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医疗质量及安全管理制度.doc

医疗质量及安全管理制度

想好好爱你的猪
2017-09-17 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《医疗质量及安全管理制度doc》,可适用于高等教育领域

医疗质量及安全管理制度年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准(总分分)检查项目分值检查方法扣分标准检查结果、医疗质量管理组织体系健全医院设置院、科二级质控网络有网络组织图医疗、质控组织不健全扣分()质量管理组织机构设置合理满足质护理管理部门中设专职质控员科室设兼职质控员质控人员职责不落实扣量管理与持续改进需要。各级质控人员有明确职责与分工。分。院长重视质量管理工作定期、不定期召开相关会无记录扣分。议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重无记录扣分。大问题。查活动记录。()质量管理实行责任追究制院长、科职能部门开展质量教育监督、检查与持续改进活无计划、无记录扣分。室主任为院、科质量管理第一责任人。动。有工作计划、检查与持续改进记录。了解科主任科室医疗质量管理工作情况发生医疗无整改措施扣分。质量、安全问题能否及时处理有无整改措施。根据《医疗事故处理条例》建立医疗质量与安全不落实处罚规定扣分。管理处罚规定。、实施全面质量管理与持续改进有全面质量管理与持续改进实施方案(包括检查标()医院要有全面质量管理与持续改进实无实施方案扣分准、考核方案及改进措施等)。施方案。职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。无年度效果评价不得分。检查项目分值检查方法扣分标准检查结果落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理缺一项制度扣分无核制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交心制度的检查情况记录扣接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量分扣完为止。()落实医疗质量和医疗安全核心制度。管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。抽查运行病历和出院病历检查核心制度落实情一处不符合制度要求扣况。分。()加强质量关键过程流程管理(主要指:有质量关键过程管理流程和制度有明确的监控指标危重病人管理、围手术期管理、输血与药物和内容。抽查个病区查阅资料实地考核了每项执行不好扣分。不良反应、有创诊疗操作等)。解医务人员执行情况。建立重点部门及重要岗位(如急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、无制度不得分无落实记()加强重点部门及重要岗位的管理。药事、护理、门诊、感染、病案管理等)监管制度录扣分。医疗质量管理部门每月至少一次检查监控有记录。有职工质量和安全教育培训计划每半年开展一次全()加强全员质量和安全教育培训转变员质量和安全教育有培训记录。查阅职工培训原始一项不符合要求酌情扣质量和安全意识。资料现场提问了解职工培训情况重点访谈科主任分和护士长。()医疗技术人员均应接受心肺复苏技术现场抽查人人不要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。培训并掌握正确的复苏技术。合格扣分。医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公()医院应建立先进可行的医疗质量评价无改进方法扣分无持示、奖惩等方法持续改进医疗质量。现场查看工作方法确保医疗质量的持续改进。续改进措施扣分。实际状况看质量存在问题是否得到持续改进。、医疗技术准入管理检查项目分值检查方法扣分标准检查结果按照卫生行政部门相关规定有新技术、新业务管无制度扣分。无资料记理考核制度建立技术审批、准入、应用、监督与评录不得分。价制度并进行全程跟踪管理。查相关资料。()落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度严格新技术、新业务准入与建立医疗技术档案新技术、新业务档案完备率达档案不全每份扣分管理。到。无应急预案扣分未落有开展新技术项目应急处置预案。实记录酌情扣分。()具有与开展的技术或项目相适应的技有开展新技术、新业务的专业技术人员查看资格术力量、设备与设施以及确保患者安全的证书、职称证书与培训证明。方案。当技术力量、设备和设施发生改变有相应的设备与设施查看设备配置和设施情况。项不符合要求扣分。可能影响到医疗技术的安全和质量时应当有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开中止该技术。按规定进行评估后符合规定展该技术的制度。的方可重新开展。、非手术科室质量与安全管理查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。无实施计划扣分。()科室制订“全面质量管理实施计划”。执行住院患者入院、出院标准。落实患者入院、出院标准。未落实扣分。抽查住院病历检查:制订诊疗计划人员资质普通患者诊疗方案由主治人次不符合规定扣分。医师以上人员确定疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。()为住院病人制订适宜的诊疗计划。诊疗计划应与病人病情相结合并随病情变化调一份病历不符合要求扣整检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分。分析等应在病历中记录体现。抽查出院病历重点考核本科前位住院病种一份病历不符合要求扣()病种质量控制。要求疾病诊断与鉴别诊断明确治疗方案正确检查分。与处理适宜用药合理、安全处理急危重症及时、检查项目分值检查方法扣分标准检查结果有效。