慢 性 咳 嗽
咳嗽是我们每一个人一生中总会面临的一个问题,它可大可小,可是终归是一个问题,就象吃饭、呼吸一样不可缺少,所以让我们来认识一下咳嗽到底是什么吧?
随着人民生活水平及质量的不断提高,慢性咳嗽作为一种常见症状,越来越受到重视,近年来随着研究的不断深入,对于咳嗽的诊断和治疗取得了很大的进展,但同时仍有大量慢性咳嗽患者被长期误诊误治。咳嗽是机体的保护性反射,具有防御功能,但长期慢性咳嗽可导致呼吸,循环等系统的并发症,影响生活和学习,也给家庭和社会造成一定的负担[1]。咳嗽按时间可以分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。2004年以前,大多学者将咳嗽持续3周以上定义为慢性咳嗽。2004年欧洲呼吸病学会、2005年中华医学会呼吸学分会哮喘组制定的《咳嗽诊断与治疗
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》[2]以及2006年美国胸科医师学会(ACCP)均将时间短于3周的咳嗽称为急性咳嗽,介于3~8周的咳嗽称为亚急性咳嗽,咳嗽时间≥8周为慢性咳嗽。那么请你问一问自己,遇到过哪一种咳嗽呢?
(一)喉源性咳嗽
喉源性咳嗽是由著名中医耳鼻喉科专家干祖望首创的中医病名[3],是指急、慢性咽喉炎及变应性咽喉炎引起的咳嗽。
其特点有二:一是咽喉作痒,不痒不咳,痒息咳止,
二是阵发性咳嗽,甚至呈痉挛性,或伴有咽喉部异物感,咽干,咽燥,咽痛,或声音嘶哑,无痰或少痰,痰质黏稠。病程较长,几个月至几年不等。每日咳嗽常有7-8次,严重时每小时达10次以上,甚至因咳嗽而导致嘶哑。病位在咽喉,咽喉部检查可见黏膜慢性充血,黏膜增厚,有或无咽部淋巴滤泡增生的体征[4]。血液常规检查大多正常,胸部X线摄片检查无异常。病史多有感冒史,或感冒时用过较多的止咳糖浆。
现代医学认为:该病的发生主要由于细菌和病毒感染引起咽喉部炎症,使咽喉部的炎症刺激了咽喉部某种感受器,迷走神经产生兴奋,将神经冲动传入中枢,从而引起阵发性刺激性干咳;动物实验也证明:在咽喉部有细菌或病毒感染时,局部炎症刺激该部的神经末梢,反射性增高产生刺激性的作用恢复局部生理功能[5]。
现代医学认为本病的病因可能与感冒后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、药物性咳嗽、气道高反应性等因素有关,抗生素及镇咳药治疗效果甚微。
中医认为病因:一感受风邪,疏解不彻,或病初频服糖浆,凉性药,收敛药,或滥用抗生素、滋补药,使邪滞肺经,则闭经留寇,不能外泻而困于肺经所致,此类患者咽部无特殊或轻度充血;二脾气虚弱,运化无力,不能生津液而生痰,痰气交阻于咽喉,咽部不适,有痰粘于咽喉,常需清嗓样咳嗽,此类患者咽部慢性充血,淋巴滤泡增生,纳差,便溏,舌薄白苔腻,舌质淡,边有齿痕,三季节性,多发于花粉旺盛期或遇香烟味、油烟、异味、粉尘等即咳,禀质过敏,而患者咽部无特殊,四肺肾阴虚,较少见,咽干较甚,干则痒,痒则咳,咳夜间为显,患者咽部黏膜充血,舌薄少苔,舌质红。
治疗上应以健脾化痰,祛风解表为主,主方为玉屏风散加味,尤其应该加一些现代药理学研究证明有抗过敏作用的中药:如僵蚕、地龙、蝉衣等。
(二)变应性咳嗽
变应性咳嗽(AC)临床表现:为刺激性干咳,多为阵发,白天或夜间均可咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。
关于变应性咳嗽目前尚无公认的诊断标准,以下标准可供参考:1慢性咳嗽,2肺通气功能正常,气道高反应检测阴性,3具有下列指征之一:①过敏物质接触史,②变应原皮试阳性,③血清总IgE或特异性IgE增高,④咳嗽敏感性增高,④排除咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、鼻后滴流综合征(PNDs)等其他原因引起的慢性咳嗽,⑤抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效[6]。
怀疑变应性咳嗽者,可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。
对于AC的治疗,给予抗组胺药物治疗,并根据情况加用吸入或短期(3-7d)口服糖皮质激素。
对于AC的治疗,中医药治疗往往有明显的疗效,中医认为本病为卫外不固,风邪袭肺,肺失肃降,上逆作咳。治疗原则:补肺固表、祛邪利肺。方药选用:生黄芪,白术,防风,太子参,茯苓,炙甘草以补肺固表;蝉衣,薄荷,地龙,僵蚕以祛风通络;百部,南沙参,款冬,紫苑以润肺化痰。
(三)喘息性支气管炎
慢性喘息性支气管炎是慢性支气管炎的一种类型,临床以喘息为特征,容易并发阻塞性肺气肿、肺心病,严重危害人类健康。
本病的病因尚不完全清楚,可能是多种因素如有毒颗粒和有害气体,细菌、病毒支原体等感染及气候,免疫等长期相互作用的结果。中医一般认为本病多由外感六淫、内伤七情、久病体虚所致,病机多责之于邪气壅盛、气失宣降、精气不足,肺肾出纳失常。
喘息性支气管炎是支气管黏膜发生炎症所致,多是有细菌或病毒引起支气管痉挛,从而出现喘息、呼吸困难等。该病主要病因为细菌或病毒,故先进行抗菌,抗病毒治疗,在细菌病毒杀灭后患者病情得到控制;部分患者过敏因素较强,故加激素抗过敏较快见效;而常规长期应用激素可使支气管黏膜对激素等抗过敏药物不敏感,从而出现难治病例,且激素不良反应较大,对部分患儿成长不利,因此不主张长期应用激素[7]。
对于喘息性支气管炎预后的判断,血气
分析
