ?是?否 ?查阅征求意见记录。 患者满意2.绩效考核方案制定应充分征求 2.调查访谈:询问3名不同级别度、护理难护理人员意见。 评审要点: 2 评价要素:3 护士对绩效考核的认知与参与度及技术情况。 要求的绩【B】符合“C”～并 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询。 ?是?否 1.调查访谈:询问护士对绩效考 效考核办1.绩效考核方案能够通过多种途2.本人知晓绩效考核方案。 ?是?否 核的知晓途径及知晓率。 法与评径方便护理人员查询～知晓率?3.知晓率?80%。 ?是?否 2.资料查阅:查绩效考核结果与优、晋升、80%。 4.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 ?是?否 评优、晋升、薪酬挂钩执行情薪酬挂2.绩效考核结果与评优、晋升、薪 况。 钩。 酬挂钩。 评审要点:2 评价要素:4 【A】符合“B”～并 1.绩效考核能够体现优劳优得～多劳多得。 ?是?否 1.调查访谈:询问5名护士对绩 绩效考核方案能够体现优劳优2.通过绩效考核调动护理人员积极性。 ?是?否 效考核的满意程度。 得～多劳多得～调动护理人员积极 14 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 性。 评审要点:1 评价要素:2 5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位～并有实施记录。 5.2.5.1 【C】 1.有医院护理人员在职继续教育培训制度。 ?有?无 1.资料查阅: 有护理人1.有护理人员在职继续教育培训2.有考评机制。 ?有?无 ?查看医院及护理部相关资料。 员在职继与考评制度 3. 有护理人员在职继续教育计划。 ?有?无 ?查看培训计划落实情况、经费续教育培2.有护理人员在职继续教育计划～4.有专职部门和专人负责落实。 ?是?否 及设施设备的经费投入情况。 训和考并有专职部门和专人负责落实。 5.有培训记录。 ?有?无 2.实地访视:实地查看医院内培评。 3.有开展培训的经费、设备设施等6.有开展培训的经费保障。 ?有?无 训场地。 资源保障。 7.有设施设备保障。 ?有?无 评审要点:3 评价要素:7 【B】符合“C”～并 1.培训与考评结合临床需求～且能体现不同专业～不同层次护理人1.资料查阅: 1.培训与考评结合临床需求～充分员特点。 ?是?否 ?查看培训相关资料。 体现不同专业、不同层次护理人员2.培训结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 ?是?否 ?查医院年度经费有护理培训。 的特点～并与评优、晋升、薪酬挂3.常规培训经费列入年度预算。 ?是?否 ?培训内容符合分层次需要。 钩。 2.常规培训经费列入年度预算。 评审要点:2 评价要素:3 【A】符合“B”～并 1.制度完善、内容详实。 ?是?否 1.资料查阅:查看护理部成效记 制度完善、内容详实～效果明显。 2.效果明显～在省级以上卫生行政部门组织的相关专业理论技能比录和相关凭证。 赛团体或个人优胜凭证。 ?有?无 评审要点:1 评价要素:2 5.2.5.2 【C】 1.根据医院功能及需要～培养临床所需的专科护理人员。?是?否 1.资料查阅: 落实专科1.根据医院功能及需要～培养临床2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保?查看护理部专科护理人员培护理培训所需的专科护理人员、 障。 ?有?无 训相关资料。 要求～培养2.有开展专科护理人员日常训练3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求～有本院专科护理人?查看护理部近三年外派专科专科护理所需的师资、设备设施等资源保员培训方案和培养计划。 ?有?无 护理人员培养记录。 人才。 障。 4.培训实施记录。 ?有?无 ?查看护理部专科护理人员培 3.按照《专科护理领域护士培训大 训师资、设施设备及教学场所情 纲》等要求～有本院专科护理人员评审要点:3 评价要素:4 况。 15 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 培训方案和培养计划。 2.调查访谈:访谈主管院长及护 理部主任培养计划。 【B】符合“C”～并 1.根据临床需要培养专科护士。 ?是?否 1.资料查阅:到护理部、科室查 1.根据临床需要～恰当培养和使用2.培训后的护士90%仍在本专业岗位。 ?是?否 看各专科护士培养计划及完成 专科护理人才。 3.有培训效果的追踪和评价机制。 ?有?无 记录～是否根据临床需要培养。 2.有培训效果的追踪和评价机制。 2.实地访视:实地查看专科护士 评审要点:2 评价要素:3 在岗情况～是否与培训专业相 符。 【A】符合“B”～并 1.省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地批文。 1.资料查阅: 1.有省级以上卫生行政部门批准?有?无 ?到院办或护理部查看批文 的专科护理人员培训基地。 2.培训: ?查护理部评价和改进意见记 2.根据评价结果～持续改进培训工?有评价结果 ?有?无 ?有改进措施 ?有?无 录～领取专科护士证人数或培训 作～效果良好。 ?有案例说明效果良好 ?是?否 合格人数记录～举出专科护士培 评审要点:2 评价要素:4 训合格发挥作用案例。 评审要点合计:63 评价要素合计:138 三、临床护理质量管理与改进 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 5.3.1根据分级护理的原则和要求～实施护理措施～有护理质量评价标准～有质量可追溯机制。 5.3.1.1 【C】 1.依据卫生部《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的1.资料查阅:检查医院分级护理 根据分级1.依据《综合医院分级护理指导原分级护理制度。 ?是?否 制度制定是否符合医院的实际。 护理的原则》～制定符合医院实际的分级护2.护理级别标识。 ?有?无 2.抽查考核:抽查不同科室4名则和要理制度。 3.患者的护理级别与病情相符。 ?是?否 护士对分级护理内容掌握情况。 求～实施护2.护理人员掌握分级护理的内容。 4.护士知晓分级护理制度的主要内容。 ?是?否 3.实地访视: 理措施～有3.有护理级别标识～患者的护理级 ?检查内科、外科各2个病区共8护理质量别与病情相符。 评审要点:3 评价要素:4 名责任护士对所负责重症患者2评价标人、一级护理患者2 人分级护理准～有质量执行情况。 16 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 可追溯机?抽查2名患者护理级别与病情制。 相符情况。 【B】符合“C”～并 1.科室每月对分级护理落实情况进行检查: 1.资料查阅:查看科室、护理部 1.科室对分级护理落实情况进行?有检查记录 ?有?无 ?对存在问题有改进措施 ?有?无 资料。 定期检查～对存在问题有改进措2.护理部每月对分级护理落实情况进行检查: 施。 ?有检查记录 ?有?无 ?有评价 ?有?无 2.主管部门对分级护理落实情况?有分析 ?有?无 ?有反馈记录 ?有?无 进行定期检查～评价、分析～对存?有整改措施 ?有?无 在的问题～及时反馈～并提整改建 议。 评审要点:2 评价要素:7 【A】符合“B”～并 1.科室对分级护理落实情况: 1.资料查阅:查看科室及护理部 对分级护理落实情况有追踪和成?有追踪和成效评价 ?有?无 ?能体现持续改进 ?是?否 对分级护理的落实的追踪及成 效评价～有持续改进。 2.护理部对分级护理落实情况: 效评价及持续改进资料。 ?有追踪和成效评价 ?有?无 ?能体现持续改进 ?是?否 2.实地访视:现场查看分级护理 3.分级护理落实到实处 ?是?否 的落实情况。 评审要点: 1 评价要素:5 5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为～优质护理服务落实到位。,?重点, 5.3.2.1 1.有医院优质护理服务规划。 ?有?无 1.资料查阅: 【C】 优质护理2.有医院优质护理服务实施方案。 ?有?无 ?查看护理部相关资料。 1.有医院优质护理服务规划、目标服务落实3.有推进开展优质护理服务的: ?查看医院保障措施的实施情及实施方案。 到位。,??保障制度 ?有?无 ?保障措施 ?有?无 况。 2.有推进开展优质护理服务的保重点, ?考评激励机制 ?有?无 2.调查访谈:访谈院长/分管院障制度和措施及考评激励机制。 4.有优质护理服务的目标和内涵。 ?有?无 长、护理部主任及相关职能科室3.有优质护理服务的目标和内5.目标和内涵相关管理人员知晓率?80%。 ?是?否 负责人至少3人。 涵～相关管理人员知晓率?80%。～6.目标和内涵护理人员知晓率100% 。 ?是?否 3.抽查考核:查科护士长、护士护理人员知晓率100%。 评审要点: 3 评价要素:8 长、临床护士各2名的知晓情况。 【B】符合“C”～并 1.各科室有专业特点、细化、量化的优质护理服务目标及措施。 1.实地访视:至少现场查看5个 17 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 1.根据各专业特点～有细化、量化?有?无 护理单元对优质护理服务措施 的优质护理服务目标和落实措施。 2.护理部每季度 的实施情况。 2.定期听取患者及医护人员等多?听取患者的意见和建议(患者满意度调查或患者意见本或公休座2.资料查阅: 方意见和建议～持续改进优质护理谈会)。 ?有?无 ?查看护理部、科室听取患者及 服务。 ?持续改进优质护理服务措施。 ?有?无 医护人员的意见及建议的改进 3.考评激励机制体现优劳优酬、多3.科室每月 情况记录。 劳多得～并与薪酬分配、晋升、评?听取患者的意见和建议(患者满意度调查或患者意见本或公休座?提供全院病房数及优质护理 优等相结合。 谈会)。 ?有?无 病房数。 4.优质护理服务病房覆盖率??持续改进优质护理服务措施。 ?有?无 50%。 4.护理部每季度: ?听取医护人员的意见和建议。 ?是?否 ?持续改进优质护理服务措施。 ?有?无 5.科室每月: ?听取医护人员的意见和建议。 ?是?否 ?持续改进优质护理服务措施。 ?有?无 6.考评激励机制: ?体现优劳优酬、多劳多得。 ?是?否 ?与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 ?是?否 7.优质护理服务病房覆盖率?50%。 ?是?否 评审要点:4 评价要素:12 【A】符合“B”～并 1.措施落实率?90%。 ?是?否 1.实地访视:现场查看措施落实 1.优质护理服务措施落实有效～效2.患者满意度?85%。 ?是?否 情况。 果明显。 3.医护满意度?85%。 ?是?否 2.调查访谈:现场访谈患者与医 2.患者与医护人员满意度高。 评审要点:2 评价要素:3 护人员各10名。 5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制～与患者沟通交流～为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。,?重点, 5.3.3.1 【C】 1.护理部责任制整体护理实施方案。 ?有?无 1.资料查阅: 实施“以1.根据“以病人为中心”的整体2.科室责任制整体护理实施方案。 ?有?无 ?查看护理部、科室责任制整体病人为中护理工作模式～制定实施方案～体3.方案体现责任制。 ?是?否 护理实施方案。 18 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 心”的整现护理人员工作中的责任制。 4.根据患者需求对危重症患者制定护理计划。 ?有?无 ?查看科室有危重症患者护理体护理～为2.依据患者需求制定护理计划～充5. 计划考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 ?是?否 计划～能充分考虑患者生理、心患者提供分考虑患者生理、心理、社会、文 理、社会、文化等因素。 适宜的护化等因素。 评审要点:2 评价要素:5 理服务。【B】符合“C”～并 1(依据危重症患者护理需求制定个性化的护理计划。 ?是?否 1.实地访视: ,?重点, 1.依据患者的个性化护理需求制2.护理人员做到“八掌握”。 ?是?否 ?抽查内科、外科各2 个病房排 定护理计划～护理人员掌握相关的3.患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 ?是?否 班表。 知识～并结合患者实际情况实施4.科室每月对责任制整体护理及护理计划的落实情况进行检查: ?每名护士平均负责病人是否 “以病人为中心”的护理～并能帮?有检查记录 ?有?无 ?8名。 助患者及其家属了解患者病情及?对存在问题有改进措施 ?有?无 2.调查访谈:请每个病房2个责 护理的重点内容。 5.护理部每月对科室责任制整体护理及护理计划的落实情况进行任护士陈述每日工作内容和流 2.科室对落实情况进行定期检检查: 程。 查～对存在问题有改进措施。 ?有检查记录 ?有?无 ?有评价 ?有?无 3.资料查阅:查16个患者护理 3.主管部门对落实情况进行定期?有分析 ?有?无 ?有反馈 ?有?无 计划制定是否考虑其生理、心 检查～评价、分析～对存在的问题～?有改进建议 ?有?无 理、社会、文化等因素。 及时反馈～并提整改建议。 评审要点:3 评价要素:10 1.护理部对各科室落实情况的追踪和成效评价。 ?有?无 1.资料查阅: 【A】符合“B”～并 2.有体现绩持续改进有成效的实例。 ?有?无 ?查看护理部资料。 对各科室落实情况有追踪和成效 ?查持续改进有成效实例的具评价,有持续改进。 评审要点:1 评价要素:2 体内容。 5.3.4有危重患者护理常规～密切观察患者的生命体征和病情变化～护理措施到位～患者安全措施有效～记录规范。 5.3.4.1 【C】 1.护理人员具备: 1.抽查考核,提问/操作,:抽 护理人员1.护理人员具备的技术能力包?危重患者护理常规及抢救技能。 ?是?