门诊大病医疗保障政策的比较分析

Chinese Health Economics Vol． 29 No.4(Sum No. 326)Apr. 2010 《中国卫生经济》第 29 卷第 4 期（总第 326 期）2010 年 4 月 我国城镇职工医疗保险 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 实行统账结合， 社会统筹 支付费用高和风险大的住院或大病费用， 个人账户支付费 用低和风险小的门诊或小病费用。 大病和小病难以明确区 分， 而住院和门诊边界清晰。 为便于管理， 各地通常按住 院和门诊来划分社会统筹和个人账户的支付范围。 不过， 按住院和门诊来划分虽解决了管理上的困难， 但却把一些 费用高的门诊疾病 （即门诊大病） 排除在社会统筹的支付 范围之外， 造成门诊大病患者个人的经济负担沉重 [1]。 为 此， 各地普遍实行门诊大病医疗保障政策， 把部分费用较 高的门诊大病纳入到社会统筹的支付范围。 1 门诊大病保障的两种形式 在医疗保险改革过程中， 各地形成了两种主要的门诊 大病保障形式： 门诊大病病种保障和门诊大病费用保障。 1.1 门诊大病病种保障 这种保障形式是根据一定的选择条件和标准， 将一些 门诊疾病病种界定为门诊大病， 把这些病种的门诊医疗费 用直接纳入统筹基金的支付范围， 而其他疾病的门诊医疗 费用仍由个人账户支付。 各地通常依据一定的筛选因素， 通过包括费用分析、 专家讨论和多方协商等复杂的过程来 确定门诊大病病种的具体范围。 一般来说， 各地主要依据 4 个方面的因素来界定门诊大病。 一是费用因素： 医疗费 用比较高； 二是临床因素： 治疗周期比较长， 疾病程度比 较严重； 三是社会影响因素： 这种疾病如果得不到有效治 疗， 会危害社会其他人群的健康 （如传染性疾病） 和安全 （如精神疾病）； 四是统筹基金承受能力因素： 即根据统筹 基金的支付能力来决定纳入门诊大病的病种数量 [2]。 由于上 述 4 个方面因素相对比较模糊 （比如医疗费用达到多少才 算高， 治疗周期多长才算长， 疾病达到什么程度才算严重， 并没有统一、 明确的界定标准）， 各地对几个因素之间轻重 权衡也不相同， 以及各地统筹基金的支撑能力大小不同， 各地具体选择出来的门诊大病病种不尽相同， 病种数量多 少也差异较大。 有的地方门诊大病高达 40~50 种， 有的地 方则仅有 3~5 种。 对于纳入统筹基金支付费用的门诊大病病种， 各地均 实行了一套单独而严格的管理办法 。 首先是实行资格准 入。 为每个门诊大病病种制定明确的准入标准， 依据这些 准入标准对参保患者是否具备门诊大病资格进行审核与认 定。 其次是定点就医。 要求门诊大病患者必须选择固定的 就诊医院， 只有在选定的医院就医才能报销费用。 再次是 限制支付范围。 即依据治疗的实际需要， 为每个门诊大病 病种确定药品和治疗项目的范围， 不在这个范围内的治疗 费用统筹基金不予支付。 最后是确定支付标准。 即为每个 门诊大病病种确定一个具体的费用支付标准 ， 包括起付 线、 支付比例和封顶线， 通常起付线比较低 （300~500 元 以内）， 支付比例相对较高， 而封顶线往往比住院的封顶 线低很多。 ① 北京大学社会学系 北京 100871 作者简介： 王宗凡(1968-)， 男， 博士在读； 研究方向： 医疗保障和 社会政策； E-mail： zongfanwang@163.com。 门诊大病医疗保障政策的比较分析 王宗凡① 摘 要： 在城镇职工医疗保险制度改革过程中， 产生了两种门诊大病保障形式： 门诊大病病种保障和门诊大病费用保障。 两种保障形式在公平性、 管理效率和基金使用效率等方面均存在显著差异； 而造成选择不同门诊大病保障形式的关键原因是 有限医疗保险基金的约束和医疗保险管理能力的约束。 文章最后提出了几点进一步发展门诊保障的政策建议。 