公平视角下的全国儿童大病医疗保障制度研究

� � 2009年 11月 � � � � � � � � 学 � 术 � 交 � 流 � � � � � � � � � � Nov . , 2009总第 188期 � 第 11期 � � � � � � � A cadem ic Exchange� � � � � � � � � SerialNo. 188� No. 11 [收稿日期 ] 2009- 10- 12 [基金项目 ]上海市社科规划系列课 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ( 2009BJB027)、研究生创新 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 项目 ( CXJJ- 2009- 308)的阶段性成果 [作者简介 ]杨永梅 ( 1978- ), 女,陕西咸阳人, 博士研究生,从事卫生经济理论与卫生政策、医疗保险研究。 公平视角下的全国儿童大病医疗保障 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 研究 杨永梅 (上海财经大学 公共经济与管理学院, 上海 200433) [摘 � 要 ]医疗卫生服务公平包括服务的可及性、可获得和利用公平。我国城乡和地区间经济 社会发展差距较大, 短期内很难解决全国儿童医疗卫生服务利用的公平性问题。儿童大病与不同 经济水平下的生存条件、医疗服务水平有关。作为未来社会的竞争主体, 他们不应在患大病时因 经济原因而生存公平受到威胁。无论是从公共管理理论,还是从儿童大病保障的成本效益角度 看, 应由卫生部负责建立全国统一的儿童大病保障 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,在条件成熟时逐渐过渡到全国儿童大病 医疗保险体制, 实现儿童大病的公平保障。 [关键词 ]公平性; 儿童大病;医疗保障制度 [中图分类号 ] C913� 7� [文献标志码 ] A� [文章编号 ] 1000- 8284( 2009) 11- 0141- 03 �世界儿童权利公约 规定儿童有生存的权利, 以及有权接受可达到的最高标准医疗保健服务。我 国作为�儿童权利公约 第 105个签约国,于 2001年 5月 22日颁布了�中国儿童发展纲要 2000- 2010 规定, 要求坚持!儿童优先∀原则,保障儿童生存、发展、受保护和参与的权利, 提高儿童整体素质, 促进 儿童身心健康发展。儿童医疗卫生服务对一个国家未来的发展有着非常重要的作用,其公平性一直是 世界各国关注的问题。 � � 一、我国儿童大病医疗保障的现状分析 一般认为,医疗卫生服务既有消费属性又有投资属性。若把儿童利用医疗卫生服务看作一种投 资 [ 1] ,那么较差的医疗卫生服务其公平性对儿童的直接影响是降低其目前的健康状况,间接作用将是降 低其未来社会参与程度和收入水平,加大社会不公平程度 [ Currie andM adrian ( 1999) ] , 所以医疗卫生 服务的公平性尤为重要。世界卫生组织在�2000年世界卫生报告 # 改善卫生系统绩效 中第一次提出 了以儿童成活率分布指数来衡量居民健康的公平性, 根据这个报告来看,中国儿童生存公平性在全球 191个国家中排名第 101位 [ 2]。另据我国第五次人口普查统计, 目前全国 0~ 14岁的儿童和青少年有 2. 9亿多人, 而白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、肾功能衰竭等都是儿童和青少年常见的大病。 治愈一例白血病儿童,平均需要 3年半至 5年的时间,花费约 15万 ~ 60万元, 对于普通家庭来说,根本 负担不起。尽管随着医疗保障体制的不断健全,在城镇儿童已被纳入城镇居民保险, 而在农村许多儿童 也可以加入到新农合当中,但由于支付水平较低,例如, 新农合总封顶线是 1万元至 4万元,这对于患白 血病等大病的家庭根本解决不了问题。而建立多年的少儿住院互助基金尽管对儿童的大病报销较高, 但由于其覆盖面较小,大多数地区的儿童都难以享受得到。结果, 许多像小李瑞 [ 3]这样收入较低的家 庭,孩子一旦患了白血病、心脏病等都不得不选择放弃治疗。 � � 二、建立儿童大病医疗保障计划的主要原因 1. 我国地区和城乡之间经济差距较大。由于地域差异和二元制体制等问题导致我国省市和城乡 之间经济水平存在较大差异,并在很长一个时期内 (至少 10年以上 )很难缩小, 所以仅仅依靠城乡居民 ∃141∃ 的医疗保障和社会慈善救助不可能使全国所有患有白血病的儿童都得到先进医疗技术的救治。尽管影 响健康的因素有很多,但经济水平无疑是其中一个很重要的指标,经济水平不仅影响儿童的营养状况、 生活环境,也影响着医疗卫生服务的使用。