否 查急诊、ICU及其他病房共5名护具备危重括:危重患者护理常规及抢救技?生命支持设备操作。 ?是?否 士对急救护理理论及技能掌握患者护理能、生命支持设备操作、患者病情?患者病情评估与处理能力。 ?是?否 情况。 的相关知评估与处理、紧急处臵能力等。 ?紧急处臵能力。 ?是?否 2.资料查阅: 识与操作2.护理人员经过危重患者护理理2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 ?查看培训及考核相关资料。 技能 。 论和技术培训并考核合格。 ?是?否 ?查5名患者风险评估和护理安 19 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 3.有针对危重患者病情变化的风3.有针对危重患者病情变化的: 全防范措施及执行情况。 险评估和安全防范措施。 ?风险评估 ?有?无 ?安全防范措施 ?有?无 4.护理人员掌握上述相关的理论4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。 ?是?否 与技能。 评审要点:4 评价要素:8 【B】符合“C”～并 1.具备上述标准技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 1.个案追踪:查护理人员对危重 1.由具备上述技术能力的护理人?是?否 患者实施护理情况。 员对危重患者实施护理。 2.护理部有护理人员培训、训练的考核评价机制。 ?有?无 2.资料查阅:查护理部培训考核 2.主管部门有护理人员培训、训练 情况的资料。 的考核评价机制。 评审要点:2 评价要素:2 【A】符合“B”～并 1.护理部根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。?是?否 1.资料查阅:查阅护理部、科室 根据考核评价情况持续改进危重2.科室根据考评情况有资质管理。 ?有?无 的相关资料。 患者护理工作。 评审要点:1 评价要素:2 5.3.4.2 【C】 1.有危重患者: 1.资料查阅:查看护理部相关资 有危重患1.有危重患者护理常规及技术规?护理常规 ?有?无 ?技术规范 ?有?无 料。 者护理常范～工作流程及应急预案。 ?工作流程 ?有?无 ?应急预案 ?有?无 2.实地访谈:查相关制度的落实规及技术2.有危重患者风险评估、安全护理2.有危重患者风险评估的安全护理制度: 情况。 规范、工作制度和措施。 ?有完善的护理交接制度 ?有?无 3.抽查考核,提问,:抽查3-5流程及应3.护理人员知晓并掌握相关制度?护士在各种护理操作过程中严格执行查对制度 ?是?否 名护理人员了解其掌握相关制急预案～对与流程的内容。 ?有身份识别制度 ?有?无 度与流程内容的情况。 危重患者?危重患者应佩戴腕带 ?是?否 有风险评?知晓患者护理常规 ?是?否 估和安全?能准确、连续、有效地为患者实施护理 ?是?否 防范措?对危重患者有评估和安全防范措施 ?有?无 施。 ?病情危重患者转运时有医护人员陪同～并有交接记录 ?有?无 ?有创性护理操作有风险告知制度 ?有?无 ?及时、客观填写危重患者护理记录～符合书写规范要求 ?是?否 3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 ?是?否 评审要点:3 评价要素:15 20 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 【B】符合“C”～并 1.对危重患者: 1.实地访视:现场查看5个科室 1.密切观察危重患者的病情变?按照特、一级护理要求认真观察 ?是?否 5名危重患者。 化～有风险评估和安全防范措施。 ?执行风险评估 ?是?否 2.资料查阅: 2.根据专科特点～使用恰当的质量?安全防范措施落实到位 ?是?否 ?查看医院及各专科危重患者 监测指标并实施监测。 2.科室使用恰当的专科质量监测指标实施监测并记录。 ?是?否 各监测指标的目录 3.主管部门对落实情况进行定期3.护理部每月对科室落实情况进行检查: ?查看科室使用专科质量监测 检查～评价、分析～对存在的问题～?有检查记录 ?有?无 ?有评价 ?有?无 指标实施监测的记录～使用是否 及时反馈～并提整改建议。 ?有分析 ?有?无 ?有反馈 ?有?无 恰当。 ?有改进建议 ?有?无 ?查看护理部定期检查、评价、 评审要点:3 评价要素:9 分析、反馈记录～有整改建议。 【A】符合“B”～并 1.科室应用质量监测指标持续改进危重患者护理质量的实例。 1.资料查阅:查看科室相关资料 应用质量监测指标～持续改进危重?有?无 和改进的实例。 患者护理质量。 评审要点:1 评价要素:1 5.3.5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5.3.5.1 【C】 1.有患者围手术期: 1.资料查阅:查看围手术期的评 有围手术1.有患者围手术期护理常规、评估?护理常规 ?有?无 ?评估制度 ?有?无 估制度与处理流程的记录。 期的护理制度与处臵流程。 ?处臵流程 ?有?无 2.实地访谈: 常规和处2.对患者及家属做好术前、术后的2.手术室护士对患者及家属做好术前访视。 ?是?否 ?查手术室护士对患者及家属臵流程～并解释和教育工作～与记录。 3.病房护士对患者及家属做好术前、术后的指导及相关健康教育。 做好术前访视。 有效执?是?否 ?观摩、模拟5名护理人员对围行。 4.有记录。 ?有?无 手术期患者实施评估与其本人 及家属进行解释教育等有效沟 评审要点:2 评价要素:6 通的情况。 【B】符合“C”～并 1.围手术期 1.实地查看:查外科病区查围手 1.执行围手术期护理常规、评估制?有护理记录 ?有?无 ?有评估记录 ?有?无 术期护理记录、围手术期评估记 度与处臵流程～有记录。 ?处臵流程记录 ?有?无 录、处臵流程记录～记录内容详 2.主管部门定期开展围手术期护?记录内容详实、符合书写规范 ?是?否 实、符合书写规范。 理评价～改进相关工作。 2.护理部每月对围手术期护理进行检查: 2.资料查阅:查看护理部定期评 21 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 ?有检查记录 ?有?无 ?有评价 ?有?无 价科室围手术期护理的记录及 ?有分析 ?有?无 ?有反馈 ?有?无 改进工作建议。 ?有改进建议 ?有?无 评审要点:2 评价要素:9 【A】符合“B”～并 1.手术前、后患者安全措施落实到位。 ?是?否 1.实地查看:实地查看5个手术 落实围手术期护理工作～效果良2.护理措施全部符合规范要求。 ?是?否 相关护理单元至少5名护理管理 好。 评审要点:1 评价要素:2 人员与护士、2名住院手术患者。 5.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务～及时观察、了解患者用药和治疗反应。 5.3.6.1 【C】 1.有医嘱核对与处理流程。 ?有?无 1.资料查阅:查看相关资料。 执行查对1.有医嘱核对与处理流程。 2.有各班次医嘱查对记录。 ?是?否 2.调查访谈,现场访谈不同层级制度～能遵2.有查对制度并提供符合相关操3.有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。 护理管理人员3名。 照医嘱正作规范的护理服务～有记录。 ?有?无 确提供治3.有观察、了解和处臵患者用药与4.护理人员知晓并掌握上述: 疗、给药等治疗反应的制度与流程。 ?制度的内容 ?是?否 ?流程的内容 ?是?否 护理服4.护理人员知晓并掌握上述制度 务～及时观与流程的内容 评审要点:4 评价要素:5 察、了解患【B】符合“C”～并 1.护理部对各科室上述制度的落实每月进行检查: 1.资料查阅:查看护理部相关资 者用药及主管部门对落实情况进行定期检?有检查记录 ?有?无 ?有评价 ?有?无 料。 治疗反查～评价、分析～对存在的问题～?有分析 ?有?无 ?有反馈 ?有?无 应。 及时反馈～并提整改建议。 ?有整改建议 ?有?无 评审要点:1 评价要素:5 【A】符合“B”～并 1.有监督与评价机制。?有?无 2.有分析。 ?有?无 1.资料查阅:检查护理部相关资 有监督与评价机制。有分析、改进3.有改进措施。 ?有?无 4.相关记录完整。 ?是?否 料。 措施～相关记录完整。 评审要点:1 评价要素:4 5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5.3.7.1 【C】 1.有输血查对制度。 ?是?否 1.资料查阅:查看相关制度。 遵照医嘱1.在输血前严格执行查对制度～确2.有输血技术操作规范。 ?是?否 为患者提保准确无误。 3.针对输血反应: 22 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 供符合规2.按照输血技术操作规范进行操?有应急处理预案及流程。 ?有?无 范的输血作～观察记录输血过程 ?有报告、处理制度及流程。 ?有?无 治疗服3.有输血反应处理预案、报告、处4.观察输血过程记录规范。 ?是?否 务。 理制度与流程。 评审要点:3 评价要素:5 【B】符合“C”～并 1.科室能按照输血工作的相关管理要求～检查落实情况,问题与缺1.资料查阅:查监督检查记录。 有临床输血过程的质量管理监控陷,并记录。 ?是?否 及效果评价的制度与流程。 2.护理部按照制度和流程落实监督检查～并记录问题与缺陷。 ?是?否 评审要点:1 评价要素2: 【A】符合“B”～并 1.有输血质量管理监控及效果评价。 ?有?无 1.资料查阅:查督察记录并体现 对输血质量管理监控及效果评2.持续改进记录。 ?有?无 持续改进 价～有持续改进。 评审要点:1 评价要素:2 5.3.8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5.3.8.1 【C】 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。?有?无 1.资料查阅:现场检查制度与流 有保障常1.有保障常用仪器、设备和抢救物2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 ?是?否 程～ 用仪器、设品使用的制度与流程。 2.抽查考核,提问,:提问5名备和抢救2.护理人员知晓使用制度与操作评审要点:2 评价要素:2 护士使用制度与操作规程内容物品使用规程的主要内容。 的掌握情况 的制度与【B】符合“C”～并 1.护士能按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护1.抽查考核,操作,:现场抽查 流程。 1(护理人员按照使用制度与操作仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 5位护士的操作规程掌握程度。 规程熟练使用输液泵、注射泵、监?是?否 2.资料查阅:查看预案及措施。 护仪、除颤仪、心电图机、吸引器2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 ?有?无 等常用仪器和抢救设备。 2.对使用中可能出现的意外情况评审要点: 2 评价要素:2 有处理预案及措施。 【A】符合“B”～并 1.护理部对各科常用仪器和抢救设备的使用: 1.资料查阅:查看科室及护理部 1.对各科室落实情况有追踪和成?有追踪检查记录 ?有?无 ?有分析 ?有?无 相关资料。 效评价～有持续改进。 ?有成效评价 ?有?无 ?持续改进 ?是?否 2.调查访谈:访谈5名护士发生 23 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 2.意外情况的处理及措施～全部符2.各科室仪器和抢救设备意外情况处理及措施: 意外情况的处理措施。 合处理预案的要求。 ?全部符合处理预案要求。 ?是?否 ?并实施。 ?是?否 评审要点:2 评价要素:6 5.3.9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5.3.9.1 【C】 1.科室有符合专业特点的资料: 1.实地访视: 为患者提1.有符合专业特点的心理与健康?心理与健康指导 ?有?无 ?出院指导 ?有?无 ?检查内外各2个科室资料及执供心理与指导、出院指导、健康促进等资?健康促进 ?有?无 ?方便护理人员使用 ?是?否 行情况。 健康指导料～方便护理人员使用。 2.护士知晓主要内容。 ?是?否 ?观摩/模拟2名护理人员对就服务和出2.护理人员知晓主要内容。 3.多种宣教方式。 ?是?否 诊患者及住院患者实施健康指院指导。 3.通过多种方式将上述内容传提评审要点:3 评价要素6: 导、教育与促进工作。 供给患者。 2.资料查阅:抽查门诊与病房至 少5个护理单元的相关资料。 【B】符合“C”～并 1.健康教育手册。 ?有?无 1.资料查阅:查看科室相关资 1.对指导内容及时更新。 2.指导内容更新及时。 ?是?否 料。 2.能根据患者的需求提供适宜的3.指导内容和方式适合患者的需求。 ?是?否 指导内容和方式。 4.科室对指导效果分析评价记录。 ?有?无 3.对指导效果进行分析评价～有记 录。 评审要点:3 评价要素:4 【A】符合“B”～并 1.病人或家属知晓。 ?是?否 1.调查访谈:现场访谈5名病人 指导效果良好。 2.落实指导内容。 ?是?否 或家属知晓指导内容和落实情 评审要点:1 评价要素:2 况。 5.3.10有临床路径与单病种护理质量控制制度～质量控制流程～有可追溯机制。,详见本标准第四章第四节, 5.3.10有【C】 1.有临床路径护理质量控制的相关组织。 ?有?无 1.资料查阅:查资料。 临床路径1(有急性心肌梗死、急性心力衰2.有临床路径护理质量控制制度。 ?有?无 2.抽查考核,提问,:查5名护与单病种竭、社区获得性肺炎?成人、儿童3.有临床路径工作流程。 ?有?无 士的知晓情况。 护理质量脑梗死、髋?膝关节臵换术、冠状4.根据专业特点要求～制定“健康教育”护理服务的具体内容。 控制制度～动脉旁路移植术的临床路径护理?是?否 24 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 质量控制文本和单病种质量管理标准。 