关键词： 门诊大病病种保障； 门诊大病费用保障； 政策选择 中图分类号： F842.684 文献标识码： A 文章编号： 1003-0743(2010)04-0013-04 Comparison and Analysis of Medical Security Policies of High -cost Outpatient Diseases ／WANG Zong -fan∥Chinese Health Economics， 2010, 29(4)：13-16 Abstract: In the process of medical insurance reform for urban workers, there are two forms of security policies to the high-cost outpatient diseases: security for serious outpatient diseases and security for the high cost of outpatient treatments. There are significant differences between them, such as fairness, management efficiency and use efficiency of insurance funds. The main reasons of the two different policy options are the restriction of limited funds and inadequate management capacities of medical insurance institutions. Finally, some pieces of advice were given on the development of outpatient disease protection in the future. Key words: security to serious outpatient diseases； security to high-cost of outpatient treatments； policy options Author’s address: Department of Socialogy, Peking University, Beijing, 100871， China 医疗保障 13· · Chinese Health Economics Vol． 29 No.4(Sum No. 326) Apr. 2010 门诊大病医疗保障政策的比较分析———王宗凡 1.2 门诊大病费用保障 这种保障形式仅仅通过设定一个具体的费用标准 （即 起付线， 通常比较高， 一般在 1 000~2 000 元之间） 界定门 诊大病的范围。 凡是参保患者 1 个年度内实际发生的门诊 医疗费用累计超过这个费用标准， 就被视为门诊大病， 并 把超过这一费用标准之上的门诊费用纳入统筹基金的支付 范围。 确定门诊大病的费用标准一般根据两方面因素： 一 是社会平均工资， 一般设定为年度社会平均工资的一定比 例 （10%或 20%）。 一方面， 1 年门诊医疗费用超过这一标 准， 对多数个人及其家庭是较重的经济负担， 应该给予一 定的保障； 另一方面， 设置这个相对较高的费用标准， 也 能有效防止个人滥用不必要的门诊医疗服务， 控制统筹基 金的支出。 二是统筹基金的支付能力。 用于支付门诊费用 那部分统筹基金必须足以承担支付超出这一费用标准之上 的门诊费用责任。 这种保障形式对门诊大病的管理相对比较简单。 