例如, 2007年上海市人均 GDP为 65347元,人均卫生保健支 出为 549. 4元,而贵州人均 GDP则为 6835元, 人均卫生支出 76. 8元。从反映健康指标的人均期望寿 命来看,各省期望寿命值同人均 GDP基本相关 (相关系数为 0. 734)。在我国内地 31个省、市、自治区 中, 2007年上海人均期望寿命为 78岁,而贵州、云南、西藏、甘肃、青海等省仅为 65岁左右,最大差值近 14年。反映健康指标的婴儿死亡率显示: 2007年全国 31个省、市、自治区的围产儿死亡率上海最低, 只 有 3. 24% ,而西藏、新疆却分别为 23. 32% 和 17. 92% [ 4]。与此同时,卫生部公布的一个数字让人触目惊 心:因病死亡的农村儿童中,死前有一半都没有得到过治疗, 或仅在医院的门诊部治疗过。另据调查,我 国贫困地区儿童的死亡率高达 54% ,比大城市高出约 9倍 [5]。由此可见,经济水平同儿童医疗保障水 平的公平性密切相关。 2. 我国儿童大病发病率与环境相关。据 2008年我国卫生统计年鉴提供的数据显示, 2007年农村居 民中 14岁以下儿童白血病死亡率为 1. 6( 1 /10万 ) ,城市为 2. 48( 1 /10万 )。尽管有关白血病的发病原 因还存在着争议,但目前大多数专家认为,儿童白血病除了遗传因素之外, 40%的原因是由环境造成的 ( Doll andW akefo rd 1997) [ 6]。由于工业的不断发展, 环境日益恶化,使得儿童白血病的发病率不断上 升,且工业化集中的城市地区儿童发病率明显高于农村。环境作为纯公共产品, 存在着消费的非竞争性 和非排他性,而生产的过程又会对环境造成污染,产生外部性成本。所以要依靠政府采取治理污染水、 公共管制等方式来弥补这种成本。既然政府通过税费等形式征收了企业对环境污染的补偿,同样,对于 因环境污染而诱发的疾病,政府应当承担一定的补偿。而且随着我国经济的不断发展, 北京、上海等大 城市的医疗水平已经达到发达国家水平, 其在治疗白血病方面的先进医疗水平已经非常成熟,并能有效 地将儿童中最常见的急性淋巴细胞性白血病五年的存活率提升到 70%以上 [ 7]。所以, 从公共管理的角 度来看,政府理应通过财政资金建立全国统一的儿童大病保障体系,使得患有白血病的儿童不因经济原 因而享有不平等的治疗权。 3. 儿童大病治疗符合效益最大化原则。公平和效率从来都是相辅相成的,效率是公平的保障。作 为发展中国家,我国城乡之间以及区域之间发展差距较大,无论是城镇职工医疗保障、城镇居民医疗保 障还是新型农村合作医疗,现阶段的统筹水平较低。尤其是城镇居民和新农合, 由于筹资水平低,所以 较低的保障水平目前不可能满足全体人群都享有高水平的医疗保障。从社会福利效益角度来看,由于 人口老龄化,生育率下降等因素,儿童作为一个国家未来的人力资源储备,其对家庭和社会持续稳定发 展的价值难以简单用货币来衡量。从成本效益角度来看,救治儿童是医疗服务成本效益最佳、也是最好 的医疗保障手段。例如,在卫生保健成本 -效益分析中,健康可以作为一种投资, 通过人力资本方法来 测量死亡率和患病率引起的国民生产损失,或挽救与延长寿命带来的产量收益 [8]。假如在人的整个生 命周期中, H表示健康存量,死亡是内生的 (这里我们假定白血病是导致死亡的唯一原因 ) ,所有人都会 在某些时候最优化其健康投资增加健康存量。假设 r为一般市场利率,健康的折旧率 �0 随着年龄的增 加而变化为 � 1 , 最终达到 � D 。这意味着,最优健康存量将随着年龄的变化而降低。较高的折旧率提高 了持有健康资本存量的成本,由于成年人和老年人健康折旧率较高, 随着年龄的不断增加, 健康投资的 成本使得最优健康存量将降到 B点的 Hm in。由此可见,对于同样的健康存量,因为儿童的健康投资折旧 率远远低于成年人,所以在儿童阶段白血病的治疗获得的最优健康 H 0 要大于年龄较大时白雪病治疗 所获得最优健康存量 Hm in。故,儿童大病的医疗保障符合成本效益原则。 � � 三、对我国儿童大病实施医疗保障的建议 1. 保障内容。2004年、2005年我国恶性肿瘤死亡率中白血病居第 6位,为 0. 0384% ,而在儿童恶性 肿瘤的发病率中白血病最高, 10岁以下儿童的死亡率占到 0. 0242% 。同时,随着国家对卫生事业的逐 步重视, 2009年面对金融危机的威胁, 中央政府、地方政府均作出了财政投资的具体安排,部分投资的 流向,比较明确地指向医疗体系。而且,在新的医改方案中,明确 3年内投入 8500亿元用以解决医院的 医疗体制改革、农村乡镇医保体系同质同价公平性等问题,所以我们认为,国家有能力首先将儿童的白 血病和先天性心脏病等大病作为全国医保的首要统筹目标纳入改革体系。具体办法是:在现有城镇居 民和!新农合∀保险上完善儿童保险内容, 全面体现低收费、全覆盖的儿童医疗保险原则。