5.对各级护理人员开展有针对性的培训教育。 ?是?否 流程～有可2(有健康教育和康复指导的内容6.各级护理人员知晓内容及病种。 ?是?否 追溯机制。 并执行。 3(对护士实施“临床路径与单病评审要点:4 评价要素:6 种质量管理”教育、培训与考核包 括患者的知情同意。 4.知晓本岗位相关临床路径工作 流程。 【B】符合“C”?并 1.临床路径与单病种护理质量督查、护理措施落实到位。?是?否 1.资料查阅:查护理部、科室督 及时收集、记录实施中存在的问题2.科室对落实护理措施过程中变异因素: 导护理变异因素记录资料。 与缺陷对存在问题与缺陷进行总?有记录 ?有?无 ?有分析 ?有?无 结分析?提出改进措施。 ?有改进措施 ?有?无 3.护理部及时对存在问题与缺陷: ?有总结分析 ?有?无 ?提出改进措施 ?有?无 评审要点:1 评价要素:6 【A】符合“B”?并 1.对实施过程和效果进行评价分析。 ?是?否 1.资料查阅:提供督导、检查实 对实施过程和效果进行评价分2.质量管理持续改进有成效。 ?是?否 施效果和体现不断改进的资料。 析～质量管理持续改进有成效。 评审要点: 1 评价要素:2 5.3.11按照《病历书写基本规范》书写护理文件～定期质量评价。 5.3.11.1 【C】 1.有护理文件书写规范。 ?有?无 1.资料查阅:查阅相关文件。 按照《病历1.有护理文件书写标准及质量考2.有护理文件书写质量考核标准。 ?有?无 2.实地访视:抽查5个病房各2书写基本核标准。 3.护理记录按照本医院护理文件书写规范书写。 ?是?否 份护理文件书写情况。 规范》书写2.护理记录按照有关规定由相关4.重症护理记录由护士长审核签字。 ?是?否 3.抽查考核,提问,:查5名护护理文护理人员审核签字。 5.护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。 ?是?否 士的知晓情况。 件～定期质3.护理人员知晓并掌握《病历书写6.护理记录体现连续性和专科护理特点。 ?是?否 量评价。 基本规范》 7.护理人员知晓《病历书写基本规范》。 ?是?否 评审要点:3 评价要素:7 【B】符合“C”～并 1.护理部对运行的护理文件每月进行检查: 1.资料查阅:查看护理部相关记 25 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 主管部门对运行的护理文件进行?有检查记录 ?有?无 ?有分析 ?有?无 录。 质量评价～有考核记录。 ?有分析评价 ?有?无 ?有反馈 ?有?无 ?有整改建议 ?有?无 2.有考核记录 ?是?否 评审要点: 1 评价要素:6 【A】符合“B”～并 1.护理部对护理文书的质量检查有问题追踪评价 ?有?无 1.资料查阅:查看护理部相关记 对护理文书的质量有追踪评价和2.护理文书的质量持续改进。 ?是?否 录。 持续改进。 评审要点:1 评价要素:2 5.3.12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 5.3.12.1 【C】 1.有护理查房制度。 ?是?否 1.资料查阅:查看相关资料 定期进行1.有定期护理查房、病例讨论制2.有病例讨论制度。 ?是?否 护理查度。 3.有疑难护理问题护理会诊制度。 ?有?无 房、护理病2.有对疑难护理问题进行护理会 例讨论。对诊的工作制度。 评审要点:2 评价要素:3 疑难护理【B】符合“C”～并 1.科室每月进行1次: 1.资料查阅:查看护理部、科室 问题组织1.落实护理查房、病例讨论和护理?专业护理查房 ?是?否 ?病历讨论 ?是?否 资料。 护理会会诊～解决患者实际问题。 2.护理部每月进行1次护理业务查房。 ?是?否 诊。 2.明确护理会诊人员的资质要求。 3.疑难护理问题及时护理会诊。 ?是?否 4.护理人员会诊资质符合要求。 ?是?否 评审要点: 2 评价要素:5 【A】符合“B”～并 1举例说明疑难护理问题得到解决的案例。 ?有?无 1.调查访谈:到病区访谈护士 落实有成效～促进护理工作持续改 长～用案例说明落实查房、会诊 进。 评审要点:1 评价要素:1 等制度解决疑难护理问题有成 效。 评审要点合计:80 评价要素合计:193 四、护理安全管理 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 26 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 5.4.1有护理质量与安全管理组织～职责明确～有监管措施。 5.4.1.1 【C】 1.有护理质量管理组织。 ?有?无 1.资料查阅: 有护理质1.在医院质量与安全管理委员会2.人员构成合理。 ?是?否 ?查看医院组织机构。 量与安全下设护理质量管理组织～人员构成3.职责明确。 ?是?否 ?查看护理部相关资料。 管理组合理、职责明确。 4.有年度护理质量工作计划。 ?有?无 织～职责明2.有年度护理质量工作计划。 评审要点:2 评价要素:4 确～有监管【B】符合“C”～并 1.护理质量与安全管理委员会至少每季度召开1次会议。?是?否 1.资料查阅: 措施。 1.护理质量与安全管理委员会定2.护理质量工作计划落实到位。 ?是?否 ?查看护理部护理质量与安全 期召开会议～。 3.护理部、科室设专职人员负责护理质量管理。 ?是?否 管理委员会会议记录。 2.护理质量工作计划落实到位。 4.考核记录。 ?有?无 ?查看科室护理质量小组会议 3.设专职人员负责护理质量管 记录。 理～有考核记录。 评审要点:3 评价要素:4 ?查看工作计划落实情况和质 量考核记录。 【A】符合“B”～并 1.护理部对科室质量安全管理有追踪。 ?有?无 1.资料查阅:查看护理部资料。 对各科室落实的成效有评价与再2.有再改进的具体措施。 ?有?无 改进的具体措施。 评审要点:1 评价要素:2 5.4.2有主动报告护理安全,不良,事件与隐患信息的制度～改进措施到位。 5.4.2.1 【C】 1.医院实行非惩罚性制度。 ?是?否 1.资料查阅: 有主动报1实行非惩罚性制度～有护理人员2.有护理人员主动报告不良事件的激励机制。 ?有?无 ?查看院、科两级培训记录。 告护理不主动报告的激励机制。 2有护理人员主动报告护理安全,不良,事件的教育和培训记录。 ?实地查看不良事件报告单。 良事件制2.有护理人员主动报告护理安全?有?无 度与激励,不良,事件的教育和培训。 3.有二种以上途径方便护理人员报告医疗安全,不良,事件。 措施。 3. 有多种途径便于护理人员报告?是?否 医疗安全,不良,事件。 评审要点:3 评价要素:4 【B】符合“C”～并 1.护理安全,不良,事件与医疗安全,不良,事件统一报告网络。 1.实地访视:现场查看专管人员 1.护理安全,不良,事件与医疗安?是?否 网络报告。 全,不良,事件统一报告网络～统2.专职部门、专人统一管理。 ?是?否 2.抽查考核,提问,:现场抽查 一管理。 3.护理人员对不良事件报告制度的知晓率100% 。 ?是?否 不同层级管理人员与护士各2名 27 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 2.护理人员对不良事件报告制度 对报告护理安全,不良,事件的 的知晓率100%。 评审要点:2 评价要素:3 流程、途径。 【A】 符合“B”～并 1.护理安全,不良,事件报告涉及范围广～注重敏感性。?是?否 1.资料查阅:查看护理部、科室 提高安全,不良,事件报告系统的2.报告内容完整、资料管理规范。 ?是?否 对护理安全,不良,事件报告系 敏感性。 评审要点:1 评价要素:2 统修改、完善的相关记录、数据 和效果评价 5.4.3有护理不良事件成因分析及改进机制。 5.4.3.1 【C】 1. 科室对护理不良事件有成因分析和讨论记录。 ?是?否 1.资料查阅:查看护理部、科室 有针对不1.护理不良事件有成因分析和讨2.护理部一般情况下的护理不良事件的成因分析和讨论1年至少2护理不良事件分析、讨论～护理良事件案论。 次。 ?是?否 人员安全警示教育的记录～ 例成因分2.定期对护理人员进行安全警示3.对护理人员进行安全警示教育: 2.抽查考核,提问,:现场考核析及讨论教育。 ?护理部每年1—2次 ?是?否 ?科室每季度1次 ?是?否 护士对安全警示教育内容的知记录。 评审要点:2 评价要素:4 晓。 【B】符合“C”～并 1.护理部有应用不良事件案例成因分析结果～修订后的护理工作制1.资料查阅:查看护理部修订的 应用不良事件案例成因分析结果～度或工作流程。 ?有?无 痕迹、培训记录。 修订护理工作制度或完善工作流2.对修订后的护理工作制度或完善工作流程有培训。 ?是?否 程并落实培训。 评审要点: 1 评价要素:2 【A】符合“B”～并 1.对修订后的工作制度或流程执行情况: 1.资料查阅:查看护理部、科室 1.修订后的工作制度或流程执行?有督查记录 ?有?无 ?有成效评价 ?有?无 督查、评价、整改的相关记录。 情况有督查。 ?有整改措施 ?有?无 2.对各科室落实的成效～有评价与2.持续改进。 ?是?否 持续改进。 评审要点: 2 评价要素:4 5.4.4有护理风险防范措施～如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 5.4.4.1按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 3.5.1.1 【C】 1.针对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品1.资料查阅:查看相关制度与执 严格执行1.严格执行麻醉药品、精神药品、类易制毒化学品等特殊药品: 行情况是否符合规定。 麻醉药放射性药品、医疗用毒性药品及药?有使用管理制度 ?有?无 2.抽查考核,提问,:抽查5 名品、精神药品类易制毒化学品等特殊药品的?严格执行管理制度 ?是?否 相关医务人员对相关管理知识 28 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 品、放射性使用管理制度。 ?有存放区域、标识和贮存方法的相关规定 ?有?无 知晓度与执行情况。 药品、医疗2.有麻醉药品、精神药品、放射性2.相关人员: 用毒性药药品、医疗用毒性药品及药品类易?知晓管理要求。 ?是?否 品及药品制毒化学品等特殊药品的存放区?遵照执行。 ?是?否 类易制毒域、标识和贮存方法的相关规定。 化学品等3.相关员工知晓管理要求～并遵评审要点: 3 评价要素:5 特殊管理循。 药品的使【B】符合“C”～并 1.护理部、医务部、药剂部对上述工作: 1.资料查阅:查看相关职能部门 用与管理职能部门对上述工作进行督导、检?有督导记录 ?有?无 ?有检查记录 ?有?无 资料。 规章制查、总结、反馈～有改进措施。 ?有总结 ?有?无 ?有反馈 ?有?无 度。 ?有改进措施 ?有?无 评审要点: 1 评价要素:5 【A】符合“B”～并 1.执行上述特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定～符合1.实地访视:现场考查药库、药 执行麻醉药品、精神药品、放射性率100% 。 ?是?否 房、科室～该类药品管理是否符 药品、医疗用毒性药品及药品类易 合规定。 制毒化学品等特殊药品的存放区评审要点:1 评价要素:1 域、标识和贮存方法相关规定～符 合率100%。 3.5.1.2 【C】 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存1.资料查阅:查看相关规定。 有高浓度1.有高浓度电解质、化疗药物等特方法的规定。 ?有?无 2.实地访视: 电解质、听殊药品的存放区域、标识和贮存方2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有?现场查看药库、调剂部门、临似、看似等法的规定。 明晰的“警示标识”。 ?有?无 床科室病区～是否符合规定。 易混淆的2.对包装相似、听似、看似药品、3.相关人员知晓管理要求、具备识别技能。 ?是?否 ?查看包装相似、听似、看似药药品贮存一品多规或多剂型药物的存放有 品、一品多规或多剂型药品目与识别要明晰的“警示标识” 评审要点:3 评价要素:3 录。 求。 3.相关员工知晓管理要求、具备识?现场查看该类药品管理是否 别技能。 符合规定。 3.抽查考核,提问,:抽查3 名 29 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 相关医务人员对管理要求与识 别技能的知晓程度。 【B】符合“C”～并 1.医务处、护理部、药剂科对上述工作: 1.资料查阅:查看医务处、护理 职能部门对上述工作进行督导、检?有监查记录 ?有?无 ?有总结 ?有?无 部、药剂科相关规定、季度检查 查、总结、反馈～有改进措施。 ?有反馈 ?有?无 ?有整改建议 ?有?无 记录与资料,至少查六个月的记 评审要点:1 评价要素:4 录,。 【A】符合“B”～并 1(对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院1.实地访视:现场查看药库、调 对包装相似、听似、看似药品、一统一“警示标识”～符合率100% 。 ?是?否 剂部门、临床科室、病区～该类 品多规或多剂型药物做到全院统 药品管理是否符合规定。 一“警示标识”～符合率100%。 评审要点: 1 评价要素:1 3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序～并由转抄和执行者签名确认。 3.5.2.1 1.所有处方或用药医嘱在转抄和1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时: 1.实地访视: 处方或用执行时有严格的核对程序～并有转?有严格的核对程序 ?有?无 ?有转抄者签字 ?有?无 ?现场抽查3名医务人员是否按药医嘱在抄和执行者签字。 ?有执行者签字 ?有?无 规定执行。 转抄和执2.有药师审核处方或用药医嘱相2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 ?有?无 ?现场查看3 份相关运行病历行时有严关制度。