挤压伤综合征[指南]

挤压伤综合征[指南] 挤压综合征 广义地讲人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均可理解为挤压伤:如胸腔受到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤。在产科，当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等。但是通常我们临床上提到的挤压伤往往有特定的含义，它是指挤压伤(Crush Injury):人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间(1小时以上)压榨或挤压后所造成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿 摘自: 医 学教 育网www.med66.com 。临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征(Crush Syndrome)。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症(Traumatic Rhabdomyolysis)。也称为外伤性无尿综合征，缺血性肌坏死综合征、Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾功能衰竭综合征。 挤压伤及挤压综合征的病理生理改变:挤压伤的关键是肌肉组织大量坏死。持续挤压造成肌肉组织缺血、缺氧，肌肉损伤，毛细血管通透性增加，在外界压力解除后，局部血液循环重建，组织间隙出血、渗出，整个肌肉群肿胀，却没有可扩展的空间。以前臂为例，尺骨和桡骨之间有牢固的骨间膜，肌肉又被筋膜分隔包裹，没有弹性，顺应性差，这样只会导致封闭的筋膜间区内压力持续增高。升高的压力反过来又会加重肌肉组织坏死。大量渗出使有效血容量减少，加上创伤引起的中枢神经及内分泌系统紊乱，就可引起肾缺血。肌肉坏死，大量肌红蛋白、磷、镁、酸性代谢产物释放入血，加重创伤后肌体的全身反应，促进急性肾功能衰竭的发生，特别是在体液和尿液酸度增加的情况下，肌红蛋白以酸性正铁血红蛋白的形式更易在肾小管沉积，加速急性肾功能衰竭的发生。当发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征。 挤压综合征的全身变化主要是急性肾功能衰竭的代谢变化，临床表现和生化紊乱主要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。病情轻者历时3,5日，病重者1,2周;3周以上仍不恢复者，后果严重，死亡率高达40%。急性肾功能衰竭根据尿量的变化一般分为三期:少尿或无尿期，多尿期和恢复期。近年来由于复苏技术的进步，不经过少尿期的患者增多。 一、 现场急救处理:一旦发现有人被重物埋压时，就应: (1)力争及时解除挤压伤员身上的重物，以减少挤压综合征的可能。 (2)对伤肢要做好制动，尽量减少伤员活动，并将伤肢暴露在凉爽处，或用凉水降低伤肢温度。这些措施均可以降低伤肢组织内的代谢和毒性物质的吸收。 (3)注意绝不能抬高伤肢，更不能对伤患处进行按摩、热敷和活动，因为这样会加快毒物吸收并严重损伤肾功能。 (4)对伴有开放性出血者，应及时止血。有骨折时，应给予临时固定。 经以上现场急救处理后，立即组织送医院作进一步救治。 二、需行的辅助检查: 血常规:判断感染及失血状况。 尿常规:判断损伤程度及肾功能状况。 尿比重:连续监测判断肾功能状况。 尿肌红蛋白:定性及定量，作为诊断依据。 血气分析:判断酸碱平衡及肺功能。 血电解质:判断电解质平衡状况。 血肌酐:判断肾功能状况。 血肌酸磷酸激酶:判断肌肉损伤程度。 出、凝血机能:监测预防DIC出现。 心电图:判断有无高、低血钾。 X线摄片:判断有无骨折及软组织损伤状况。 三、全身治疗: (一) 挤压伤阶段 (1)抗休克(antishock)，大量补液。应在监护下予以充分的容量复苏(fluid resuscitation)，早期成人每日输液量可达6L/天。 (2)碱化尿液(alkalization of urine):一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。 (3)利尿、脱水(diuresis,dehydration)(甘露醇 mannitol):在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。 (4)抗感染:使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌。注射破伤风抗毒素。 (二)挤压综合征阶段 上述措施对预防急性肾功能衰竭很有好处。若已出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。 (1) 严格控制液体摄入量。(2) 治疗代谢性酸中毒。(3) 纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症。(4) 预防及控制感染。(5) 促进肾功能恢复。(6) 加强营养。(7) 血液净化措施，包括血液透析疗法和持续血液过滤(blood purification, esp hemodialysis and continuous hemodiafiltration)等以挽救患者的生命。 四、局部(伤肢)治疗: 筋膜切开术(fasciotomy) 目的:可以缓解间区压力，打断病理改变中的恶性循环，改善血液循环，防止肌肉神经等进一步缺血坏死。 适应证:?肢体明显肿胀，张力高，或局部有淤斑、水疱发生。?尿肌红蛋白持续阳性。?筋膜间区压力超过40mmHg或(舒张压-30mmHg)。 方法与要点:? 切开所有受累的筋膜间隔区，必要时切除部分腓骨，充分暴露肌肉。? 方向沿肢体长轴。? 切开后作彻底清创，难以判断肌肉组织是否坏死时，应在隔日检视。不作一期缝合。? 