中医门诊病历书写
规范
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姓名:性别:年龄:
科别:_年_月_日(一般信息按门诊通用病历要求填写)
主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。
病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。
既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。
体格检查:(包括望、闻、切诊内容)
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等。
舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。
脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。
实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。可写疑似诊断,但门诊三次,仍未确诊者,应请上级医师会诊,协助诊断。
治法:根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗:1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。
药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药
3、非药物疗法
医嘱:进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。
医师签名(盖章):×××初诊记录
范例
姓名:刘××性别:女年龄:29岁
科别:内科时间:1994年2月5日(初诊)
主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史:患者诉4天前外出旅游回来,即出现尿频、尿急、尿痛,伴少腹胀、腰痛,公司医务室给予氟呱酸0.2克,每日三次,效果不佳,遂来我院门诊就诊,现症见尿频、尿急、尿痛,腰酸痛,少腹胀,下肢乏力,口干多饮,纳差,大便稀。无畏寒、发热等症。
望、闻、切诊:神志清楚,精神不振,面色红。语言清晰,呼吸均匀。舌体大小适中,活动灵活,舌质红,舌苔薄黄而腻,舌底脉络未见迂曲,脉滑数。
既往史:既往体健,否认药物食物过敏史。
体格检查:T36.5°C,BP16/10kPa,心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿。
实验室检查:
血常规:Hb113g/L WBC10.5×109/L N0.80 L0.20
尿常规:GLU+ PRO+ WBC 0~5个/HP RBC 0~4个/HP
辨证分析:患者系外出旅游后,出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天,双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿,舌质红,舌苔薄黄而腻,脉滑数。归纳四诊所得,本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱,病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱,蕴结下焦,致膀胱气化不利,乃成此证。
诊断:中医诊断:淋证(湿热下注)
西医诊断:急性肾盂肾炎
治法:清热利湿通淋
方:八正散加减:
药:木通10g 车前仁20g(包煎)扁蓄10g 滑石20g(包煎)
栀子10g 瞿麦10g 茯苓10g 黄柏10g
凤尾草30g 甘草5g
4剂,头煎加水400ml,水煎20分钟,取汁200ml,二煎加水300ml,取汁150ml,两煎混合,日一剂,分二次口服。
医嘱:
1.避风寒,慎起居,饮食宜清淡。
2.按时服药,忌房事。
3.四天后复诊。
4.不适随诊。
浙公网安备 33021202002483