对于住院患者～应由医师3.对于住院患者～应由医师下达医嘱。 ?是?否 和50 张相关门急诊处方是否符格的核对下达医嘱～药学技术人员统一摆4.药学技术人员统一摆药。 ?是?否 合规定。 程序～并由药～护理人员按时发药～确保服药5.护士按时发药～确保服药到口。 ?是?否 2.抽查考核,提问,:现场抽查转抄和执到口。 6.开具与执行注射剂的医嘱,或处方,时要注意药物配伍禁忌。 2名医师2 名护士对药物配伍禁行者签名3.开具与执行注射剂的医嘱,或处?是?否 忌掌握情况。 确认。 方,时要注意药物配伍禁忌～按药7.按药品说明书应用。 ?是?否 3.资料查阅:查看相关资料。 品说明书应用。 8.有静脉用药调配与使用操作规范。 ?有?无 4.个案追踪:追踪查看近1年处 4.有静脉用药调配与使用操作规9.有输液反应应急预案。 ?有?无 方与医嘱核对程序执行的相关 范及输液反应应急预案。 10.正确执行核对程序?90% 。 ?是?否 记录。 5.正确执行核对程序?90%。 评审要点: 5 评价要素:12 【B】符合“C”～并 1.建立药品安全性监测制度。 ?是?否 1.资料查阅:查看相关职能部门 1.建立药品安全性监测制度～发现2.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 ?是?否 资料。 严重、群发不良事件应及时报告并3.临床药师为医护人员、患者: 2.调查访谈:现场询问相关科室 30 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 记录。 ?提供合理用药的知识。 ?是?否 医护人员、患者。 2.临床药师为医护人员、患者提供?提供药物信息及药物不良反应的咨询服务。 ?是?否 合理用药的知识～做好药物信息及4.医务部、护理部、药剂科对上述工作进行督查: 药物不良反应的咨询服务。 ?有督查记录 ?有?无 ?有总结 ?有?无 3.职能部门对上述工作进行督?有反馈 ?有?无 ?有整改建议 ?有?无 导、检查、总结、反馈～有改进措评审要点: 3 评价要素:8 施。 【A】符合“B”～并 1.正确执行核对程序?100%。 ?是?否 1.个案追踪:追踪近1年医嘱核 正确执行核对程序?100%。 评审要点:1 评价要素:1 对程序执行的相关记录。 5.4.4.2七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估～并采取措施防止意外事件的发生。 3.7.1.1 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制1.针对防范患者跌倒、坠床: 1.资料查阅:查看科室资料。 对患者进度～并体现多部门协作。 ?有相关制度。 ?有?无 2.个案追踪:追踪检查10份具行风险评2.对住院患者跌倒、坠床风险评估?体现多部门协作。 ?是?否 有跌到、坠床风险高危因素住院估～主动向及根据病情、用药变化再评估～并2.对住院患者跌倒、坠床风险: 患者病历和2份发生跌倒、坠床高危患者在病历中记录。 ?有评估记录。 ?有?无 等意外事件患者的病历。 告知跌3.主动告知患者跌倒、坠床风险及?根据病情、用药变化有再评估记录。 ?有?无 3.调查访谈:现场抽查3 个科室倒、坠床风防范措施并有记录。 3.对患者跌倒、坠床风险及防范措施: 6名患者落实情况～ 险～采取有4.医院环境有防止跌倒安全措?主动进行告知。 ?是?否 4.实地访视:查看安全设施。 效措施防施～如走廊扶手、卫生间及地面防?有告知记录。 ?有?无 5.抽查考核,提问,: 止意外事滑。 4.医院环境有防止跌倒安全措施。 ?有?无 ?抽查3个科室3名护士知晓患件的发生 5.对特殊患者～如儿童、老年人、5.对特殊患者采取适当措施防止跌倒、坠床等意外。 ?是?否 者发生坠床或跌倒的处臵及报 孕妇、行动不便和残疾等患者～主6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。 ?是?否 告程序。 动告知跌倒、坠床危险～采取适当 ?现场考核3个病区3名护士对 措施防止跌倒、坠床等意外～如警评审要点:6 评价要素:9 跌倒、坠床高危患者评估和再评 示标识、语言提醒、搀扶或请人帮估过程。 助、床挡、等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或 31 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 跌倒的处臵及报告程序。 【B】符合“C”～并 1.对坠床的质量监控指标进行: 1.资料查阅:查3个科室近一年 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数?数据收集 ?是?否 ?分析 ?是?否 资料。 据收集和分析。 2.对跌倒的质量监控指标进行: 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风?数据收集 ?是?否 ?分析 ?是?否 险评估率?90%。 3.高危患者入院时跌倒的风险评估率?90%。 ?是?否 4.高危患者入院时坠床的风险评估率?90%。 ?是?否 评审要点:2 评价要素:6 【A】符合“B”～并 1.高危患者入院时跌倒的风险评估率100%。 ?是?否 1.资料查阅:查3个科室评估率 高危患者入院时跌倒、坠床的风险2.高危患者入院时坠床的风险评估率100%。 ?是?否 符合标准情况。 评估率100%。 评审要点:1 评价要素:2 3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 3.7.2.1 【C】 1.对患者跌倒、坠床等意外事件: 1.资料查阅:查科室资料。 有患者跌有患者跌倒、坠床等意外事件报告?有报告相关制度 ?有?无 ?有处臵预案 ?有?无 倒、坠床等相关制度、处臵预案与工作流程。 ?有工作流程 ?有?无 意外事件评审要点:1 评价要素:3 报告制【B】符合“C”～并 1.医务人员知晓患者跌倒、坠床等意外事件报告、处臵流程率达?1.抽查考核:抽查3个科室3名 度、处臵预患者跌倒、坠床等意外事件报告、95%。 ?是?否 护士的知晓情况。 案与工作处臵流程知晓率?95%。 评审要点:1 评价要素:1 流程。 【A】符合“B”～并 1.护理部对患者跌倒、坠床等意外事件: 1.资料查阅:查护理部和科室资 根据患者跌倒、坠床等意外事件的?有总结 ?有?无 ?有分析 ?有?无 料。 总结分析～完善防范措施～保障患2.科室对患者跌倒、坠床等意外事件: 者安全。 ?有总结 ?有?无 ?有分析 ?有?无 3.有持续改进的防范措施。 ?有?无 4.患者安全得到保障。 ?是?否 评审要点:1 评价要素:6 5.4.4.3八、防范与减少患者压疮发生 3.8.1有压疮风险评估与报告制度～有压疮诊疗及护理规范。 32 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 3.8.1.1 【C】 1.对压疮风险: 1.资料查阅:查相关资料。 有压疮风1.有压疮风险评估与报告制度、工?有评估制度 ?有?无 ?有报告制度 ?有?无 2.调查访谈:查3个科室3位病险评估与作流程。 ?有工作流程 ?有?无 人落实情况。 报告制2.有压疮诊疗与护理规范。 2.有压疮诊疗规范。 ?有?无 3.抽查考核,提问,:抽查住院度～有压疮3.高危患者入院时压疮的风险评3.有压疮护理规范。 ?有?无 病区3名护士对压疮内容的知晓诊疗及护估率?90%。 4.高危患者入院时压疮的风险评估率?90%。 ?是?否 情况。 理规范。 4.实地访视:3个住院病区本科 评审要点:3 评价要素:6 室高危患者入院时压疮的风险 评估记录。 5.资料查阅:查近3年发生非预 期压疮事件发生情况。 【B】符合“C”～并 1.护理部进行督促检查～有: 1.资料查阅: 1.职能部门有督促、检查、总结、?督查记录 ?有?无 ?总结 ?有?无 ?查护理部督导改进记录。 反馈～有改进措施。 ?反馈 ?有?无 ?改进措施 ?有?无 ?查科室发生压疮案例的分析 2.对发生压疮案例有分析及改进2.护理部对发生压疮案例: 及改进措施。 措施。 ?有分析 ?有?无 ?有改进措施 ?有?无 3.科室对发生压疮案例: ?有分析 ?有?无 ?有改进措施 ?有?无 评审要点:2 评价要素:8 【A】符合“B”～并 1.体现持续改进有成效的防范措施。 ?有?无 1.个案追踪:追踪检查10份具 1.持续改进有成效。 2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。 ?是?否 有压疮风险高危因素住院患者 2.高危患者入院时压疮的风险评 病历。 估率100%。 评审要点:2 评价要素:2 2.资料查阅:查持续改进成效的 具体措施。 3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。 3.8.2.1 【C】 1.有预防压疮的护理规范。 ?有?无 1.资料查阅:查科室资料。 落实预防1.有预防压疮的护理规范及措施。 2.有预防压疮的具体措施。 ?是?否 2.抽查考核,操作,:抽查2个压疮的护2.护理人员掌握操作规范。 3.护理人员掌握操作规范。 ?是?否 科室2名护士压疮操作规范。 33 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 理措施。 评审要点: 2 评价要素:3 【B】符合“C”～并 1.护理部对上述工作: 1.资料查阅:查护理部督导记 职能部门有督促、检查、总结、反?有督查记录 ?有?无 ?有总结 ?有?无 录。 馈～有改进措施。 ?有反馈 ?有?无 ?有改进措施 ?有?无 评审要点:1 评价要素:4 【A】符合“B”～并 1.落实预防压疮措施。 ?是?否 1.实地访视:查措施落实情况。 落实预防压疮措施～无非预期压疮2.无非预期压疮事件发生。 ?是?否 2.资料查阅:查近1年发生非预 事件发生。 评审要点:1 评价要素:2 期压疮事件记录。 5.4.4.4九、妥善处理医疗安全,不良,事件 3.9.1有主动报告医疗安全,不良,事件的制度与可执行的工作流程～并让医务人员充分了解。,?重点, 3.9.1.1 【C】 1. 对医疗安全,不良,事件: 1.资料查阅: 有主动报1.有医疗安全,不良,事件的报告?有报告制度 ?有?无 ?有流程 ?有?无 ?到指定管理部门查看有医疗告医疗安制度与流程。 2.医院对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 ?有?无 安全,不良,事件的报告制度与全,不良,2.有对员工进行不良事件报告制3.有便于医务人员报告医疗安全,不良,事件的途径。 ?有?无 流程。 事件的制度的教育和培训。 4.每年至少每百张床位报告?10件。 ?是?否 ?查看医院指定管理部门教育度与工作3.有途径便于医务人员报告医疗5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 ?是?否 与培训资料。 流程。,?安全,不良,事件。 ?到统一管理部门查看上年度重点, 4.每百张床位年报告?10件。 评审要点:5 评价要素:6 不良事件统计～是否达到每百张 5.医护人员对不良事件报告制度床位年报告件数?10件。 的知晓率100%。,因个性化因素存2.抽查考核,提问,:现场考核 在～100%放在C的要求过高, 门,急,诊,含医技,、住院病 区5个部门各2名医务人员模拟2 种以上途径报告过程～并提问不 良事件报告制度。 【B】符合“C”～并 1.有统一收集、核查医疗安全,不良,事件的指定部门。?有?无 1.资料查阅: 1.有指定部门统一收集、核查医疗2.有指定部门向相关机构上报医疗安全,不良,事件。 ?是?否 ?到指定部门调阅收集、核查的 安全,不良,事件。 3.相关职能部门对医疗安全,不良,事件: 医疗安全,不良,事件记录。 2.有指定部门向相关机构上报医?有分析 ?有?无 ?有防范措施 ?有?无 ?到指定部门调阅向相关机构 34 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 疗安全 ,不良,事件。 4.每年至少每百张床位报告?15件。 ?是?否 报告的信息。 3.对医疗安全,不良,事件有分5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率达100%。 ?是?否 ?到医务科、护理部、科室查看 析～采取防范措施。 有医疗安全,不良,事件的分析、 4.每百张床位年报告?15件。 评审要点:5 评价要素:6 防范措施记录。 5.全院员工对不良事件报告制度?到统一管理部门查看上年度 的知晓率100%。 每百张床位年报告件数?15件。 2.抽查考核:抽查10名员工对 不良事件报告制度的知晓率。 【A】符合“B”～并 1.建立院内网络医疗安全,不良,事件直报系统及数据库。 1.实地访视:现场调网络资料。 1.建立院内网络医疗安全,不良,?是?否 2.资料查阅: 事件直报系统及数据库。 2.每年至少每百张床位报告?20件。 ?是?否 ?到统一管理部门查看上年度 2.每百张床位年报告?20件。 3.改进安全,不良,事件报告系统的敏感性～有效降低漏报率的措每百张床位年报告件数?20件。 3.持续改进安全,不良,事件报告施。 ?有?无 ?查看指定管理部门和职能科 系统的敏感性～有效降低漏报率。 评审要点:3 评价要素:3 室有防止漏报持续改进的措 施～追踪近1年的统计报表。 3.9.2有激励措施～鼓励不良事件呈报。 3.9.2.1 【C】 1.有医务人员主动报告的激励机制。 ?有?无 1.资料查阅: 有激励措1.建立有医务人员主动报告的激2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 ?有?无 ?查管理部门资料和不良事件施鼓励医励机制。 3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。 处理记录。 务人员参2.对不良事件呈报实行非惩罚制?是?否 ?近3年发生的医疗事故及虽未加《医疗安度。 构成医疗事故但实际赔偿金数全,不良,3.严格执行《重大医疗过失行为和评审要点:3 评价要素:3 额超过1万元医疗纠纷档案/案事件报告医疗事故报告制度》的规定。 