入出院诊断符合率三级二级急危重病人抢救成功率重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查份运行病历评价诊断、检查、治疗质量要求诊断一份病历不符合要求扣()加强运行病历质量监控与管理。及时、检查合理、治疗恰当特殊检查和治疗有临床分。指征与知情同意书。、手术科室质量与安全管理无实施计划扣分落实()科室制订“全面质量管理实施计划”。查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。不好扣分。无患者入院、建立住院患者入院、出院标准。出院标准扣分。抽查份住院病历检查:制订诊疗计划人员资质普通患者诊疗方案由主治人次不不符合规定扣医师以上人员确定疑难、危重患者诊疗方案由副高分。级以上人员确定。()为住院病人制订适宜的诊疗计划。诊疗计划应与病人病情相结合并随病情变化调一份病历不符合要求扣整检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分。分析等应在病历中记录体现。制订各级医师手术分级管理制度严格落实手术标发现例未按手术权限开()落实手术分级管理制度重大手术报准不准超权限实施手术。展手术不得分。告、审批制度。各级医师按手术权限开展手制订、落实重大手术报告、审批制度有原始资料术。例未符合要求扣分。记载。建立大中型手术术前讨论制度。无制度扣分。例未讨论不得分讨论()严格执行大中型手术术前讨论制度。术前讨论内容在病历中应详细记载准确记录。内容不详细、记载不明确抽查份出院病历。酌情扣分。()落实告知制度。有关风险、潜在并发症和备选方案都应与患者及其份病历不合格不得分。检查项目分值检查方法扣分标准检查结果家属或其代理人进行告知与讨论。抽查份出院病历重点是入院后谈话制术前、术中、术后谈话制创伤性诊疗活动谈话制麻醉谈话制输血谈话制重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。抽查份运行病历检查术前:诊断、手术适应征明确术式选择合理患者准备充分与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误发现一处达不到要求扣()围手术期管理措施到位。术中:意外处理措施果断、合理术中改变术式应及分。时告知家属或代理人等术后:术前诊断与病理诊断相符并发症预防措施科学术后观察及时、严密早期发现并发症并妥善处理。建立麻醉安全管理制度和工作程序规范重点是术无制度和工作程序扣前查房与术后访视制度。分。抽查份病历及走访手术病人查看麻醉方案、一项不符合要求扣分。()麻醉安全管理。麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。三级医院建立麻醉复苏室实施术后留观。达不到要求扣分。麻醉死亡率查看死亡统计资料。达不到要求扣分。抽查份出院病历重点考核本科前位住院病种要求疾病诊断与鉴别诊断明确治疗方案正确检查与处理适宜用药合理、安全处理急危重症及时、有效。一份病历不符合要求扣()病种质量控制。入出院诊断符合率三级二级分扣完为止。急危重病人抢救成功率临床主要诊断、病理诊断符合率择期手术患者术前平均住院日天检查项目分值检查方法扣分标准检查结果重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查份运行病历评价诊断、检查、治疗质量要求诊断一份病历不符合要求扣()加强运行病历质量监控与管理及时、检查合理、治疗恰当特殊检查和治疗有临床分。指征与知情同意书。、门诊工作质量与安全管理有健全的门诊质量管理体系有质量管理与持续改达不到要求扣分。进的方案。查看职能部门质量管理工作记录对门诊“合理检达不到要求扣分。()建立门诊质控组织完善质控标准查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控措施。对门诊质量进行全面考核。有门诊就诊病人紧急情况处理预案实地考核医护人次不熟悉扣分。人员对预案的熟悉程度。落实首诊诊疗负责制度抽查门诊日志及门诊病落实不力扣分。历。建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、未建立扣分。取药等服务窗口等候时间分钟。未设立专门候诊区扣分门诊布局、就医流程现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。不合理扣分无便民措()门诊布局和诊疗流程合理设施齐全施扣分。方便服务功能完善。抽查名在岗职工检查对诊疗流程和服务规范人次对诊疗流程和服务了解程度。规范不了解扣分。患者对门诊服务不满意酌问卷调查门诊病人满意度。情扣分。根据门诊工作量及时调配医务人员现场考核。()依据工作量及就医需求合理安排专普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资落实不好酌情扣分。业技术人员坐诊提高门诊确诊能力。格的本院医师比例三级二级。检查项目分值检查方法扣分标准检查结果三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾每缺少一个专科门诊扣病、心理咨询等专科门诊。分。三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例一科室达不到要求扣二级医院普通门诊主治医师以上人员比例分。。发现例次门诊未确诊次门诊仍未确诊病人当班医师应及时请上级医病人没有请上级医生复诊师复诊或请相关科室会诊或收治入院。或请相应科室会诊或收治入院扣分。门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方份病历或处方不符合规()门诊医疗文书书写规范。管理办法》抽查份门诊病历和份门诊处方。定扣分。、急诊质量与安全管理急诊专业至少设内、外、儿三个专业。设置不符合要求扣分。急诊观察床位应大于核定床位的监护床位应大达不到要求扣分。于核定床位的。()急诊专业设置、布局合理人员相对固定值班医师胜任急救工作。固定人员按核定床位的设置其中副高以上人员达不到要求扣分。应大于。急诊医师经过急诊专业培训抽查培训记录和资料。人次不符合要求扣分。实地查看:急诊科为独立的医疗区域有专用出入一项达不到要求扣分。通道标志醒目无障碍通道衔接通畅流程合理。