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血浆净化疗法临床应用报告.doc

血浆净化疗法临床应用报告

笑眸下得柔情万丈
2019-06-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《血浆净化疗法临床应用报告doc》,可适用于医药卫生领域

血浆净化疗法临床应用报告中国医科大学第一医院肾内科 严海东(根据年演讲幻灯稿整理未经作者审阅)血浆净化疗法(Plasmapheresis,PP)是指在体外循环用血浆分离器(Plasmaseparator)分离血浆然后进行血浆交换(Plasmaexchange,PE)、双重滤过血浆净化(Doublefiltrationplasmapheresis,DFPP)或血浆免疫吸附(Plasmaimmunoadsorption,PA或IA)等技术除去患者血浆中的致病物质达到血液净化的一系列技术。近年来该技术治疗的疾病谱日益扩展正受到医学界的广泛关注。自年至年我院进行了例共例次血浆净化治疗。其中系统性红斑狼疮例、混合性结缔组织病例、天疱疮类天疱疮例、格林巴利综合症例、重症肌无力例、肾移植前后例、高脂血症例、肝功衰竭例、其他例其中实施DFPP例次占总治疗的PA例次占PE例次,占。一、血浆净化疗法的基本技术血浆分离技术离心式分离(Centrifugalplasmaseparation):间断性分离、持续性分离手续繁杂。膜式血浆分离(Membranousplasmaseparation,血浆滤过):用高分子聚合物滤过,孔径~m手续简便。血浆净化方法单纯血浆置换法(Plasmaexchange,PE)双重滤过血浆净化法(Doublefiltrationplasmapheresis,DFPP)血浆免疫吸附法(Plasmaimmunoadsorption,PA)冷沉淀滤过法(Cryofiltration,CF)LDL体外肝素沉淀法(HeparinextracorporcalLDLprecipitation,HELP)、低分子硫酸葡聚糖血浆吸附法和免疫吸附法白细胞净化法(Leukocytapheresis,LCAP)血浆吸附法年美国学者Terman第一次将免疫吸附法用于临床是将滤过的血浆进一步通过吸附装置选择性或特异性吸附清除相应的病理性致病物质然后将血浆重输回体内的方法。血浆吸附法的关键是吸附器的性能。●吸附器(吸附柱)()非特异性吸附 广谱吸附剂如活性碳。()特异性吸附 将具有高度特异性的抗原、抗体或特定物理化学亲和力的物质(配基)与吸附材料(载体)结合制成吸附柱使其可以选择性或特异性吸附体内相应的致病因子以达到治疗疾病的目的。血浆置换或免疫吸附能除去的因子自身抗体:如IgG、IgM(分子量~kD)循环免疫复合物(CIC)清除过多的血浆成分(LDL、冷球蛋白、M蛋白等)排除内源性和外源性毒素(内毒素、代谢废物、过量药物、毒物或化学品)血浆净化疗法可治疗的疾病()肾脏疾病 抗基底膜病(Goodpasturesyndrome,RPGN)、IgA肾病(IgAN)、膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)、狼疮性肾炎(LN)、肾移植排异反应等()消化系统疾病 暴发性肝衰竭、原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸、炎性肠病等()神经系统疾病 GuillainBarresyndrome、慢性感染性脱髓鞘多发神经病变、重症肌无力等()血液系统疾病 冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、自身免疫性溶血性贫血、多发性骨髓瘤(MM)、溶血尿毒综合征(HUS)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)等()内分泌代谢疾病 家族性高脂血症、甲亢危象、肥胖症、型糖尿病等()风湿免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性类风湿性关节炎、系统性硬化症、多发性肌炎皮肌炎、闭塞性动脉硬化症、Wegener肉芽肿、抗磷脂抗体综合症等。