卷,开展医疗安全信息分析～利系统》网上用信息资源改进医院安全管理自愿报告记录。 活动。 【B】符合“C”～并 1.激励措施有效执行。 ?是?否 1.资料查阅:查激励措施执行情 1.激励措施有效执行。 2.使用卫生部《医疗安全,不良,事件报告系统》报告。?是?否 况。 2.使用卫生部《医疗安全,不良,评审要点:2 评价要素:2 2.实地访视:现场调网络资料。 35 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 事件报告系统》报告。 【A】符合“B”～并 1.医院医疗安全,不良,事件直报系统与卫生部《医疗安全,不良,1.实地访视:现场调网络资料。 医院医疗安全,不良,事件直报系事件报告系统》建立网络对接。 ?是?否 统与卫生部《医疗安全,不良,事 件报告系统》建立网络对接。 评审要点: 1 评价要素:1 3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合～从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进～对重大不安全事件要有根本原因分析。 3.9.3.1 【C】 1.每半年对安全信息进行分析。 ?是?否 1.资料查阅: 定期分析1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 ?是?否 ?查医、护管理部门和临床科室医疗安全2.对重大不安全事件进行根本原 分析记录。 信息～利用因分析。 评审要点:2 评价要素:2 ?查看对重大不安全事件进行信息资源根本原因分析记录。 改进医疗【B】符合“C”～并 1.职能部门利用信息资源加强管理～实施具体有效的改进措施。 1.实地访视:查科室改进措施的 安全管1.利用信息资源加强管理～实施具?有?无 执行情况。 理。 体有效的改进措施。 2.对改进措施的执行情况进行评估。 ?有?无 2.资料查阅:查医务处、护理部 2.对改进措施的执行情况进行评评审要点:2 评价要素:2 资料。 估。 【A】符合“B”～并 1.应用安全信息分析和改进结果～持续完善和优化医院患者安全管1.资料查阅:查评审前3年的分 应用安全信息分析和改进结果～持理方案或制度规范。 ?有?无 析改进原始材料和完善、优化前 续完善和优化医院患者安全管理方 后的医院文件。 案或制度规范。 评审要点:1 评价要素:1 5.4.4.5 【C】 1.有管路滑脱风险评估与报告制度。 ?有?无 1.资料查阅:查相关资料。 有管路滑1.有管路滑脱风险评估与报告制2.有工作流程。 ?有?无 2.实地访视:查2个科室～4 位脱风险评度、工作流程。 3.有管路滑脱护理规范。 ?有?无 病人落实情况。 估与报告2.有管路滑脱护理规范。 4.高危患者入院时的风险评估率?90%。 ?是?否 3.抽查考核,提问,:护理人员制度有护3.高危患者入院时的风险评估率5.护理人员掌握工作规范。 ?是?否 掌握工作规范情况。 理规范。 ?90%。 4.护理人员掌握工作规范。 评审要点:4 评价要素:5 【B】符合“C”～并 1.护理部对上述工作: 1.资料查阅: 36 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 1(职能部门有督促、检查、总结、?有督查记录 ?有?无 ?有总结 ?有?无 ?查护理部督导记录及改进情 反馈?有改进措施。 ?有反馈 ?有?无 ?有改进措施 ?有?无 况。 2(对发生管路滑脱案例有分析及2.科室对发生管路滑脱案例: ?查科室案例分析、措施记录。 改进措施。 ?有分析 ?有?无 ?有改进措施 ?有?无 评审要点:2 评价要素:6 【A】符合“B”～并 1.持续改进有成效。?是?否 1.资料查阅:查年度改进及成效 1.持续改进有成效。 2.高危患者入院时管路滑脱的风险评估率100% 。 ?是?否 内容。 2.高危患者入院时管路滑脱的风 2.个案追踪:追踪检查10份具 险评估率100%。 评审要点:2 评价要素:2 有管路滑脱风险高危因素住院 患者病历。 5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 【C】 1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 ?有?无 1.资料查阅: 1.有临床护理技术操作常见并发2.护理部对护理技术操作培训: ?查临床护理技术操作常见并 症的预防与处理规范。 ?有计划 ?有?无 ?计划落实到位 ?是?否 发症的预防与处理规范。 2.有护理技术操作培训计划并落3.科室对护理技术操作培训: ?查培训情况。 实到位。 ?有计划 ?有?无 ?计划落实到位 ?是?否 2.抽查考核,提问/操作,: 5.4.5.1执3.护理人员熟练掌握口腔护理、静4.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见?现场提问4名护士的掌握情行临床护脉输液、各种注射、鼻饲等常见技技术操作及并发症预防措施及处理流程。 ?是?否 况。 理技术操术操作及并发症预防措施及处理 ?现场抽考4名护士基本技能的作常见并流程。 评审要点:3 评价要素:6 掌握情况。 发症的预【B】符合“C”～并 1.护理部定期进行临床常见护理技术操作考核。 ?是?否 1.资料查阅: 防及处理1.将“临床护理技术操作常见并2.有实例可查。 ?有?无 ?查手册及考核记录。 指南。 发症的预防与处理规范” 相关要3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术?查考核资料及成绩～ 求的手册发至对应岗位的人员。 操作及并发症预防措施及处理流程。 ?是?否 2.抽查考核,提问,:现场提问 2.主管部门定期进行临床常见护 4名护士熟练掌握口腔护理、静 理技术操作考核。 评审要点:2 评价要素:3 脉输液、各种注射、鼻饲等常见 技术操作及并发症预防措施及 处理流程。 37 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 【A】符合“B”～并 1.有护理技术操作常见并发症”的预防及处理规范。 ?有?无 1.抽查考核,操作,: 1.临床护理技术操作、常见并发症2.处理预案符合要求。 ?是?否 ?现场模拟“护理技术操作常 的预防与处理规范 3.护理部对落实的成效: 见并发症”的处理及措施。 2.对各科室落实的成效～有评价与?有评价 ?有?无 ?持续改进 ?是?否 ?护士按照规范正确执行。 持续改进。 2.资料查阅:查护理部评价与改 评审要点:2 评价要素:4 进的记录。 5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程～有培训与演练。 5.4.6.1 【C】 1.有重点环节应急管理制度。 ?有?无 1.资料查阅:查相关资料～ 有重点环1.有重点环节应急管理制度。 2.对病人用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等2.抽查考核,提问,:随机查2节应急管2.对重点环节:包括患者用药、输有应急预案。 ?有?无 名护士的掌握情况。 理制度～有血、治疗、标本采集、围术期管理、3.相关岗位护士均知晓。 ?是?否 紧急意外安全管理等有应急预案。 情况的应3.相关岗位护理人员均知晓。 评审要点:3 评价要素:3 急预案及【B】符合“C”～并 1.院科两级应急预案培训或演练。 ?有?无 1.资料查阅:查看护理部、科室 演练。 1.应急预案有培训或演练。 2.护理人员在实施治疗护理时防护措施到位: 培训演练记录 2.护理人员配制化疗药、锐器处?配制化疗药时防护措施到位。 ?是?否 2.实地访视:现场查看肿瘤内外 理、为隔离患者实施治疗及护理时?锐器处理防护措施到位。 ?是?否 科、血液科～ICU、呼吸内科等 防护措施到位。 ?为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 ?是?否 科室防护措施 。 评审要点:2 评价要素:4 【A】符合“B”～并 1.重点环节应急管理措施落实到位。 ?是?否 1.资料查阅:查看相关资料。 重点环节应急管理措施落实到2.紧急意外情况的应急预案及演练成效明显。 ?是?否 2.调查访谈:访谈5个病区5名 位～紧急意外情况的应急预案及演3.体现持续改进。 ?是?否 护士。 练成效明显～并持续改进。 评审要点: 1 评价要素:3 评审要点合计:104 评价要素合计:183 五、特殊护理单元质量管理与监测 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 5.5.1 有手术部,室,护理质量管理与监测的有关规定及措施～护理部有监测改进效果的记录。 38 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 5.5.1.1手术室建筑布局合理～工作流程符合要求。 1.手术室: 1.实地访视:现场查看工作区域 【C】 ?布局合理 ?是?否 ?分区明确 ?是?否 功能及要求。 1.手术室布局合理～分区明确～标?标识清楚 ?是?否 ?洁污区域分开 ?是?否 2.调查访谈:访谈手术医师、麻识清楚～洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 ?是?否 醉师、护士知晓各工作区域功能2.各工作区域功能与实际工作内5.5.1.1.1 3.医务人员: 及要求。 容保持一致。 手术室建?知晓各工作区域功能及要求 ?是?否 3.个案追踪:追踪至少2例手术3.医务人员知晓各工作区域功能筑布局合?有效执行 ?是?否 患者从入手术区域到手术开台及要求并有效执行。 理、分区明评审要点:3 评价要素:7 的全过程。 确～标识清【B】符合“C”～并 1.护理部每月对手术室进行检查: 1.资料查阅:查看护理部相关资 楚、符合功主管部门定期进行检查～对存在的?有检查记录 ?有?无 料。 能流程合问题～及时反馈～并提整改意见。 ?对存在的问题～及时反馈 ?是?否 理和洁污?有整改意见 ?有?无 区域分开评审要点:1 评价要素:3 的基本原1.持续改进措施有效。 ?是?否 1.资料查阅:查看护理部相关资 则。 【A】符合“B”～并 2.手术室: 料。 持续改进有效～手术室建筑布局合?建筑布局合理 ?是?否 ?分区明确 ?是?否 2.实地访视:现场查看手术室整理、分区明确～标识清楚、符合功?标识清楚 ?是?否 ?洁污区域分开 ?是?否 改落实情况～布局、流程合理。 能流程合理和洁污区域分开的基?功能流程合理 ?是?否 本原则。 评审要点:1 评价要素:6 5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规～有培训。工作人员配备合理。 5.5.1.2.1 【C】 1.手术室有: 1.资料查阅: 建立手术1.有手术室管理制度、工作制度、?手术室管理制度 ?有?无 ?工作制度 ?有?无 ?查手术室管理制度、工作制室各项规岗位职责和操作常规。 ?岗位职责 ?有?无 ?操作常规 ?有?无 度、岗位职责和操作常规。 章制度、岗2.有手术室各级各类人员的相关2.有手术室各级各类人员的相关培训记录。 ?有?无 ?查手术室岗前培训及专科培位职责及培训。 3.根据手术量及工作需要～配备护理人员、辅助工作人员和设备技训资料。 操作常3.根据手术量及工作需要～配备护术人员。 ?是?否 ?查人员配臵。 规～有考核理人员、辅助工作人员和设备技术4.手术室手术间与护士比?1:3。 ?是?否 ?查重点专科的培训及人员资 39 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 及记录。工人员。手术室手术间与护理人员比5.各级人员的资质及岗位技术能力要求明确。 ?是?否 质的认证。 作人员配?1?3。 6.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数?20%。 ?是?否 ?查手术室护士工作年限、护士备合理。 4.明确各级人员的资质及岗位技7.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年长职称、、工作年限。 术能力要求。 及以上手术室工作经验。 ?是?否 ?查专科培训计划和方案。 5.手术室工作经历2年以内护理人8.相关人员知晓手术室工作制度和岗位职责的主要内容。 ?是?否 2.抽查考核,提问,:抽查各层 员数占总数?20%。手术室护士长9.有手术室护理人员培训方案和培养计划。 ?有?无 级护士各1名对手术室工作制度 具备主管护师及以上专业技术职 和岗位职责掌握情况。 务任职资格和5年及以上手术室工评审要点:7 评价要素:12 作经验。 6.相关护理人员知晓手术室工作 制度和岗位职责。 7.按照《专科护理领域护士培训大 纲》等要求～有手术室护理人员培 训方案和培养计划。 【B】符合“C”～并 1.有手术室护士符合准入标准与程序。 ?有?无 1.资料查阅: 1.保证手术室护理队伍的稳定性～2.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数?10% 。 ?是?否 ?查手术室护士工作履历。 手术室工作经历2年以内护理人3.对新入职手术室护理人员: ?提供新护士培训和考核资料。 员数占总数?10%。 ?有培训 ?是?否 ?有考核 ?是?否 ?查手术室培训体现能级对应。 2.对新入职手术室护理人员有考4.手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符。 ?是?否 ?查对新护士的培训有追踪评 核,手术室护理人员培训能体现内5.护士知晓手术室护士准入标准的主要内容。 ?是?否 价记录。 容与资质要求相符合。 6.有培训效果的追踪和评价机制。 ?有?无 3.有培训效果的追踪和评价机制。 评审要点:3 评价要素:7 【A】符合“B”～并 1.手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格和1.资料查阅: 1.手术室护士长具备副主任护师15年及以上手术室工作经验。 ?是?否 ?查手术室护士长专业技术职 及以上专业技术职务任职资格和2.