()建立急诊、急救“绿色通道”急诊服急诊抢救工作及时分钟内抢救措施到位急诊一项达不到要求扣分。务及时、安全、便捷、有效诊疗程序衔接。留观时间小时。急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、一项达不到要求扣分。住院、转诊等环节职责明确落实规范。抽查急诊留观病历:留观病历病程记录每小时不()加强观察病历的监控与管理。少于次急、危、重症随时记录小时内应有上一项达不到要求扣分。级医师查房意见交接班、转科、转院等应有病程记检查项目分值检查方法扣分标准检查结果录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录留观小时应有病情小结病人离开时应记录去向。急救器材、药品、物品管理、定位放置定期检查、少类设备扣分无急保养、维修设备性能良好处于应急状态。抢救室救设备、药品的交接班记内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电录各扣分无维修保养图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机各记录扣分无调配方案类设备有应急调配预案。现场查验抢救设备数量及是扣分未定位放置扣否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修分。保养记录、是否定位放置、设备的调配方案。常用抢救器械、无菌包齐全(必备气管切开包、腰()急救设备齐全完好满足急救工作需穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹项不合格扣分。要。医护人员能够熟练操作正确使用。包等)洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况。医用救护车满足需要处于应急状态车载设备齐全(车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等完项不合格扣分。好率)现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况。医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核名医护人员不能熟练运名医护人员操作急救设备的情况。用急救设备扣分。有技能培训计划和记录。达不到要求扣分。()急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。现场考核急救技能。人不合格扣分。提供急诊服务二级专业。低于个百分点扣分。()各临床学科能及时配合急诊抢救工作。现场调度院内急会诊到位时间分钟。人次达不到要求扣分。检查职能部门督查、整改记录。无记录扣分()定期对急诊工作质量进行评估与改进。有突发性应急预案与演练记录。无预案与记录扣分每月召开一次质量管理会议有记录。无记录扣分、重症监护病房质量与安全管理检查项目分值检查方法扣分标准检查结果实地查看病房设置情况。达不到要求扣分。ICU床位张使用率。达不到要求扣分。()建筑、环境、设备符合设置规范重查看人事资料和证书落实ICU医护人员准入制度症监护病房床位设置和人力资源配置专业所有人员均接受高级心肺复苏培训床位与医师之比一项达不到要求扣分。化、合理化。:。现场考核专职医护人员业务水平。每人次不合格扣分。有科室质量管理与持续改进实施方案(包括检查标无实施方案扣分落实()建立重症监护病房管理与持续改进工准、考核方案及改进措施等)。查阅方案实施情况。不到位扣分。作方案能向病人提供连贯性、可及性医疗能提供小时救治服务可随时邀请院内外专家不能提供连贯性服务扣服务与院内、外合作、协调良好。参与ICU会诊及救治工作。分。无标准、无制度不得分()制订重症病人入、出重症监护病房标制订标准建立危重患者管理制度、“危重程度评分”未按标准收治、转出病人准建立危重患者管理制度。实行“危重程评价制度有“危重程度评分”记载按标准收治或发现例扣分标准、度评分”评价制度。转出病人查看份运行病历。制度不落实酌情扣分。无质量监控制度或记录扣职能部门有专人负责对ICU检查与督导。()有管理部门对ICU专门质量监控制度分。有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊建立完善的支持工作制度及检查、诊疗优先程序无制度不得分服务不及疗、检查等制度。强化对ICU支持与倾斜。时扣分。ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求。有ICU感染控制制度。()有ICU感染控制制度有专人管理一项不落实扣分。有设施和应急预案。有专人管理。有必备设施和应急预案。实地查看。抽查份运行病历重点查看:按时完成病历书写()加强运行病历监控与管理履行告知一份病历不符合要求扣突出对危重病人处理情况的记录履行告知义务患义务分。者及其家属有放弃复苏和治疗的权利并有记录。、传染病管理检查项目分值检查方法扣分标准检查结果建立传染病防治工作组织体系制定管理制度和人无体系、制度不得分。员职责。()严格执行传染病防治的法律、法规和技术操作规范。建立健全规章制度落实专现场查看:门诊实行传染病与其他疾病分诊制度无分诊制度扣分措施病专治有效预防和控制传染病传播和医源并有相应的控制措施。不到位扣分。性感染。发现乱收治传染病人不得抽查病历。分。无疫情报告制度及有关报告记录扣分无专职人()有专门部门或人员负责传染病疫情报现场查看疫情报告制度、报告及登记记录建立网络员扣分不按规定报告告工作并按照规定报告具备网络直报条直报系统有专人负责。传染病报告率。不得分法定传染病漏报件的医院应按规定进行网络直报。例不得分未建立网络直报系统扣分。现场查看:感染性疾病科及门诊符合规定达到传不符合规定扣分染病管理要求。()感染性疾病科或传染病科设置符合规定落实医院感染消毒隔离制度。无工作流程与规范不得制订传染病防治工作流程与规范。分落实不力酌情扣分。无计划不得分无培训记制定培训计划至少每年组织一次培训。()定期对工作人员进行传染病防治知识录扣分。技能培训。随机抽查医务人员考核传染病防治基本知识。人次不合格扣分。

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