每名 18岁以 下的儿童每年缴纳 100元保金,即可享受此医疗保险。具体报销制度为:门诊报销起付标准为 2000元, ∃142∃ 以上的部分实行 70%报销; 住院费用起付标准至 5万元的部分, 报销 70%; 5万元以上的部分, 报销 80%,封顶线为 30万元。 2. 建议方案。以白血病为例,为使全国患病儿童不因家庭经济、地域医疗水平等客观原因而导致的 治疗差异、享有不平等的医疗条件,应在卫生部统一领导下,由全国先进的儿童医疗机构, 如北京、上海 等具备优势医疗资源的儿童医院负责制定白血病儿童总体治疗方案。然后,卫生部选择符合条件的定 点医院负责组织培训工作,培训合格后负责本地区白血病儿童的具体治疗。资金筹集原则上由地方和 中央政府共同负担,发达地区可以由地方政府全部承担。资金按治疗儿童的人数实行专项拨款,治疗所 需材料、药品由全国统一订购, 拨款额以治疗的平均成本计算,以公益性服务为原则, 不支付利润。人力 资源和社会保障部负责资金筹集、资金使用的监管,同时对政府支出进行绩效考核。 � � 四、建立儿童大病医疗保障计划的政策支持 1. 建立全国儿童医疗保障法。2007年 7月 10日�国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指 导意见 (国发&2007∋20号 )规定:城镇居民医疗保险的参保范围为:不属于城镇职工基本医疗保险制 度覆盖范围的中小学阶段的学生 (包括职业高中、中专、技校学生 )、少年儿童和其他非从业城镇居民都 可自愿参加城镇居民基本医疗保险。即第一次比较明确地将儿童纳入社会医疗保险。尽管从 2008年 1月 1日开始试点以来,城镇居民基本医疗保险的试点范围在不断扩大, 但由于城镇居民基本医疗保险 以家庭筹资为主,筹资水平较低,统筹层次限于市一级, 所以保障水平较低, 对儿童白血病治疗难以发挥 应有的保障效果。所以,我们建议应由中央有关部门参考�台湾全民健康保险法 制定实施我国全国性 的儿童医疗保障法,以真正确保全中国儿童一旦患病后都有享受医疗治疗的权利。以立法的形式规定 儿童大病保障计划,计划成熟后可逐步过渡到儿童大病医疗保险, 最后发展为全国儿童医疗保险。 2. 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 财政补偿与技术评估。全国儿童医疗保险基金应由中央和地方政府共同负担, 经济发达地 区的资金筹集主要由地方承担,中央给与一定的补助。而经济不发达的中西部地区, 中央可根据地方筹 资能力实施一定的转移支付。由卫生部负责选定各地定点治疗儿童白血病等大病医疗机构, 并建立儿 童大病医疗质量管理数据库,实行长期跟踪治疗效果。全国儿童医疗保险基金由社会保障部门和财政 部门统一管理,财政部门按年平均治疗人数拨付款项, 社会保障部门根据年度绩效考核标准, 以预付制 方式对医疗服务机构给与相应的成本补偿。最后, 为了适应新的疾病治疗要求, 政府应通过出资或依托 医学院等科研机构,建立儿童疾病科研专家库,不断提高医疗技术水平。以儿童医疗保险为契机,对不 同医疗方案进行治疗效果和成本的临床效益评估, 充分发挥医疗资源配置效率。 [参 � 考 � 文 � 献 ] [ 1] � Janet Curr ie. ChildH ea lth In Deve loped Countr ies. H andbook O fH ea lth E conom ics[M ]. H arva rd University: 2000: 1062� [ 2] � 2000年世界卫生报告 [ R ]� 北京:人民卫生出版社, 2000: 26- 30� [ 3] � 唐述权 �温家宝总理救白血病儿 [ OL ]. 人民网, 2009- 02- 20� [ 4] � 俞卫. 地区经济差异制约重病患者就医: 建议建立重大疾病全民保障计划 [ J]. 中国卫生, 2008, ( 11) � [ 5] � 中国社工协会新闻中心. 我会儿助会呼吁实施全国儿童医疗保险制度 [ OL ]. http: / /www. m ca. gov. cn / artic le / / zwgk /gzdt /200903 /20090300027351. sh tm l [ 6] � [美 ]詹姆斯 �辛德森 �健康经济学 [M ]�北京: 人民邮电出版社, 2008: 108- 118� [ 7] � Pu i CH, EvansW E. T reatm ent o f acu te lym phoblastic leukem ia[ J] . N Eng l JM ed, 2006, 354: 166- 178� [ 8] � 舍曼. 富兰德 �卫生经济学 [M ] �北京: 中国人民大学出版社, 2006: 144- 145� &责任编辑:常延廷∋ ∃143∃