注意无菌操作。? 勤换药，密切观察伤口变化。 副作用:? 容易继发感染。? 大量渗出，丢失体液及胶体。 截肢术(amputation): 肢体损伤严重，无可挽回时，可行截肢术。 高压氧(Hyperbaric Oxygenation,HBO):促进伤肢神经、肌肉恢复。 五、预防:因本症的死亡率轻较高所以预防是关键。 一般的预防措施有:?伤后补乳酸林格氏液和胶体液:伤后尽快补充。如胶体液可用血浆或右旋糖酐可按每1%受压面积输入胶体液80~100ml，每受压1小时，每公斤体重补液3~4ml加24小时所需量1500ml计算，为伤后第一天补液量，以后根据情况调整但若以发生挤压综合征时，则不能按上述补液，并要控制输液量?碱化尿液:因挤压综合征常有酸中毒，所以早期即应用碱性药物以碱化尿液，预防酸中毒防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。可口服碳酸氢钠液或静脉输入5%碳酸氢钠，每日给予25,30左右?利尿:当血压稳定之后，可进行利尿，使在肾实质受损害前有较多的碱性尿液通过肾小管，增加肌红蛋白等有害物质的排泄。可用20%甘露醇快速静脉输入其高渗透压作用可使肾脏血流增加，使肾小球滤过率增加，肾小管保持充盈状态减轻肾间质水肿，防止肾小管中凝集物沉淀，从而保护肾功能所以宜早期应用。?解除肾血管痉挛:挤压伤后，血液中肾素组织胺等收缩血管物质浓度增加，使肾血管收缩痉挛。早期用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛增加肾血流。?切开筋膜减压释放渗出物，改善循环:切口应在肌肉肿胀最严重部位长达肿胀区之外不必探查深部。对于肌肉已坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象就果断截肢。 , 挤压伤综合征的急救, 强裂地震，时间短、地区广、破坏性大，可造成人群各种严重的综合伤害。在6小时内因创伤死亡人数可在50%。其中有10~15%的人可以救活。多数在1小时内因大失血、气道梗塞(1~2分钟)、缺氧所致昏迷而死。地震造成的灾害往往突然，严重。同时有大批伤员，多发伤多见。地震造成的伤害主要由房屋倒塌造成人体砸伤、压伤。头颅、胸腹、四肢、脊柱均可受伤。颅脑损伤是地震伤中死亡率最高的。窒息、休克、外伤感染、饥饿和缺水都是地震死亡的常见原因。地震损害中以四肢损伤最多见,在人体所受伤害部位中约占50%。骨折在伤害中占第一位,约25%是脊柱骨折,其中30%-40%可出现损伤性截瘫,而且多数截瘫在搬运过程中病情加重。当人体肌肉受到强烈的挤压或重压达6小时以上时,就会发生局部肌肉坏死,出现大量的蛋白分解产物并释放入血液循环,导致休克和肾功能衰竭,产生挤压综合征。唐山大地震中,最主要的三种伤害分别是挤压综合征、骨盆骨折和损伤性截瘫。我们临床上提到的挤压伤往往有特定的含义，它是指挤压伤(Crush Injury):人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间(1小时以上)压榨或挤压后所造成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征(Crush Syndrome)。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症(Traumatic Rhabdomyolysis)。挤压伤及挤压综合征的发病机制1(肌肉缺血坏死 挤压综合征的肌肉病理变化与筋膜间室综合征相似，患部组织受到较长时间的压迫，解除外界压力后，局部可恢复血液循环，但由于肌肉因缺血而产生类组织胺物质使毛细血管床扩张，通透性增加，肌肉发生缺血性水肿，体积增大，必然造成肌内压上升，肌肉组织的局部循环发生障碍，形成缺血---水肿恶性循环。处在这样一个压力不断升高的骨筋膜间室内的肌肉与神经，最终将发生缺血性坏死。2(肾功能障碍 随着肌肉的坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过已恢复的血液循环进入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主要原因，尽管发生肌红蛋白血症，假如没有肾缺血，也不一定会导致急性肾功能衰竭。肾缺血可能由于血容量减少，但主要因素是创伤后全身应激状态下的反射性血管痉挛，肾小球过滤率下降，肾间质发生水肿，肾小管功能也因之恶化。由于体液与尿液酸度增加，肌红蛋白更易在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿闭，促使急性肾功能衰竭的发生。 挤压综合征的全身变化主要是急性肾功能衰竭的代谢变化，临床表现和生化紊乱主要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。病情轻者历时3,5日，病重者1,2周;3周以上仍不恢复者，后果严重，死亡率高达40%。急性肾功能衰竭根据尿量的变化一般分为三期:少尿或无尿期，多尿期和恢复期。近年来由于复苏技术的进步，不经过少尿期的患者增多。 一、病史 具体了解致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间，以及相应的全身及局部症状等。注重伤后有无"红棕色"、"深褐色"或"茶色"尿及尿量情况。 二、临床表现 (1)局部症状:局部出现疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕、变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，在受压皮肤四周有水泡形成。检查肢体血液循环状态时，值得注重的是假如肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。 (2)全身症状:患者出现头晕，胸闷，腹胀等症状。严重者心悸，甚至发生面色苍白、四肢厥冷。挤压综合征主要特征表现分述如下:?