无需 事先确定门诊大病病种范围， 也无需甄别患者发生了何种 门诊大病， 只需依据事先确定的费用标准， 将每个参保患 者超过这一标准之上的所有门诊费用纳入统筹基金的支付 范围， 按统一的支付比例支付费用即可。 管理中也无需门 诊大病病种保障那样的特殊管理措施 （定点就医、 特定的 支付范围和支付办法等）， 只需按照医疗保险对医疗服务的 一般性管理即可。 2 两种门诊大病保障形式的比较 虽然上述两种门诊大病保障形式的目标都是化解个人 门诊疾病风险， 但这两种保障形式之间存在多方面的差异。 下文从公平性、 管理效率和基金使用效率等方面来对二者 进行全面的比较。 2.1 保障人群大小不同 门诊大病病种保障有一个明确的门诊大病病种范围， 门诊 大病病种是有选择的， 且数量有限、 范围明确， 享受的人群仅 为患有这些门诊大病的患者， 享受人群相对较小； 而门诊大病 费用保障则没有具体、 明确的门诊大病病种范围， 只要年度医 疗费用超过规定的费用标准， 不论什么病、 是否是大病， 均属 于门诊大病保障的范围。 这种保障方式给予的门诊保障是普遍 性的， 所有人均有可能享受， 受益人群要大得多。 2.2 保障的公平性程度不同 门诊大病病种保障的公平性稍差。 首先， 门诊大病病 种的选择过程存在不公平因素。 由于选择所依据条件的多 元化以及界定标准的不确定， 难免造成选择的偏差， 误将 一些风险较小的门诊疾病纳入其中， 却把一些风险更大、 更需要保障的门诊大病遗漏在外。 其次， 就门诊大病整体 来说， 纳入保障范围的疾病患者得到了较好的保障， 而没 有纳入保障范围的疾病患者则得不到保障， 这两类人群之 间存在着巨大的不公平。 门诊大病费用保障显得更公平一 些。 门诊大病费用保障没有病种和患者人群的选择过程， 所有门诊疾病、 所有门诊患者都有可能得到保障， 单一的 费用标准面前人人平等。 2.3 管理和控费的难易程度不同 门诊大病病种保障有专门的管理规范， 而且涉及的人 群相对较小， 管理难度相对较小， 也容易有效控制医疗费 用； 而门诊大病费用保障则没有专门的管理规范， 使得管 理过程中无所依据， 难以对医疗机构和患者个人进行有效 的约束和监督， 而且涉及的人群庞大， 管理难度和控制医 疗费用的难度相对较大。 2.4 对统筹基金使用效率的影响有一定差异 门诊大病病种保障由于选定的病种数量有限， 而且每 个病种都有资格准入、 定点管理、 支付范围和支付标准等 全方位管理规范的约束， 可以有效地控制医疗费用， 所占 用的统筹基金的比重相对较小， 这部分统筹基金的使用效 率也相对较高； 而门诊大病费用保障将年度累计门诊费用 超出设定费用标准的部分都纳入统筹基金的支付范围， 其 中不仅包括了门诊大病病种的费用， 还包括一部分累计进 入的普通门诊小病的费用， 所占用的统筹基金比重相对较 高。 而且更重要的是， 门诊大病费用保障缺乏针对性的管 理规范， 门诊费用控制难度大， 不合理的门诊医疗费用相 对较多， 使得这部分统筹基金的使用效率也相对较低。 由于门诊大病得不到保障会影响到住院率， 不同的门 诊大病保障形式也会对用于支付住院费用的统筹基金的使 用效率产生不同影响。 门诊大病费用保障将所有的门诊疾 病都纳入保障范围， 患者较少用不必要的住院替代门诊治 疗， 因不必要的住院造成的统筹基金浪费就比较少， 用于 支付住院费用的统筹基金的使用效率比较高； 而门诊大病 病种保障中， 由于门诊大病病种范围有限， 未纳入门诊大 病病种范围， 且费用较高的门诊疾病很可能选择用住院替 代门诊治疗， 因不必要的住院造成的统筹基金的浪费相对 较多， 用于支付住院费用的统筹基金的使用效率相对较低。 至于两种保障形式下， 总的统筹基金 （包括门诊和住院） 的使用效率谁高谁低， 还难以一概而论。 影响总的基金使 用效率高低的一个关键因素是医疗保险机构的门诊管理水 平， 如果门诊大病费用保障的门诊管理水平较高， 也能够 有效控制门诊费用的不合理增长， 其总的统筹基金使用效 率将比门诊大病病种保障高 （表 1）。 