血浆置换器和血浆吸附柱的选择血浆分离器用旭医疗公司的OP系列材质为聚乙烯中空纤维膜血浆成份分离器为AC和EC系列材质分别为双醋酸或三醋酸纤维素(DAC或TAC)和乙烯聚乙烯醇(EVA)根据膜孔径不同分为不同型号分离透过性能也不同。吸附柱以PH为例是以聚乙烯醇琼脂为载体固定苯丙氨酸为配体的疏水性吸附柱。不同型号血浆成份分离器的孔径和分离透过性能见表不同病种对血浆置换器和免疫吸附柱的选择见表。表 不同型号血浆成份分离器的孔径和分离透过性能血浆成分分离器ACECACECACECACEC平均孔径(μm)分离透过性能()总蛋白白蛋白IgGIgM总胆固醇     表 不同疾病对血浆置换器和免疫吸附柱的选择疾病首选及理由次选及理由重症肝炎单级PE补充白蛋白和凝血因子去除多种致病因子PA(胆红素吸附器)BR适用于胆红素异常升高者多发性骨髓瘤DFPPAC去除血浆中M蛋白。单级PE不使用新鲜冷冻血浆而用白蛋白系统性红斑狼疮PAPH选择吸附抗DNA抗体和免疫复合DFPP用AC去除血浆中抗体和免疫复合物类风湿性关节PAPH选择吸附类风湿因子和免疫复合物DFPP用AC去除类风湿因子和免疫复合物家族性高脂血症PALDL吸附器特异性吸附血浆中LDLDFPPAC去除血浆中LDL血栓性血小板减少性紫癜单级PE使用新鲜冷冻血浆(FFP)补充凝血因子DFPP用AC、AC去除抗血小板抗体补充液使用FFP天疱疮类天疱疮DFPP用AC、AC清除抗表皮细胞膜抗体、抗基底膜抗体、IgG等单级PE补充液使用FFP和白蛋白重症肌无力PA用TR选择性吸附血浆中的抗乙酰胆碱受体抗体DFPP用AC、AC去除血中的抗乙酰胆碱受体抗体格林巴利综合症PAPH,TR特异性吸附血浆中脱髓鞘因子和抗体DFPP用AC、AC清除脱髓鞘因子和抗体同种肾移植DFPP用AC清除抗ABO抗体、抗淋巴细胞抗体    血浆净化常用参数()血浆中致病物质的分子量(表)表 血浆中致病物质的分子量疾病主要致病物质分子量(kD)SLE家族性高胆固醇血症急进性肾小球肾炎(RPGN)类风湿性关节炎原发性巨球蛋白血症多发性骨髓瘤重症肌无力Rh血型不合自身免疫性溶贫抗DNA抗体LDL抗GBM抗体CICIgM轻链IgG乙酰胆碱受体抗体抗D抗体抗红细胞抗体   ()血浆容量估算方法:×(-红细胞比容)×体重(kg)方法:红细胞比容正常:血浆容量=mlkg红细胞比容低于正常:血浆容量=mlkg()置换血浆量与血管内物质清除率的关系(表)表 置换血浆量与血管内物质清除率的关系置换血浆(容量数)置换量(ml)置换后物质清除率()   置换液选择的原则等量置换且出入速度相等保持血浆渗透压相等维持水、电解质平衡适当补充凝血因子和免疫球蛋白避免或减少传染性疾病无毒性在体内不蓄积●几种常用置换液人白蛋白目前在DFPP中最常用稀释成~新鲜冷冻血浆(FFP)血浆代用品:代血浆、生理盐水或林格氏液抗凝剂国内通常使用肝素或低分子量肝素(表)表 抗凝剂的应用抗凝剂原理方法监测注意普通肝素MW~半衰期min,提高ATⅢ的反应速度。首剂:~IU追加:~IUkghACT:~sCT:~min引起血小板机能障碍,不适用于有出血倾向者易为胆红素吸附器吸附,须加大剂量(首剂~IU,追加~IUkgh)低分子肝素MW~半衰期min抗a活性首剂:~IU追加:~IUkghCT:~min部分为胆红素吸附器吸附,使用时须注意     CT:凝血时间(试管法)ACT:活化凝血时间MW:分子量二、血浆净化疗法对几类主要疾病疗效的目前评估系统性红斑狼疮(SLE)Lewis在年的多中心研究中发现CTX加DFPP治疗LN的疗效略优于单独CTX冲击治疗尤其是在SLE导致的TTP时疗效显著。SuzukiK和LiangMH的观察证实应用PH吸附柱可以使大部分LN患者肾功能得到不同程度的改善淋巴细胞数目恢复CIC下降并能保持个月以上。急进性肾小球肾炎(RPGN)目前尚无统一的适应症标准Cole和Pusy等()的研究均显示肾功正常时PE可以减少CTX的疗程和剂量即使Cr>μmolL(mgdl)PE依然可以取得一定疗效。