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门诊病历书写范文【可编辑版】.doc

门诊病历书写范文【可编辑版】

划过天际泪
2017-09-17 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《门诊病历书写范文【可编辑版】doc》,可适用于职业岗位领域

门诊病历书写范文【可编辑版】门诊病历书写范文门诊病历书写范文门诊病历书写范文门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时均需写明科别和年、月、日记录内容要简明扼要重点突出。记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或次一次复诊中确定。对一时难以确诊者可暂写明某症状待诊如“发热待诊(查)”等。急、重、危病人就诊时必须记录就诊时间到分钟除简要病史和重要体征外应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断并在死亡后小时内完成抢救记录。门诊病历记录完毕接诊医生要签全名或加盖规定的印章所有门诊病历必须在接诊时完成。首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历若需请其他有关科室会诊或转诊者由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录提出诊疗意见由首诊科室负责执行对病人作妥善处理。实习医师书写的门(急)诊病历应由带教老师审阅签字后方可生效。门诊病历姓名:xxx性别:男年龄:岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科初诊记录xxxx年xx月XX反复上腹部隐痛年加重个月。自年月开始常于饭前感上腹部隐痛多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近个月发作较频繁疼痛无规律性疼痛次数增多、加重进食后不缓解。过去健康无肝病及胃病史。体检:p次min,BPOmmHg(OkPa)巩膜无黄染锁骨上淋巴结未触及上腹正中轻压痛莫菲征阳性未触及包块无移动性浊音肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查大便潜血检查漫性胃炎胃镜检查胃、十二指肠溃疡胆囊B型超声波检查慢性胆囊炎雷尼替丁lBidXd医师签名:xxx复诊记录xxx年xx月xx日病史同前。服药后症状减轻食欲稍增加反酸、吸气减轻精力比前好。体检:巩膜不黄腹软平坦上腹轻压痛。大便潜血阴性胃镜示慢性浅表性胃窦炎症胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎处理:雷尼替丁lSBidxd胃复安lOmgTidXd构椽酸秘钾lOmgTidXd急诊病历范文住院病历范文住院病历书写格式

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