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难以预测预后,而需要综合年龄、有无感染、感染种类数,入院时的心率,是否合理使用了激素及抗生素,患者是否进行机械通气,有无合并其他疾病,合并其他疾病种类数进行综合判断;同时慢性喘息性支气管炎预后不仅与病人入院时的状态有关,还取决于医生治疗措施是否及时合理[8]。
治疗上宜采用扶正固本为主,辅以止咳平喘。喘息性支气管炎发病的关键在于痰,“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”此说诚然。拟方以金水六君煎加味,药如党参、白术、黄芪、茯苓、甘草、陈皮、法半夏、化橘红、苏子、莱菔子、白芥子、地龙、白僵蚕等。
(四)慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一组气流受限为特征的肺部疾病。
临床表现:(一)症状:起病缓慢,病程较长。主要症状表现为:
1慢性咳嗽:随病程发展可终身不愈,晨间咳嗽较明显,夜间或有阵咳、排痰;
2咳痰:白色黏液或浆液性泡沫性痰,清晨排痰较多,偶可带血丝;
3气短或呼吸困难:早期在劳力时出现,后逐渐加重,以致在日常活动甚至休息时也感到气短,是COPD标志性症状;
4喘息和胸闷:急性加重或重度患者可出现喘息;
(二)体征:早期可无异常,随疾病进展可出现
1视诊:桶状胸,部分患者呼吸变浅,频率增快,严重者可有缩唇呼吸等
2触诊:双侧语颤减弱。
3叩诊:肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降。
4听诊:两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及湿啰音和(或)干啰音。
(三)实验室检查
1肺功能检查:是判断气流受限的主要客观指标,对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。
(1)第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。
第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值),是评估COPD严重程度的良好指标,其变异性小,易于操作。
吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者,可确定为不能完全可逆的气流受限。
(2)肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高,肺活量(VC)降低,表明肺过度充气,有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显,故RV/TLC增高。
2胸部X片检查:早起可无变化,之后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变,胸部X片主要用于确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别。
3血气分析检查:对于确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
(四)诊断:主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者,可确定为不能完全可逆的气流受限。
(五)COPD的严重程度分级
根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状
I级:轻度 FEV1/FVC<70%, FEV1≥80%预计值;有或无慢性咳嗽、咳痰症状
II级:中度 FEV1/FVC<70%, 50%≤FEV1<80%预计值;有或无慢性咳嗽、咳痰症状
III级:重度 FEV1/FVC<70%, 30%≤FEV1<50%预计值;有或无慢性咳嗽、咳痰症状
IV级:极重度 FEV1/FVC<70%,FEV1<30%预计值;或FEV1<50%伴慢性呼吸衰竭
(六)COPD病程分期
急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指在疾病过程中,短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴有发热等症状;
稳定期是指患者咳嗽,咳痰,气短等症状稳定或症状较轻。
(七)中医药治疗
COPD患者因长期反复发作,肺气耗损,总属本虚标实,所谓本虚是指肺脾肾三脏气虚,肺主通调水道,脾主运化水湿,肾主水液排泄,三脏功能互相协调,缺一不可,若三脏气虚水液代谢失常,就会内生痰饮,此为标实。所以本病治法为补虚祛邪,方用济生肾气丸加减 ,药如生地、茯苓、泽泻、丹皮、山药、山茱萸、车前子、肉桂等,若合并外感咳嗽,可加用金荞麦、白毛夏枯草以清热化痰,若反复发作,肺气耗损,可加用南沙参、黄芪、五味子等。
参考文献
[1]Chang AB,Landau LI,Van Asperen PP,et al.Cough in children:definitions and clinical evaluation[J].Med J Aust,2006,4,184(8):398-403
[2]钟南山.咳嗽的诊断与治疗指南(草案).中华结核与呼吸杂志,2005,11(28):737-744
[3]万文蓉.干祖望辨治喉源性咳嗽经验探要[J].北京中医,2000,19(5):6-7
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