Helmke在年的观察表明PH和蛋白A都可以清除抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)在RPGN的非活动期也有效。抗肾小球基底膜(GBM)抗体综合征由于Lockwood()首次应用PE成功治疗抗GBM综合征后人们常把抗GBM综合征做为PE适应症但始终没有大规模相关临床研究仅部分患者治疗后有效。HammerSmith的资料显示对Cr>μmolL(mgdl)的抗GBM综合征患者无效。Esnault()应用蛋白A治疗时发现患者的循环IgA减少而抗GBM抗体却没有变化。因此PA对抗GBM抗体综合征的疗效不十分确切。三、个体化血浆净化疗法临床应用体会DFPP和PA对重症活动性SLE的疗效观察治疗对象:为经口服强地松mgkgd周以上和CTXg治疗病情无缓解或持续加重的SLE患者共例分为DFPP组(n=)和PA组(n=)在血液净化治疗中继续口服强地松。治疗方法:DFPP组血浆置换量~mlkg每次共~ml废弃血浆~ml每周进行~次连续~次为个疗程置换液以~人白蛋白为主或新鲜冷冻血浆。PA组无置换液和废弃血浆。。观察指标:临床症状、LACC积分、IL和球蛋白浓度。临床结果:治疗前后比较LACC积分变化见表免疫指标变化见表。DFPP或PA对伴有严重并发症对免疫抑制疗效不满意的患者具有肯定的临床效果是对重症活动性系统性红斑狼疮综合治疗的一部分。与DFPP相比PA清除体内致病因子的选择性、特异性均明显优于前者且不需要补充血浆无传染疾病及过敏反应。但PA清除病因物质种类有局限而DFPP的清除谱则较为广泛。由于病例数较少治疗剂量不足而未能看到两种方法疗效之间的差异。表 治疗前后LACC变化的比较 治疗前治疗后DFPP组PA组**   *同治疗前比较P<,两组比较治疗改善率无显著差异表 治疗前后主要免疫指标的变化 DFPP组 PA组前后 前后IL(ngL)γG()±±±*±* ±±±*±*          *治疗前后比较P<两组治疗改善率比较无显著差异DFPP治疗重症活动性狼疮肾炎(LN)的临床观察观察对象为例女性患者年龄~岁。平均病程±年。LACC积分均大于分以上(~分)均存在肾功能不全Cr在~molL(~mgdl)分别合并狼疮性脑病、心或肺功能不全、脏器出血等。LN诊断标准依据年美国风湿病学会标准狼疮活动度判定根据Urowitz标准。口服强地松mgkgd周以上病情持续加重无缓解征象者。治疗方法:DFPP组(n=)置换血浆~mlkg共~ml次废弃血浆~ml。置换液以~人白蛋白为主或新鲜冷冻血浆。每周进行~次连续~次为疗程。CTX组伍用环磷酰胺冲击治疗(n=)。观察指标:临床症状、小时尿蛋白、血沉、抗核抗体、抗dsDNA抗体、补体C、循环免疫复合物(CIC)、球蛋白、血清尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)。治疗结果:LACC变化见表、尿蛋白及肾功能指标见表、免疫指标见表。表 治疗前后LACC变化比较 治疗前治疗后DFPP组CTX组***   *同治疗前相比P<**同治疗前相比P<。表 治疗前后尿蛋白、肾功能改善情况比较 DFPP组  CTX组前后 前后尿蛋白定量(gh)BUN(mmolL)SCr(molL)###  *#*#       *同DFPP组治疗后相比P<#同本组治疗前比较P<血浆净化治疗SLELN的体会DFPP对伴有心、脑、肾等严重并发症同时对免疫抑制剂效果不满意的LN患者具有较明确的近期临床效果。在一定程度上可以替代细胞毒药物从而避免或减少其严重副作用。DFPP不是病因治疗必须联合糖皮质激素和或细胞毒药物。由于DFPP是根据分子量分离血浆蛋白可能除去部分有用的蛋白。由于静止期血中病因物质水平无明显增高治疗清除率低血浆或血浆制品置换液有可能引起过敏、病毒感染治疗费用也较高。因此DFPP虽对重症活动性LN不失为一种过度性、快速而有效的治疗方法但有其局限性。