省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。 务任职资格证及工作履历 15年及以上手术室工作经验。 ?是?否 ?查手术室护理人员培训基地 2.有省级以上卫生行政部门批准3.根据评价结果～持续改进培训工作。 ?是?否 的批准文件 的手术室护理人员培训基地。 4.效果良好。 ?是?否 ?查培训工作的评价与改进记 40 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 3.根据评价结果～持续改进培训工 录～ 作～效果良好。 评审要点: 3 评价要素:4 2.调查访谈:访谈护士了解培训 工作改进情况。 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度～有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度～遵医嘱正确用药～有突发事件的应急预案。 1.手术患者交接制度。 ?有?无 1.资料查阅: 2.执行交接记录。 ?有?无 ?查看相关资料。 【C】 3.执行《手术安全核查》制度。 ?是?否 ?调某一时间点手术患者病历1.有手术患者交接制度并执行。 4.有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相查《手术安全核查表》填写情2.执行《手术安全核查》制度～有5.5.1.3.1 关信息核查制度。 ?有?无 况 医生、麻醉师、护理人员对手术患手术室执5.有落实手术安全核查制度的执行记录。 ?有?无 2.实地访视:现场查看手术患者者、部位、术式和用物等相关信息行《手术安6.有手术中安全用药制度。 ?有?无 核对情况。 核查制度及相关落实情况记录。 全核查》制7.有麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度。 ?有?无 3.调查访谈:访谈2名护士～3.有手术中安全用药制度和麻醉度～有患者8.有执行用药制度的实施记录。 ?有?无 了解《手术安全核查制度》落及精神药品、高危药品等特殊药品交接、安全9.有手术患者标本管理制度。 ?有?无 实情况以及手术是安全管理管理制度～有实施记录。 核查、安全10.有规范标本的保存、登记、送检等流程。 ?有?无 情况。 4.有手术患者标本管理制度～规范用药、手术11.有标本管理制度及流程实施记录。 ?有?无 标本的保存、登记、送检等流程～物品清12.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药和治疗服务。 有实施记录。 点、标本管?是?否 5.遵医嘱正确为手术患者实施术理等安全13.有手术物品清点制度。 ?有?无 前与术中用药,包含使用预防性抗制度～遵医14.有手术物品清点记录。 ?有?无 菌药,和治疗服务。 嘱正确用15.有突发事件的应急预案。 ?有?无 6.有手术物品清点制度～有实施记药～有突发16.有应急预案演练记录。 ?有?无 录。 事件的应17.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 7.有突发事件的应急预案、有演练急预案。 ?是?否 记录。 18.手术患者配戴腕带以识别身份。 ?是?否 8.护理人员知晓手术室安全管理19.由手术室护士与麻醉医师共同: 方面的主要内容与履职要求。 ?核查术中用药、输血内容。 ?是?否 ?做好相应记录。 ?是?否 41 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 20.护士知晓预防性使用抗菌药给药时间。 ?是?否 评审要点:8 评价要素:21 1.对手术室突发事件: 1.资料查阅:查相关资料。 ?有应急预案的培训和演练。 ?有?无 2.调查访谈:访谈手术室医护各 【B】符合“C”～并 ?有实例可查。 ?有?无 1名对应急演练内容的了解情 1.有手术室突发事件应急预案的2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 ?有?无 况。 培训和演练。 3.措施具有可行性。 ?是?否 2.有保证医护相互监督的相关制4.护理部: 度落实的措施。 ?每月进行1次检查。 ?是?否 3.主管部门对手术安全核查执行?对存在的问题～及时反馈。 ?是?否 情况有督导检查～有分析～有反馈～?提整改意见。 ?是?否 有整改意见。 5.护理部会同医务处对《手术安全核查》制度的执行力有监管。 ?是?否 评审要点:3 评价要素:8 1.科室对落实“手术患者交接、手术安全核查制度”: 1.资料查阅: 【A】符合“B”～并 ?有成效评价 ?有?无 ?查科室有督查记录。 1.对科室落实“手术患者交接、手?有持续改进的具体措施 ?有?无 ?实地查看有成效的评价与持术安全核查制度”的成效有评价与2.择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。 ?是?否 续改进具体措施的案例。 持续改进的具体措施。 2.实地访视:随机抽查10 份择2.择期手术《手术安全核查》实际评审要点:2 评价要素:3 期手术《手术安全核查》实际执执行率100%～ 行率。 5.5.1.4有消毒隔离制度～各项措施落实到位。 5.5.1.4.1 【C】 1.有手术室感染预防与控制管理制度。 ?有?无 1.资料查阅:查看相关资料 根据《医院1.有手术室感染预防与控制管理2.有质量控制标准。 ?有?无 2.抽查考核,操作,:观摩考核3感染管理制度及质量控制标准～并对工作人3.对工作人员: 名手术室工作人员的手卫生操办法》、《医员进行培训、考核及监督～有记?进行培训～有记录 ?有?无 ?进行考核～有记录 ?有?无 作。 院手术部录。 ?进行监督～有记录 ?有?无 3.抽查考核,提问,:抽查2名,室,管理2.定期对感染、空气质量、环境等4.有感染监测记录。 ?有?无 手术室护士知晓手术室感染预 42 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 规范,试进行监测～有记录。 5.有空气质量检测记录。 ?有?无 防管理方面的主要内容与履职行,》、《医3.有医疗设备、手术器械及物品的6.有环境监测记录。 ?有?无 要求。 务人员手清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.7.上述监测结果符合要求。 ?是?否 卫生规手术室自行消毒的手术器械及物8.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 范》、《医品应有标识及有效日期～使用者知?有?无 疗废弃物其含义。 9.手术室自行消毒的手术器械及物品: 管理条例》5.手术室工作区域～每24小时清?有标识 ?有?无 ?有有效日期 ?有?无 等要求～建洁消毒一次。连台手术之间、当天?手术医师、麻醉师、护士知晓标识及日期含义。 ?是?否 立手术室手术全部完毕后～对手术间及时进10.手术室工作区域～每24小时清洁消毒一次。 ?是?否 感染预防行清洁、消毒处理。 11.连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁、与控制管6.有医务人员手卫生规范和医疗消毒处理。 ?是?否 理制度及废弃物管理制度。 12.有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。 ?有?无 质量控制7.有医务人员职业卫生安全防护13.有医务人员职业卫生安全防护制度。 ?有?无 标准～并有制度及必要防护用品。 14.有必要、齐全的防护用品。 ?是?否 培训、考核8.护理人员知晓手术室感染预防15.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要及监督。 管理方面的主要内容与履职要求。 求。 ?是?否 9.对制度的执行有监管～感染控制16.科室对制度的执行有监管。 ?是?否 制度与手卫生的执行率?85%～记17.感染控制制度与手卫生的执行率?85% 。 ?是?否 录存在问题与缺陷。 18.存在问题与缺陷有记录。 ?有?无 评审要点:9 评价要素:22 【B】符合“C”～并 1.医疗废弃物: 1.资料查阅:查看相关资料。 1.医疗废弃物处理符合规范～有交?处理符合规范 ?是?否 ?有交接记录 ?有?无 2.实地访视:实地查看防护工 接记录。 2.护士手卫生规范落实到位～执行率?90%。 ?是?否 作。 2.护理人员手卫生规范落实到3.医务人员: 位～执行率?90%。 ?认真执行职业防护制度 ?是?否 3.认真执行职业防护制度～处理相?处理感染物品及器械时穿戴适宜的防护用具 ?是?否 关物品及器械时～应穿戴适宜的防?防护措施落实到位 ?是?否 护用具～防护措施落实到位。 4.护理部、医院感染科对制度与手卫生的执行力有监管。?是?否 43 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 4.定期对消毒及感控工作开展监5.护理部、感控科每月对消毒及感控工作: 测评价。 ?进行监测、评价、分析 ?是?否 ?有记录 ?有?无 6.对存在问题与缺陷提出改进措施。 ?是?否 评审要点:4 评价要素:10 【A】符合“B”～并 1.持续改进消毒及感控工作～效果良好。 ?是?否 1.资料查阅:科室、护理部、医 1.利用评价结果持续改进消毒及2.手卫生的执行率?95% 。 ?是?否 院感染科有对督察结果的改进 感控工作～效果良好。 措施记录 2.手卫生的执行率?95%。 评审要点:2 评价要素:2 2.抽查考核:现场抽查5名工作 人员手卫生执行符合标准情况。 5.5.2有消毒供应中心,室,护理质量管理与监测的有关规定及措施～护理部有监测改进效果的记录。 5.5.2.1建筑布局合理～设施、设备完善～符合规范要求～工作区域划分符合消毒隔离要求。 【C】 1.消毒供应室: 1.实地访视:现场查看消毒供应 1.消毒供应室相对独立～周围环境?相对独立 ?是?否 ?周围环境清洁 ?是?否 中心工作制度与规范中有关消 清洁～无污染源。 ?无污染源 ?是?否 毒供应中心管理、岗位责任与工5.5.2.1.1 2.内部环境整洁～通风、采光良好～2.消毒供应室内部环境: 作流程的规定。 建筑布局分区,辅助区域、工作区域等,明?整洁 ?是?否 ?通风、采光良好 ?是?否 2.调查访谈:访谈护士长、护合理～设确并有间隔。 ?分区,辅助区域、工作区域等,明确并有间隔。 ?是?否 士、灭菌员、物品包装、取送工施、设备3.配臵有基本消毒灭菌设备设3.配备有: 人洁污区分开流程规定与履职完善～符施。根据工作岗位的不同需要～配?基本消毒灭菌设备设施 ?有?无 要求。 合相关规备相应的个人防护用品。 ?个人防护用品齐全 ?是?否 范要求。4.污染物品由污到洁～不交叉、不4.污染物品: 工作区域逆流。污染物品有污物通道～清洁?由污到洁 ?是?否 划分符合物品有清洁物品通道。 ?不交叉、不逆流 ?是?否 消毒隔离5.护理人员知晓供应室洁污区分?污染物品有污物通道 ?是?否 要求。 开流程规定与履职要求。 ?清洁物品有清洁物品通道 ?是?否 5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。?是?否 评审要点:5 评价要素:13 44 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 【B】符合“C”～并 1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生1.实地访视:现场查看。 1.辅助区域包括工作人员更衣间等。 ?是?否 2.资料查阅:查看护理部资料。 室、值班室、办公室、休息室、卫2.工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 生间等。工作区域包括去污区、检?是?否 查、包装及灭菌区和无菌物品存放3.配臵的清洗消毒设备及配套设施: 区。 ?合理 ?是?否 ?符合规范要求 ?是?否 2.根据医院消毒供应中心,CSSD,4.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。 的规模、任务及工作量～合理配臵?是?否 清洗消毒设备及配套设施～符合规5.去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道。 范要求。 ?是?否 3.去污区、检查、包装及灭菌区和6.分别设人员出入缓冲间,带,。 ?是?否 无菌物品存放区之间有实际屏7.缓冲间,带,应设洗手设施。 ?是?否 障。去污区与检查、包装及灭菌区8.无菌物品存放区内不应设洗手池。 ?是?否 之间有洁、污物品传递通道,并分9.护理部对感染控制制度与措施: 别设人员出入缓冲间,带,。缓冲?进行监管 ?是?否 间,带,应设洗手设施～无菌物品?记录存在问题与缺陷 ?是?否 存放区内不应设洗手池。 4.上述感染控制制度与措施有监评审要点:4 评价要素:11 管～记录存在问题与缺陷。 【A】符合“B”～并 1.护理部对科室落实感染控制制度成效有评价与持续改进的具体1.资料查阅:查看护理部及科室 1.对科室落实感染控制制度的成措施。 ?有?无 相关资料 效有评价与持续改进的具体措施。 2.感染控制制度与措施的执行率100% 。 ?是?否 2.实地访视:现场查看。 2.感染控制制度与措施的执行率 100%。 评审要点: 2 评价要素:2 5.5.2.2实施集中管理～合理配备工作人员～建立与其相适应的管理体制～符合规范要求。 5.5.2.2.1 【C】 1.人力配备: 1.资料查阅:查看护理部及科室 实施集中1.根据医院规模和工作量合理配?合理 ?是?否 相关记录 管理～合理备人力～设专职护士长负责～并?设专职护士长负责 ?是?否 2.实地访视:现场查看或追踪 45 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 配备工作有监督。 ?护理部有监督记录。 ?有?无 查看手术室、产房、门诊、病人员～符合2.应采取集中管理的方式～对所2.对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品: 房等部门器械、器具和物品的卫生部管有需要消毒或灭菌后重复使用的?