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翼状胬肉手术同意书.doc

翼状胬肉手术同意书

Hyman蒙
2019-01-10 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《翼状胬肉手术同意书doc》,可适用于医药卫生领域

姓名:    科别:眼科     床号:   住院号:疾病介绍和治疗建议医生已告知我的   眼患有     疾病需要在局麻下行:          □联合自体角膜缘干细胞移植 □联合羊膜移植 □联合术中丝裂霉素C使用 翼状胬肉是生长在角膜和结膜上薄的膜状物是一种眼表常见疾病。生长的原因认为与干眼症、长期暴露于干燥、风沙、灰尘的环境以及太阳光中的紫外线有关。如果胬肉的生长引起不规则散光、侵及视轴导致视力下降或引起刺激、异物感等症状或是引起眼球运动受限及复视等则需要治疗。对胬肉唯一有效的治疗方法是手术。单纯胬肉切除后复发率较高可达~。联合自体角膜缘干细胞移植、羊膜移植或丝裂霉素C使用可以明显降低手术的复发率且安全有效。手术潜在风险和对策以下是此次手术可能发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解任何手术麻醉都存在风险如眼球穿通、出血麻醉药过敏或中毒重者危及生命。我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:⑴术中因患者情绪紧张可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病如心脏病、糖尿病等恶化以及可能诱发眼部血管意外导致失明抢救⑵术中出血术后出现结膜瓣下或羊膜植片下血肿必要时予以冲洗⑶术中损伤巩膜或角膜基质术后出现溃疡、穿孔药物治疗或再手术⑷术中损伤肌肉致眼球运动受限、复视再手术⑸术后感染药物治疗或再手术⑹术后角膜上皮延迟愈合或不愈合发生角膜溶解和睑球粘连再手术⑺术后早期缝线脱落、羊膜脱落不能发挥作用再手术⑻术后角膜混浊、散光影响致视力不提高甚至下降⑼丝裂霉素C引起眼部疼痛、眼表刺激症状、愈合延迟巩膜和角膜的溶解、穿孔、结膜和角膜的瘢痕形成、虹膜炎、继发性青光眼、白内障等将来需要再次手术治疗的可能⑽尽管手术切除的很彻底术后仍有再复发的可能性再手术。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以上这些风险可能会加大或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外甚至死亡。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行手术及手术后可能发生的并发症和风险我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。我并未得到手术百分之百成功的许诺。患者签名                   签名日期  年  月  日如果患者无法签署知情同意书请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名     与患者关系     签名日期  年  月  日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。谈话医生签名                 签名日期  年  月  日手术医生签名                 签名日期  年  月  日

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