表 治疗前后主要免疫指标的变化 DFPP组  CTX组前后前后ESR(mmh)抗dsDNA(IUL)C(gL)G()####  #*##*       *同DFPP组治疗后比较P<#同本组治疗前比较P< 血浆净化疗法治疗SLELN的机理可有效清除疾病相关因子如抗体CIC等改变抗原抗体之间的比例可降低血浆中的炎症介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度改善相关症状。可增加机体网状内皮系统功能如加强脾脏对热变性的自身红细胞的清除率调整T、B细胞的功能等。此外还可以从置换液中补充机体所需要的物质。DFPP治疗天疱疮及大疱性类天疱疮临床体会患者选择:天疱疮及大疱性类天疱疮患者例均根据临床表现和组织病理确诊。治疗方法:常规强地松mgkg及CTX治疗效果不好或出现严重的激素副作用而无法增加激素用量(出现难以控制的高血压消化道出血股骨头坏死等)加用DFPP(用血浆成分分离器AC)治疗~次。临床效果:DFPP治疗~天后大部分患者(,)皮损开始出现不同程度减轻名患者()治疗~天后皮损完全得到控制。而名患者()效果不明显。治疗体会:激素与免疫抑制剂仍是治疗天疱疮的首选药物。在常规使用药物治疗无效或副作用严重时DFPP可迅速降低血中致病因子缓解临床症状。我们的结果提示采用DFPP治疗可以减少激素用量、减轻副作用。肾移植前后血浆置换的临床观察对例移植前抗淋巴细胞抗体滴度明显升高的患者移植前采用DFPP治疗~次结果肾移植后的半年存活率达。对例超急性血管型排斥反应的患者采用DFPP治疗获得成功。我们的结果提示一旦发生排斥反应在应用有效药物治疗的同时应积极进行血浆净化治疗。由于移植排斥反应所涉及的致病因子较多因此在选择具体血浆净化治疗方式时建议首选DFPP。格林巴利综合症、重症肌无力病例选择:例格林巴利综合症及例重症肌无力患者接受了血浆置换治疗。其中例为单纯PE其余为DFPP。开始每天次连续天以后根据病情不同每周~次疗程~次。治疗结果:临床肌力改善率为改善症状的平均时间为天。血浆净化治疗的并发症血浆置换和血浆吸附是一种比较安全的治疗方法但也可出现从轻微到致死性损害。我们的临床观察总并发症的发生率约无死亡病例发生(据有关资料病死率约为)。其中选用新鲜冷冻血浆(FFP)及白蛋白为置换液的并发症发生率分别为及。与血管通路有关的并发症:穿刺部位血肿()与抗凝剂有关的并发症:出血()、低血钙()与置换过程有关的并发症:过敏反应()、血容量扩张()、感染和热原反应()、低血压和低血容量()、溶血()、心律失常()。个体化血浆净化治疗的临床体会()虽然血浆净化的治疗范围广泛但不同疾病应选用不同血浆净化治疗方式、采用不同的滤器或吸附柱、不同的疗程。()对于致病性物质分子量较大的以及病情急重的疾病如冷球蛋白血症、高粘度综合症(Waldenstrm巨球蛋白血症)、家族性高胆固醇血症、急性爆发性肝炎、术后肝功能衰竭、血栓性血小板减少性紫癜、器官移植的急性排异反应、格林巴利综合征、重症肌无力、天疱疮等情况应尽早进行紧急血浆净化治疗。()对重症胶原疾病活动期在激素和免疫抑制剂治疗~周以上仍无法控制病情发展并副作用严重者应考虑同时加用DFPP或PA治疗。轻度的非活动性免疫性疾病无须进行血浆置换治疗。()免疫吸附由于不需用置换液理论上不存在置换液相关并发症。但部分患者出现一过性低血压反应主要原因是:对体外循环的血容量不耐受蛋白被吸附后血浆渗透压改变处理:静脉补充盐水或晶体溶液可使渗透压很快纠正。在连接管路前给予必要的预充盐水可以预防。()血浆置换或吸附治疗的同时必须配合其他内科治疗。()血浆置换或吸附是对致病因子的机械清除过程本身不能纠正病理蛋白的产生如果过度依赖血浆置换或吸附将可能出现“反弹现象”适得其反。反弹现象的原因:病因未除机体不断产生该种致病性介质而且可因其浓度偏低而刺激生成加速致病介质在体液中重新分布一般认为第一次PE后~小时致病介质浓度可升至原浓度的~结语()个体化治疗原则特异性的血浆净化疗法随着现代技术的不断进步已展现出广阔的临床应用前景。()对可治疗的疾病谱有待于进一步研究开发特别是远期疗效和安全性也有待于多中心、大样本和更长期的循证医学研究验证。()降低医疗费用将是医务工作者与商家共同努力的目标对临床证明有效的治疗方法应争取尽早纳入医疗保险。

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