采取集中管理的方式。 ?是?否 处理情况。 理消毒供诊疗器械、器具和物品由CSSD回?由CSSD回收。 ?是?否 3.抽查考核:现场抽查保障部门应中心管收～集中清洗、消毒、灭菌和供?集中清洗、消毒、灭菌和供应。 ?是?否 的应急能力。 理规范要应。 3.科室开展业务技能培训: 求。 3.开展工作人员业务技能培训～确?有记录。 ?有?无 保满足岗位需求 ?培训内容满足岗位需求。 ?是?否 4.相关部门保障物资、水电气供4.相关部门对物资、水电气: 应～设备运行正常,相关设备出现?保障供应 ?是?否 ?设备运行正常 ?是?否 故障时～能够及时处理。 ?相关设备出现故障时～能够及时处理。 ?是?否 评审要点: 4 评价要素:11 【B】符合“C”～并 1.在护理部的领导下开展工作。 ?是?否 1.资料查阅:查科室、护理部、 1.在相关职能部门的领导下开展2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理,回收、清医院感控科开展工作的情况。 工作。 洗、消毒及灭菌,完成。 ?是?否 2.个案追踪:追踪检查临床科室 2.临床科室可重复使用的消毒物3.现场检查物资、水电气供应～符合管理规范要求。 ?是?否 重复使用的物品全部采取集中 品全部采取集中管理,回收、清 管理,回收、清洗、消毒及灭菌, 洗、消毒及灭菌,完成。 评审要点:3 评价要素:3 完成。 3.现场检查物资、水电气供应～3.实地访视:现场检查物资、水 符合管理规范要求。 电气供应～符合管理规范要求。 【A】符合“B”～并 1.护理部、医院感控科对制度的执行有评价与监督。 ?有?无 1.资料查阅:查护理部监督评价 相关职能部门对制度的执行有评2.体现持续改进～有记录。 ?有?无 和体现持续改进记录。 价与监督～体现持续改进～有记 录。 评审要点:1 评价要素:2 5.5.2.3建立完善的规章制度、工作职责、工作流程～符合规范要求。 5.5.2.3.1 【C】 1.科室有: 1.资料查阅: 规章制1.科室有规章制度、工作流程及应?规章制度 ?有?无 ?工作流程 ?有?无 ?查规章制度、工作流程及应急度、工作职急预案。 ?应急预案 ?有?无 预案资料 46 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 责、工作流2.有与临床科室联系的相关制度。 2.有与临床科室联系的制度。 ?有?无 ?查相关制度与制度执行记录。 程健全～建评审要点:2 评价要素:4 立与相关【B】符合“C”～并 1.规章制度、工作流程及应急预案: 1.资料查阅: 科室的联1.规章制度、工作流程及应急预案?健全 ?是?否 ?具有专科特色 ?是?否 ?查看相关资料。 系制度～根健全～具有专科特色。 2.工作流程符合规范要求。 ?是?否 ?查征求临床意见记录及改进据需要及2.工作流程符合规范要求。 3.消毒供应中心每月征求临床意见: 工作措施。 时改进工3.定期征求临床意见～改进工作。 ?有记录 ?是?否 ?有改进工作的措施 ?有?无 2.实地访视:现场查看工作流程作。 评审要点:3 评价要素:5 落实情况。 【A】符合“B”～并 1.规章制度及工作流程: 1.资料查阅:查看相关资料。 规章制度及工作流程及时修订、完?及时修订、完善 ?是?否 ?有修订痕迹 ?有?无 善～体现持续改进。 ?体现持续改进 ?是?否 评审要点:1 评价要素:3 5.5.2.4建立完善的监测制度～质量控制过程的记录符合追溯要求。 【C】 1.对清洗、消毒、灭菌效果: 1.资料查阅:查相关资料。 5.5.2.4.1 1.有清洗、消毒、灭菌效果监测?有监测制度 ?有?无 ?有监测记录 ?有?无 2.实地访视:现场查看清洗、消建立清制度～有监测记录。 2.专人负责质量监测工作。 ?是?否 毒、灭菌效果监测工作。 洗、消毒、2.专人负责质量监测工作。 评审要点:2 评价要素:3 灭菌效果【B】符合“C”～并 1.清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求。 ?是?否 1.资料查阅:查相关资料。 监测制清洗、消毒、灭菌效果监测符合监2.质量控制过程的记录符合追溯要求。 ?是?否 度～加强质测标准要求～质量控制过程的记录 量管理。消符合追溯要求。 评审要点:1 评价要素:2 毒供应中1.按照“监测制度”对工作质量进行: 1.资料查阅: 心行业标【A】符合“B”～并 ?日常监测 ?是?否 ?定期监测 ?是?否 ?检查日常监测和定期监测记准要求～专1.按照“监测制度”对工作质量进?监测记录 ?有?无 录～包括6个月以内的清洗、消人负责质行日常监测和定期监测～有记录。 2.护理部、医院感控科对科室落实监测制度的成效: 毒资料,3年内的灭菌资料～对量监测工2.相关职能部门对科室落实监测?有监督 ?有?无 ?有评价 ?有?无 灭菌质量采用物理监测、生物监作。 制度的成效有评价与监督～体现持?有体现持续改进记录 ?有?无 测方法的标准、结果及记录。 续改进～有记录。 评审要点:2 评价要素:6 ?查护理部督导检查记录。 47 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 5.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度～根据专业进展～开展培训～更新知识。 5.5.2.5.1 【C】 1.有岗位培训计划。 ?有?无 1.资料查阅:查看相关资料。 建立工作有岗位培训计划～体现消毒供应工2.体现本科室专业特点。 ?是?否 人员的在作特点。 评审要点:1 评价要素:2 职继续教【B】符合“C”～并 1.护理部对岗位培训: 1.资料查阅:查看相关资料。 育制度～根对岗位培训有考核及效果评价。 ?有考核 ?有?无 ?有效果评价 ?有?无 据专业进评审要点:1 评价要素:2 展～开展培1.护理部对培训计划及落实情况: 1.资料查阅:查监督、评价和体 【A】符合“B”～并 训～更新知?有监督 ?有?无 ?有评价 ?有?无 现持续改进记录。 对培训计划及落实情况有评价与识。 2.体现持续改进记录。 ?有?无 监督～体现持续改进～有记录。 评审要点:1 评价要素:3 5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施～护理部有监测改进效果的记录。 5.5.3.1有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。 1.新生儿病室有: 1.资料查阅:查看相关资料。 【C】 ?工作制度 ?有?无 ?岗位职责 ?有?无 2.抽查考核,提问,:抽查2名1.新生儿病室有工作制度～岗位职?护理常规 ?有?无 ?专业技术规范 ?有?无 护士对制度、规范、岗位职责、责～护理常规及专业技术规范。 5.5.3.1.1 2.突出专科性的突发事件应急预案。 ?有?无 突发事件的应急预案或流程与2.有突发事件的应急预案～突出专有护理管3.预案突出专科性。 ?是?否 履职要求的知晓情况。 科性～对应急预案有培训。 理制度、规4.进行应急预案培训。 ?是?否 3.护理人员知晓制度、规范、岗位范、岗位职5.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案、流程与职责、突发事件的应急预案或流程责、工作流履职要求。 ?是?否 与履职要求。 程、护理常评审要点:3 评价要素:8 规～有突发【B】符合“C”～并 1.护理人员岗位职责落实到位。 ?是?否 1.资料查阅:查看新生儿科相关 事件的应1.护理人员岗位职责落实到位～对2.对突发事件的应对能力有考核。 ?有?无 资料 急预案或突发事件的应对能力有考核。 3.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订并有痕迹。 ?是?否 流程。 2.工作制度、岗位职责和护理常规 及时修订。 评审要点:2 评价要素:3 【A】符合“B”～并 1.科室对突发事件的应急预案”进行演练。 ?是?否 1.资料查阅: 48 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 对科室落实“工作制度～岗位职2.护理部对新生儿病室落实工作制度、岗位职责、护理常规、专业?查科室演练资料。 责～护理常规、专业技术规范”的技术规范的成效评价。 ?有?无 ?查护理部督导检查记录。 成效与“突发事件的应急预案”演3.护理部对突发事件应急预案实施演练: 练效果有评价与持续改进的具体?有效果评价 ?有?无 措施。 ?有持续改进的具体措施 ?有?无 评审要点:1 评价要素:4 5.5.3.2新生儿室护理人力配备合理～护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格～实施责任制护理。 【C】 1.新生儿室护理人员: 1.资料查阅:检查新生儿室护士 1.新生儿室护理人员通过专业理?通过专业理论与技术培训 ?是?否 通过专业理论与技术培训～考核论与技术培训～考核合格。 ?考核合格 ?是?否 合格档案。 2.新生儿室实施责任制护理。1名2.新生儿室实施责任制护理。 ?是?否 2.实地访视: 护理人员负责?6名普通患儿或?3.1名护理人员负责?6名普通患儿或?3名重症患儿。?是?否 ?实地检查新生儿室实施责任3名重症患儿。 制护理开展情况。 5.5.3.2.1 评审要点:3 评价要素:4 ?实地检查1 名护士负责?6 新生儿室 名普通患儿落实情况。 护理人力 ?实地检查1 名护士负责?3 资源合理 名重症患儿落实情况。 配备～经专 3.调查访谈:查2名护士叙述工业理论与 作内容。 技术培 训～考核合1.护理人员: 1.资料查阅: 【B】符合“C”～并 格～实施责?按工作年限或职称分层培训 ?是?否 ?查培训资料。 护理人员按工作年限或职称分层任制护理。 ?考核合格 ?是?否 ?查2名不同层级护士培训、考培训～考核合格。 评审要点:1 评价要素:2 核的符合要求程度。 【A】符合“B”～并 1.对落实新生儿室护理人员配臵与能力: 1.资料查阅: 1.对落实新生儿室护理人员配臵?有评价 ?有?无 ?查对护士能力评价改进情况与能力有评价与持续改进的具体?有持续改进的具体措施。 ?有?无 的记录～ 措施。 2.新生儿室: ?查1 年来科室排班和护理患2.新生儿室1名护理人员负责?4?1名护士负责?4 名普通患儿 ?是?否 儿情况 49 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 名普通患儿或?2名重症患儿。 ?1名护士负责?2 名重症患儿 ?是?否 评审要点:2 评价要素:4 5.5.3.3有护理专项质量管理～分级护理措施到位～患儿安全制度落实到位。 【C】 1.有重症新生儿护理规范。 ?有?无 1.资料查阅:查看相关资料。 1.有重症新生儿护理规范～新生儿2.有新生儿病室护理质量专项考核标准。 ?有?无 2.实地访视: 病室护理质量专项考核标准～有培3.有上述规范与考核标准的培训。 ?有?无 ?抽查5名新生儿使用腕带识别 训。 4.有新生儿安全管理制度。 ?有?无 身份准确率。 2.有新生儿安全管理制度～有培5.有新生儿安全管理制度培训。 ?是?否 ?现场查看环境。 训。 6.新生儿100%佩戴腕带。 ?是?否 3.抽查考核,提问,:随机抽查 3.100%使用腕带识别新生儿身份。 7.新生儿室环境适宜～符合新生儿护理要求。 ?是?否 2名护士知晓质量与安全管理主5.5.3.3.1 4.新生儿室环境适宜～符合新生儿8.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 ?是?否 要内容与履职要求。 有护理专 护理要求。 项质量管 5护理人员知晓质量与安全管理主评审要点:5 评价要素8: 理考核标 要内容与履职要求。 准、培训及 记录。安全【B】符合“C”～并 1.新生儿的护理措施和安全措施落实到位 ?是?否 1.实地访视:现场查看安全措施 措施落实新生儿的护理措施和安全措施落2.科室每月进行自查: 落实情况。 到位。 实到位。 ?有自查记录 ?有?无 ?对存在问题有改进措施 ?有?无 2.资料查阅:查看护理部及科室 1.科室定期进行自查～对存在问题3.护理部每月进行检查: 相关资料。 有改进措施。 ?有检查记录 ?有?无 ?对存在问题及时反馈 ?是?否 3.抽查考核,操作,:观摩/模 2.主管部门定期进行检查～对存在?提出整改意见 ?有?无 拟1例新生儿护理与安全管理操 的问题～及时反馈～并提整改意见. 评审要点:2 评价要素:6 作。 【A】符合“B”～并 1.有考核评价 ?有?无 1.资料查阅:查专科质量标准改 按照专项护理质量管理考核标准～2.有持续改进的具体措施 ?有?无 进情况。 有考核评价与持续改进的具体措 施。 评审要点:1 评价要素:2 5.5.3.4有医务人员手卫生规范～有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范～传染病患儿隔离措施到位。 5.5.3.4.1 【C】 1.有医务人员手卫生规范的培训。 ?是?否 1.资料查阅:检查医务人员手卫 对医务人1.有医务人员手卫生规范的培训。 2.对新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴: 生规范的培训记录。 50 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 员手卫生2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁?有严格的清洁消毒规范 ?有?无 2.个案追踪:追踪检查新生儿暖进行培消毒规范。 ?清洁消毒规范落实到位 ?是?否 箱消毒流程和记录。 训～有监测3.有传染病患儿消毒隔离制度。 3.有传染病患儿消毒隔离制度。 ?有?无 3.实地访视:查看新生儿暖箱、记录,新生4.护理人员知晓手卫生规范、隔离4.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 ?是?否 奶瓶、奶嘴清洁消毒规范情况。 儿暖箱、奶措施与履职要求。 4.抽查考核,操作,:随机抽查瓶、奶嘴消评审要点:4 评价要素:5 2名护士手卫生操作。 毒规范,有1.