[资料]门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术人工血管转流术知情赞成
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北京大学人民医院
门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分
流术/人工血管转流术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在气管插管全身麻醉下进行
手术。
肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致门静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高。病变发展导致脾大、脾亢，腹水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险。
手术减低门静脉系统压力，改善门脉高压症状，具体疗效因个体而异，需后续治疗及随访观察。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:
1) 麻醉意外，围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等)，生命危险;
2) 术中根据具体情况可能改变术式。因肠系膜或后腹膜严重水肿，无法找到目标
血管则不能实行转流手术。分流血管间距大则需间置人工血管或自体大隐静脉;
3) 术中血管损伤等导致大出血，严重者休克、死亡;
4) 术中损伤肝脏、胆囊胆道系统、胰腺、脾、肾脏、输尿管、胃肠道、淋巴管等，
导致胆漏、胰漏、肠漏、淋巴漏等相应并发症，腹水长期不消退，严重者生命
危险;
5) 术后肝性脑病、意识障碍等，对症治疗;
6) 术后近、远期转流血管(人工血管或自体静脉)、门静脉或肠系膜静脉、脾静脉、
下腔静脉血栓形成，存在致命性肺栓塞危险，门脉高压症状复发或加重，必要
时考虑再次手术;
7) 术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等)，
凝血功能障碍、DIC，可能导致死亡;
8) 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染，腹腔感染等，严重者败血
症，生命危险;
9) 术后原发疾病发展，导致肝功能衰竭等症状，生命危险;术后脾功能亢进、门
脉高压等继续发展导致相应症状加重;
10) 术后吻合口出血，伤口出血，腹腔或腹膜后出血，严重者二次手术止血，严重
者休克甚至生命危险;
11) 术后切口脂肪液化、感染，皮缘坏死，切口愈合不良，切口裂开，切口疝等;
12) 术后肠粘连，肠梗阻，人工血管肠瘘，必要时需手术治疗;
13) 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞，导致生命危险;
14) 其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
, 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
, 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
, 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
, 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
, 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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