指 标 保障范围 公平性 管理和控费难度 占用统筹基金的比重 统筹基金使用效率 门诊大病病种保障 选择性的， 较小 较低 较小 较小 支付门诊费用的部分， 效率较高； 支付住院费 用的部分， 效率较低 门诊大病费用保障 普遍性的， 较大 较高 较大 较大 支付门诊费用的部 分， 效率不高； 支付 住院费用的部分， 效 率较高 表 1 两种门诊大病保障形式的差异比较 14· · Chinese Health Economics Vol． 29 No.4(Sum No. 326)Apr. 2010 门诊大病医疗保障政策的比较分析———王宗凡 3 选择门诊大病保障形式的影响因素 面对同样的门诊大病保障问题， 何以产生两种不同的 政策选择？ 一项政策选择通常受到政策决策者的价值取向 以及政策实施所依凭的相关条件的约束 [3]。 就医疗保险机构 及其管理者来说， 其价值取向一是化解参保人的疾病风险， 体现社会公平； 二是控制医疗费用， 提高医疗保险基金的 使用效率。 在门诊大病保障的政策选择中， 是更多地考虑 公平， 还是更倾向于提高效率？ 医疗保险机构管理者需要 有所权衡和选择。 而医疗保险机构管理者的选择受制于其 执行政策时所面临相关条件的约束。 关键性的约束因素主 要包括两方面： 一是基金资源的约束； 二是管理能力的约 束。 3.1 基金资源的约束 有限的医疗保险基金资源与无限的医疗需求是一对矛 盾。 门诊大病保障政策的选择同样受到医疗保险基金资源 的约束。 医疗保险基金支付能力是各地确定采用何种门诊 大病保障政策的首要因素。 在统账结合的医疗保险制度下， 住院疾病被认定为高 风险疾病， 统筹基金的主要责任是支付住院费用。 只有在 统筹基金支付住院费用之后仍有余力的情况下才能为门诊 提供一定的保障。 统筹基金使用的原则是 “先住院、 后门 诊”。 在医疗保险改革初期， 大多数地区的医疗保险基金结 余是相当有限的， 没有能力承担普遍性的门诊保障责任， 因此大多划定少数门诊大病病种， 给予一定的门诊保障。 门诊大病病种保障更容易通过控制病种数量来控制统筹基 金用于门诊费用的支出， 避免过多占用统筹基金的份额而 影响其支付住院医疗费用的能力。 在医疗保险改革过程中， 各地普遍担心统筹基金是否会 “出险”。 经济实力不强和统 筹基金支付能力较弱的地区更是把控制基金支出与防范基 金风险放在最重要的位置。 而这种选择性地确定少数门诊 大病病种的做法能够更有效地保证统筹基金的安全， 因此 被大多数地方所采用。 在基金支付能力有限的约束条件下， 地方政府政策选择的价值天平更偏向于效率 （控制费用） 而不是公平 （让更多的人享受门诊保障）。 也有少数经济发 达地区， 筹资能力强， 基金结余较多， 或者当地雄厚的财 政能够给予医疗保险基金较多的投入， 因而选择门诊大病 费用保障， 提供更普遍、 更好的门诊保障。 在基金支付能 力充裕的条件下， 地方政府的价值天平就会更偏向于体现 公平。 3.2 管理能力的约束 我国医疗卫生体制改革相对滞后， 医疗机构不合理或 不必要的医疗服务大量存在。 因此， 医疗保险机构不得不 承担起规范医疗服务行为、 控制不合理医疗费用支出的管 理责任[4]。 因此， 越是管理要求高和管理难度大的医疗保险 政策， 越需要管理能力强的医疗保险机构来执行。 如前所 述， 门诊大病费用保障管理难度大大高于门诊大病病种保 障。 因此， 门诊大病费用保障比门诊大病病种保障的政策 执行需要更高的医疗保险管理能力的支撑。 医疗保险的管理能力体现在两个方面： 一是管理设备 条件， 特别是计算机信息系统 （硬件） 的优劣， 二是管理 人员素质的高低和制定出的管理规范的完善程度 （软件）。 在医疗保险改革之初， 全国大多数地方医疗保险管理能力 不高。 