腰椎穿刺手术同意书腰椎穿刺手术同意书
贵 航 集 团 三 0 二 医 院 姓名: 住院号:
手术,操作,志愿书
姓名: 性别: 年龄: 床号: 住院号: 目前诊断:
拟行手术(操作)名称:腰椎穿刺术
风鉴于患者所患疾病，需实施本项手术(操作)，但本项手术(操作)是一种创伤险性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，实行本项手术报(操作)的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括(但不限于): 告 1、麻醉意外，
2、穿刺部位出血、感染，
3、损伤周围血管、神经，
4、低颅压头痛，脑疝形成，死亡，...
腰椎穿刺手术同意书
贵 航 集 团 三 0 二 医 院 姓名: 住院号:
手术,操作,志愿书
姓名: 性别: 年龄: 床号: 住院号: 目前诊断:
拟行手术(操作)名称:腰椎穿刺术
风鉴于患者所患疾病，需实施本项手术(操作)，但本项手术(操作)是一种创伤险性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，实行本项手术报(操作)的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括(但不限于): 告 1、麻醉意外，
2、穿刺部位出血、感染，
3、损伤周围血管、神经，
4、低颅压头痛，脑疝形成，死亡，
5、损伤马尾神经，偏瘫，截瘫，
6、穿刺失败，穿刺针断裂，需外科手术取出，
7、其他不可预估的风险
如果不进行手术，患者可能面临的风险是:延误诊治。
医师签字: 日期: 年 月 日 志经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上的愿难以避免的风险。经认真考虑，我志愿选择此项手术(操作)治疗，并有充分的思申想准备，志愿承担可能面临的风险，在此特申请并授权委托贵航集团三0二医院为我请施行此项手术(操作)。
手我特作以上声明
患者签字: 日期: 年 月 日 术家属签字: 与患者的关系: 日期: 年 月 日 声
明
拒经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术(操作)可能发生的后绝果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术(操作)治疗，并且愿意承担因不施行手术手(操作)而发生的一切后果，特此签字声明。
术患者签字: 日期: 年 月 日 声家属签字: 与患者的关系: 日期: 年 月 日
明
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