洗手设施完好。 ?是?否 1.实地访视: 传染病患2.干手设施完好。 ?是?否 ?现场查看洗手和干手设施。 【B】符合“C”～并 儿隔离护3.护理人员洗手符合规范要求。 ?是?否 ?到科室查看有高危新生儿和1.洗手和干手设施完好～护理人员理措施。 4.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有监测记录。 ?有?无 疑似传染病的新生儿隔离措洗手符合规范要求。 5.对高危新生儿和疑似传染病的新生儿: 施～隔离标识是否清晰。 2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴～有监?有隔离措施 ?有?无 ?标识清楚。 ?是?否 2.资料查阅: 测。 6.工作人员手: ?到科室查看有新生儿暖箱、奶3.高危新生儿和疑似传染病的新?有细菌培养监测记录 ?有?无 ?达标 ?是?否 瓶、奶嘴监测记录～ 生儿采取隔离措施～标识清晰。 7.对新生儿室的医院感染监控工作: ?到科室查看有医生、护士、护4.有工作人员手细菌培养监测～并?有专人负责 ?是?否 ?有监测记录 ?有?无 理员手细菌培养监测记录并达达标。 ?每月有分析和改进记录 ?是?否 标。 5.有专人负责新生儿室的医院感 ?到科室查看新生儿室的医院染监控工作～有监测记录～定期分评审要点:5 评价要素:11 感染监控工作是否有专人负责, 析和改进。 ?查看监测记录是否定期分析 和改进。 1.护理部、医院感控科对手卫生规范等制度的执行有监管。 1.资料查阅: 【A】符合“B”～并 ?是?否 ?查护理部监管记录。 对手卫生规范等制度的执行有监2.手卫生执行率?95% 。 ?是?否 ?查看医护人员执行手卫生的管～执行率?95%～有持续改进的3.有具体的持续改进措施并记录。 ?是?否 具体改进措施。 具体措施并记录。 评审要点:1 评价要素:3 评审要点合计:109 评价要素合计:237 51 下面的是2016年经典励志语录，需要的朋友可以欣赏，不需要的朋友下载后可以编辑删除～～ 谢谢～～ 1、有来路，没退路;留退路，是绝路。 2、为目标，晚卧夜半，梦别星辰，脚踏实地，凌云舍我其谁! 52 3、做一题会一题，一题决定命运。 4、静下来，铸我实力;拼上去，亮我风采。 5、拼一载春秋，搏一生无悔。 6、狠抓基础是成功的基础，持之以恒是胜利的保证。 7、把汗水变成珍珠，把梦想变成现实! 8、拧成一股绳，搏尽一份力，狠下一条心，共圆一个梦。 9、每天都是一个起点，每天都有一点进步，每天都有一点收获! 10、22.对命运承诺，对承诺负责 11、我自信，故我成功，我行，我一定能行。 12、不敢高声语，恐惊读书人。 13、高三高考高目标，苦学善学上好学。 14、争分夺秒巧复习，勤学苦练创佳绩、攀蟾折桂，舍我其谁。 15、眼泪不是我们的答案，拼搏才是我们的选择。 53 16、站在新起点，迎接新挑战，创造新成绩。 17、遇难心不慌，遇易心更细。 18、乐学实学，挑战高考;勤勉向上，成就自我。 19、努力造就实力，态度决定高度 20、忘时，忘物，忘我。诚实，朴实，踏实。 21、精神成人，知识成才，态度成全。 22、作业考试化，考试高考化，将平时考试当高考，高考考试当平时。 23、我高考我自信我成功! 24、23.再苦再累不掉队，再难再险不放弃 25、拼搏高考，今生无悔;越过高三，追求卓越! 26、挑战人生是我无悔的选择，决胜高考是我不懈的追求。 27、山高不厌攀，水深不厌潜，学精不厌苦:追求! 28、学练并举，成竹在胸，敢问逐鹿群雄今何在?师生同志，协力攻关，笑看燕赵魁首谁人得。 54 29、快马加鞭君为先，自古英雄出少年。 30、太阳每天都是新的，你是否每天都在努力。 31、把握现在、就是创造未来。 32、25.我因X班而自豪，X班因我而骄傲 33、我心飞翔，路在脚下。 34、人活着要呼吸。呼者，出一口气;吸者，争一口气 35、辛苦三年，幸福一生。 36、精神成就事业，态度决定一切。 2016年经典励志语录二 你一定要坚强，即使受过伤，流过泪，也能咬牙走下去。因为，人生，就是你一个人的人生。 竹子用了4年时间，仅仅长了3cm，从第五年开始，以每天30cm的速度疯狂的生长，仅仅用了六周时间就长到了15米。其实在前面的四年， 竹子将根在土壤里延伸了数百平米。做人做事亦是如此，不要担心你此时的付出得不到回报，因为这些付出都是为了扎根。人生需要储备!多 少人，没熬过那三厘米! 55 能够比跌倒的次数多一次站起来的次数，你就是强者! 开始，去做，这是最难的一步。往往，突破了最难的一步以后，或者说，破除了想像中的困难以外，其他的事，可能反而容易。尤其有些事情，上瘾以后，形成习惯，不继续反而不舒服。再好的方法，对于彻底的、不想上进的懒人是无效的，但既然，生命是属于自己的，愿意行动与否，也还是自己的事。 成功与不成功之间，有时距离是很短的，你只要后退一步或再向前几步。 想得再多不如行动一次;说得再好不如立刻就做!人与人的距离是说与做的差别;人与人的差别是信与愿的有无!凡事实行则无瑕忧虑，空想则寸步难行。无论要做什么立刻行动!马上行动!开始行动! 做一件事情，只有最初五分钟热情的，叫失败者;最后五分钟仍有热情的，叫成功者。 当你周围都是米的时候，你很安逸;当有一天米缸见底，才发现想跳出去已无能为力。有一种陷阱，名叫安逸!别在最能吃苦的年纪选择安逸!没有危机!是最大的危机!自己不上进，危机无处不在吞噬你的理想和灵魂，混下去很容易，混上去太难了! 为什么成功的不是你。年轻的你，迷茫又着急。你想要房子想要汽车，想要旅行想要高品质生活。你不断催促自己成长，却沉不下心来认真读一篇文章;你急切地期待成功，却每次在遇到挫折时提前退缩。既然没有过那些汗水和拼搏，又何必在旁观别人的荣耀与成功时愤愤不平呢?所以，努力吧，别抱怨。 如果你要做一件事，请只管安安静静的去做。因为那是你自己的事，别人不知道你的情况，也不可能帮你实现梦想。千万不要因为虚荣心而炫耀，也不要因为别人一句评价放弃自己的梦想。其实最好的状态，是坚持自己的梦想，听听前辈的建议，少错几步。值不值，时间是最好的证明。 56 你可以没有梦想，但不能不知道现在要做什么，你可以长相平凡丢到人群里就被淹没，但不能随波逐流成为没有个性的复制品，你可以被压力逼迫得痛哭一百次，但哭完记得笑一千次给它看，你可以习惯为别人付出，但至少别忘了为自己而活，你可以学会假装，但最后不要变成你当初讨厌的那种人。 你比你想象中更勇敢，比你看起来更强大，也比你以为的更聪明。 2016年经典励志语录三 1、如果真的想活得悠闲，那么，为何不学着让自己释放心灵的重负，学着忘却，忘记那些无碍于个人原则的得失;无关大局的磕磕碰碰;无伤大雅的前嫌旧隙呢?学会让自己时时都轻装上阵，潇洒前行! 2、人格的完善是本，财富的确立是末。 3、古人云“隐忍不怒的人，胜于勇者”、“修己冶心的人胜于攻城掠地的将领”。生活中，宽容可以减少人与人之间的隔阂，可以让大家更好地沟通，彼此多一些体贴和关怀。 4、“一个人不能骑两匹马，骑上这匹，就要丢掉那匹，聪明人会把凡是分散精力的要求置之度外。”人的生命和精力是有限的，我们要学会将聚光镜一样，排除一切琐事的干扰，将所有的资料、精力、热情聚焦并锁定你的目标上。 5、一个能从别人的观念来看事情，能了解别人心灵活动的人，永远不必为自己的前途担心。一个人最大的破产是绝望，最大的资产是希望。不要等待机会，而要创造机会。 57 6、喜欢的最高境界是你可能为她去死，可爱的最高境界是你得为你爱的人好好活着。 7、如果人生需要一个完美的符号，没有比微笑更合适的了。微笑，它是甜美的歌声，能唱出生活的快乐;它是温暖的阳光，能驱散心头的阴影;它是无边的春风，能蓬勃事业的生机。 8、微笑可以减轻紧张的情绪和压力，不管面对多么愤怒或者冲动得人，只要微笑示之，都能坦然以对，微笑一把神奇的钥匙，可以打开别人心灵的窗户，传递心灵的善意，退一步，海阔天空;退一步，瞒天过海;冲动是魔鬼，只要心平气和静下心来，相对而笑，一切都能化干戈为玉帛。 9、很多人找女朋友或者男朋友，把学历当作指标之一，既希望对方能够给他/她伴侣的温暖与浪漫，又希望他/她知识丰富、学历相当或更高，在事业上能蒸蒸日上;我想说，你找的是伴侣，不是合作伙伴，更不是同事，生活就是生活，这个人适合你，即使你是博士他/她斗大字不识一个，那也无所谓，适合就会和谐融洽，人比文凭更重要 10、听着一首歌，反反复复，琢磨不透，自己在想什么?难道真的爱她么?可为什么说不出口呢，爱情就是买卖，看透就好。痴情的人不会有真爱、让这一切随风，吹到天涯海角。不要再让我见到，对你，既然说不出，那就模模糊糊。或许，这样最好，谁都不会太累。 11、一个能从别人的观念来看事情，能了解别人心灵活动的人，永远不必为自己的前途担心。 12、人要想树立自己的威信，就要不断进行自我完善和修养、严于律己。你要求别人怎么样，首先必须自己先做到那样，身教的效果总比言传更为快捷。严于律己能使自己成为一个最可信赖的人。 13、成功的道路上，肯定会有失败;对于失败，我们要正确地看待和对待，不怕失败者，则必成功;怕失败者，则一无是处，会更失败。 58 14、选几个自认为能靠得住的人组成良好、稳固、有力的人际关系的核心。这首选的几个人可以包括自己的朋友、家庭成员和那些在你职业生涯中彼此联系紧密的人。他们构成你的影响力内圈，因为他们能让你发挥所长，而且彼此都希望对方成功。 15、我们现在做的工作，也许过于平淡，也许鸡毛蒜皮。但这就是工作，是生活，是成就人事的不可缺少的基础。对于敬业者来说，凡事无小事，简单不等于容易。 16、亲情是一种深度，友情是一种广度，而爱情是一种纯度。亲情是没有条件、不求回报的阳光沐浴，友情是浩荡巨大、可以随时安然栖息的堤岸;而爱情则是神秘无边、可以使歌至到忘情泪至潇洒的心灵照射。人生一世，亲情、友情、爱情;三者缺一，已为遗憾，三者缺二，实为可怜;三者皆缺，活而如亡。 17、如果你心中有阳光，就不会恐惧前方的坎坷;如果你心中有勇气，就不会畏缩不前;无论前方风多大，雨多大，闯过去就是一片海阔天空!孩子别忧伤，生命的美丽就是坚强的走过坎坷! 18、好心没有错，但也要分清是非，不分原则的善良，是“愚善”，就像东郭先生一样。因此，在没有搞清一件事是否值得做之前，要敢于说“不”，不要被他人利用，更不要一不小心成为他人的替罪羊。 19、其实路并没有错，错的是选择，爱并没有错，错的是缘分，所以无论何地，一路的风景总是有限的，终究会有美好的。生命不是一场赛跑，而是一次旅行。 20、什么是嫁得好?嫁得好并不是嫁富豪，而是嫁给一个能给你安全感的男人。住在别墅里天天流泪的，你进的不是天堂而是地狱。真正嫁得好的女人，是住在单元房里却被老公哄的像只傻鸟，爱你一时，宠你一世，骗你一辈子!其实日子过得好，真的不是有多少钱，而是无忧无虑无烦恼。 59 21、想取得成功，不仅要吃“苦中苦”，也要相关条件的配合支持，那些光知道吃苦的人，那些吃了不值得吃的苦的人，那些把吃苦当成解决一切问题法宝的人，恐怕只能继续在“苦中苦”的怪圈里徘徊。 22、人往往是失去之后才懂得珍惜，可是为时已晚，即使是哭干眼泪也换不回曾经的拥有。多少人都是这样的感叹:拥有时不知道珍惜，失去时已无可挽回。 23、从不犯错的孩子长大后要么成为庸才，要么早晚要犯大错。因此，我们要适度降低对孩子的期望与要求，鼓励他们真实地面对自己的缺点和错误，鼓励他们在尝试中不怕犯错误，注重过程的体验和收获，摘掉“好孩子”的面具。 24、成功不是将来才有的，而是从决定去做的那一刻起，持续累积而成。 25、人生的最大遗憾莫过于错误地坚持了不该坚持的东西，轻易地放弃了不该放弃的东西，每一个人都有自己的理想，都有那个期望达到的目标，或许有这么一天我恩男狗狗成为一名教师，或许有那么一天我能实现自己的理想，达到自己的目标!生活还在继续!不要忘记微笑的对待每一天，不要忘记珍惜余下的每一天! 26、要始终保持敬畏之心。对时光，对美，对痛楚。仿佛我们的活，也只是一棵春天中洁白花树的简单生涯。不管是竭力盛放，还是静默颓败，都如此甘愿和珍重。 27、我们缺少的不是机遇，而是对机遇的把握;我们缺欠的不是财富，而是创造财富的本领;我们缺乏的不是知识，而是学而不厌的态度;我们缺少的不是理想，而是身体力行的实践。 28、只有一条路不能选择——那就是放弃的路;只有一条路不能拒绝——那就是成长的路。 29、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会都看到某种忧患。莫找借口失败，只找理由成功。 60 30、能够刚正批评、指责我们缺点和错误的人是我们难得的诤友，善意的批评就像是一壶美酒，当我们开怀陶醉在这种朋友同事间畅饮的世界里，批评的因子仿佛蕴藏在每个直观的感觉细胞中。 31、没有人愿意和总是虚伪、圆滑的人打交道，但是一味的诚实，却也容易伤害人。所以，生意人讲究的是大诚实，即在适当的时候，对适当人，说适当的话。如果坦率无忌是一种伤害，那么，请选择机智的“谎言”。 32、只要你有能力去做的事就一定要去做，不要给自己留下任何遗憾，人生最重要的不是所站的位置，而是所朝的方向。路就在你脚下，只要走，就能到达远方。 33、做对的事情比把事情做对重要。 34、生命的奖赏远在旅途终点，而非起点附近。我不知道要走多少步才能达到目标，踏上第一千步的时候，仍然可能遭到失败。但我不会因此放弃，我会坚持不懈，直至成功! 35、以前喜欢一个人，可以任由招之即来，挥之即去。现在喜欢一个人，仍可以招之即来，但不再接受挥之即去。因为我现在知道，我很好，所以你爱我，也只有一次机会。 36、水的心是平静的，水的心是轻灵的，你看，水，一平如镜，云月其中，怡然自乐。水，怀着平静而轻灵的心，缓和的一淌而去，遇一些阻隔且轻轻的绕过，何必那么多计较，心平而轻流自畅;如一路顺直，那更好了，我也可以尽情的奔流，一望千里，波涛澎湃，我也会挥洒我的潇洒，我的纵情。 37、日子不动声色奴役我们疲于奔命，而我们还要为之稽首敛眉。 38、不要等待机会，而要创造机会。 61 39、没有一种不通过蔑视、忍受和奋斗就可以征服的命运。 40、夫事未有不生于微而成于着，圣人之虑远，故能谨其微而治之，众人之识近，故必待其着而后救之;治其微则用力寡而功多，就其着则竭力而不能及也。人见识短浅，所以必等弊端闹大才来设法挽救。 41、人性最可怜的就是:我们总是梦想着天边的一座奇妙的玫瑰园，而不去欣赏今天就开在我们窗口的玫瑰。 42、古人说:“少成若天性，习惯如自然。”坏习惯是我们打不开的心锁;坏习惯是我们转不过的弯;坏习惯是我们看不见的障碍„„好习惯要保持，坏习惯要改正，永远别让坏习惯左右我们的未来。 62