硬件方面， 不少地方没有同时建立信息系统， 多数 地方虽建立了信息系统， 但设备落后， 功能不强； 软件方 面， 管理人员专业素质普遍不高， 管理经验缺乏， 也无力 制定出能够有效约束医疗机构的管理规范。 能力不强的管 理者通常更愿意选择管理难度较小的政策安排。 管理能力 普遍不高， 使得大多数地方选择了门诊大病病种保障， 使 得管理难度与管理能力更匹配。 即使是一些基金承受能力 较强的发达地区， 也因为管理能力比较弱的缘故选择了门 诊大病病种保障。 在管理能力不足的约束下， 医疗保险机 构管理者的价值天平更倾向于效率 （费用控制） 而非公平。 当然， 也有少数经济发达、 医疗保险管理能力也较强的地 区选择了门诊大病费用保障。 强大的信息系统、 高素质的 管理人员以及有效的管理规范， 使得医疗保险机构能够约 束医疗机构， 控制医疗费用的不合理增长。 另外， 一些地 区经过多年的经验积累， 医疗保险管理能力日益增强， 也 将过去的门诊大病病种保障转变为门诊大病费用保障。 在 管理能力较强和基金安全无虞的情况下， 医疗保险管理者 的价值天平就会更偏向于体现公平。 总的来说， 门诊大病保障的政策选择受到基金资源和 管理能力两大约束条件的重要影响。 两个因素中， 基金资 源对门诊大病保障政策选择的影响程度更大。 基金资源不 足的地区， 无论医疗保险管理能力强弱， 基本都选择门诊 大病病种保障； 基金资源充足， 但管理能力较弱的地区， 仍是选择门诊大病病种保障的几率高； 而基金资源充足， 同时医疗保险管理能力也较强的地区， 选择门诊大病费用 保障的几率高一些。 当然， 这种以门诊大病病种保障为主 的格局并不是一成不变的， 随着经济的发展， 医疗保险基 金承受能力的增强， 医疗保险管理能力的大幅度提高， 以 及政府对医疗保险应该更大程度地体现公平认识的提高， 地方政府的政策选择将会逐步发生改变， 会有越来越多的 地方转而采用公平性更高的门诊大病费用保障政策， 为更 多的参保患者提供更全面的门诊费用保障。 4 政策建议 4.1 不断提高医疗保险管理水平， 拓展门诊大病保障政策 的选择空间 影响门诊大病保障政策选择的两个关键因素中， 资源 约束是硬性的。 相对于快速增长的医疗需求， 基金资源永 远是有限的。 而管理能力则弹性很大， 有着较大的提升空 间。 随着信息系统的普遍建立和功能的完善， 管理人员素 质的提高和管理经验的日积月累， 管理办法的日渐丰富和 15· · Chinese Health Economics Vol． 29 No.4(Sum No. 326) Apr. 2010 《中国卫生经济》第 29 卷第 4 期（总第 326 期）2010 年 4 月 完善， 医疗保险管理能力在不断提升， 医疗保险机构能够 更大程度地约束医疗机构的不合理医疗行为， 更大限度地 节约医疗保险基金， 腾出更大的基金空间为门诊疾病提供 更好、 更公平的费用保障， 让更多的地区有条件选择用门 诊大病费用保障替代门诊大病病种保障。 而且， 良好的管 理能力， 也能克服门诊大病费用保障管理难度大及难以控 制费用的缺陷。 4.2 门诊和住院， 医疗保险需要统筹考虑 很多门诊大病需长期治疗， 长期治疗的费用累计很高， 有的门诊大病的费用负担甚至超过住院， 把门诊大病保障 排在满足住院保障之后并不合理， 而且也增加了 “门诊挤 住院” 的几率。 因此， 应该将门诊大病和住院综合起来考 虑。 不应该为了优先保障住院而控制统筹基金的门诊支出 比重， 仅仅将很少的门诊大病病种纳入保障范围， 或仅仅 给予很低水平的门诊保障待遇。 医疗保险机构应当不断提 高门诊大病保障范围 （增加门诊大病病种或降低起付线） 和保障水平 （提高支付比例和封顶线）， 充分发挥门诊大病 保障在减少不合理的住院、 降低住院率和控制医疗保险基 金支出水平上的积极作用。 4.3 门诊大病保障的发展趋势是门诊统筹 门诊大病保障是我国特有的概念， 国外并不存在。 门 诊大病保障是我国特殊的统账结合医疗保险制度的衍生物。 由于个人账户无力支付门诊大病费用， 因此不得不通过门 诊大病保障来补充。 不过， 统账结合医疗保险制度是我国 特殊背景下的制度选择， 具有过渡性质 [5]。 个人账户加门 诊大病保障的门诊保障组合将会被更有效的门诊保障形式 所取代。 覆盖所有门诊疾病和不设高额起付线的门诊统筹 将是门诊保障的发展方向。 目前的统账结合医疗保险制度 最终将被包含门诊统筹和住院统筹的综合性医疗保险制度 所取代。 与个人账户加门诊大病保障的门诊保障组合相比， 门诊统筹具有明显的优势： 首先， 门诊统筹实行全面的统 筹共济， 为所有门诊疾病提供全面的保障， 更好地体现了 公平； 其次， 门诊统筹也为普通门诊小病提供较好保障， 有助于减少大病发生和住院的需要， 能够更有效地控制费 用； 第三， 更为重要的是， 门诊统筹可以与社区卫生服务 紧密结合， 充分利用社区卫生服务低成本及重预防的优势， 通过维护健康， 控制疾病发生， 从源头着手来控制医疗费 用， 从而大大提高卫生资源的使用效率。 参 考 文 献 [1] 张利军. 对慢性疾病门诊医疗保障问题的思考[J]. 中国卫生经 济， 2001,20(9)：36-37. [2] 王宗凡. 全国医疗保险门诊特殊病种管理现状初步分析[J]. 社会 保障研究， 2007(11)：1-20. [3] 陈庆云. 公共政策分析[M]. 北京： 中国经济出版社， 2000：245. [4] 唐圣春 . 定点医疗机构的监督与管理[J]. 中国卫生资源， 2003 (6)：268-270. [5] 《中国社会保险》 编辑部. 中国医改面临的挑战[J]. 中国社会保 险， 1998(6)：8. [收稿日期： 2010-02-23] (责任编辑： 杨永萌) 欢迎订阅 《中国初级卫生保健》 杂志 《中国初级卫生保健》 是由国家卫生部主管的综合指导类杂志。 本刊以各级卫生管理干部、 初级卫生保健理论和 政策研究人员以及从事公共卫生、 预防保健、 乡镇卫生院和社区卫生技术和管理的人员为主要读者对象。 为了进一步落实国家有关农村卫生和社区卫生服务的相关政策， 加强初级卫生保健工作， 实现与全面建设社会主 义新农村相适应的健康目标， 本刊拟围绕以下内容征文： 初级卫生保健理论和政策研究、 农村卫生、 社区卫生服务、 乡镇卫生院管理、 卫生服务网络建设、 专栏报道、 妇幼保健、 疾病预防与控制、 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 免疫、 健康教育、 环境与公共卫 生、 老年保健、 生殖健康、 营养与食品卫生、 精神心理卫生、 乡村医生培训、 社区实用护理、 防保在线、 新医术、 中 医中药、 急诊急救、 医者体验等。 来稿请打印或发 E－mail。 稿件经审合格后将编入正刊或增刊发表。 电子信箱： phc＠vip．163．com 或 phc2006＠sina．com 本刊为月刊， 大 16 开本， 96 页， 月定价 8．00 元 ／册， 全年定价 96．00 元。 中国标准刊号 ISSN1001－568X ／ CN23－ 1040 ／ R， 邮政代号： 14－108。 为方便基层卫生人员和广大乡镇、 社区防保人员订阅， 除邮局订阅外， 我社亦办理自办发行。 读者可经邮局或银 行汇款， 向我社直接订购。 我社将通过邮局及时将刊物送到您手中。 汇款务请注明订购 《中国初级卫生保健》 杂志， 并将发行凭证寄回编辑部。 经邮局汇款： 黑龙江省哈尔滨市香坊区香顺街 41 号， 中国初级卫生保健杂志社。 邮政编码： 150036； 经银行汇 款： 工行哈尔滨市大直支行， 户头： 中国医院管理杂志社， 账号： 3500040109008901415。 联系人： 白天翔。 联系电 话： （0451） 87253039。 中国初级卫生保健杂志社 16· ·