休克:部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重。?肌红蛋白尿:这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后3~12小时达高峰，以后逐渐下降，1~2天后可自行转清。?高血钾症:因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。?酸中毒及氮质血症:肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根、 硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦燥烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者是诊断主要指标。 三、实验室检查 (1)尿液检查:早期尿量少，比重在1.020以上，尿钠少于60mmol/L，尿素多于0.333mmol/L。在少尿或无尿期，尿量少或尿闭，尿比重低，固定于1.010左右，尿肌红蛋白阳性，尿中含有蛋白、红细胞或见管型。尿钠多于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L，尿中尿素氮与血中尿素氮之比小于10:1，尿肌酐与血肌酐之比小于20:1。至多尿期及恢复期一般尿比重仍低，尿常规可渐渐恢复正常。 (2)血色素、红细胞计数、红细胞压积:以估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度。 (3)血小板、出凝血时间:可提示机体凝血、溶纤机理的异常。 (4)谷草转氨酶，肌酸磷酸酶:测定肌肉缺血坏死所释放出的酶，可了解肌肉坏死程度及其消长规律。 (5)血钾、血镁、血肌红蛋白测定:了解病情的严重程度。 四、临床分级 可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。 (1)一级:肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单位(正常值130单位)，而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。 (2)二级:肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。 (3)三级:肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。 五、治疗方法 挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。治疗原则:(一)强调尽早开始透析疗法，全面改善体内环境，矫正高血钾及高氮血症，须注意多尿期并非停止透析的指征，因多尿初期为致病因素(坏死组织毒素，感染的细菌毒素，肌红蛋白，血红蛋白等)回吸收的阶段，要加强透析综合治疗，(二)抗凝治疗弥漫性血管内凝血，(三)尽快消除致病物质(如对严重肿胀肢体切开减压，清除坏死组织、排除积血等)，(四)注意全身各系统的表现，及时针对治疗(如中毒性肝炎、心肌炎，胃肠紊乱，神经损伤等)，(五)积极防治呼吸困难综合征，现多用肝素化治疗DIC，用同步呼吸器增加肺泡的压力和氧，二氧化碳的交换量，输入血浆或代用品减轻肺间质水肿，适当应用肾上腺皮质激素提高机体应激能力，(六)适量输血或血浆。 (一)、现场急救处理 (1)抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会。 (2)伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。 (3)伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。 (4)伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。 (5)伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血压带。 (6)凡受压伤员一律饮用碱性饮料，既可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食者，可用5%碳酸氢钠150ml静脉点滴。 (二)、伤肢处理 (1)早期切开减张:使筋膜间室内组织压下降，防止或减轻挤压综合征的发生。即使肌肉已坏死，通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流，减轻机体中毒症状。同时清除失去活力的组织，减少发生感染的机会。早期切开减张的适用证为:?有明显挤压伤史。?有1个以上筋膜间室受累，局部张力高，明显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者。?尿液肌红蛋白试验阳性(包括无血尿时潜血阳性)。 (2)截肢适应证:?患肢无血运或严重血运障碍，估计保留后无功能者。?全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者。?伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。 (三)综合治疗 1、挤压伤阶段:(1)伤后补乳酸林格氏液和胶体液:伤后尽快补充。如胶体液可用血浆或右旋糖酐可按每1%受压面积输入胶体液80~100ml，每受压1小时，每公斤体重补液3~4ml加24小时所需量1500ml计算， 为伤后第一天补液量，以后根据情况调整但若以发生挤压综合征时，则不能按上述补液，并要控制输液量。(2)碱化尿液:因挤压综合征常有酸中毒，所以早期即应用碱性药物以碱化尿液，预防酸中毒防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。可口服碳酸氢钠液或静脉输入5%碳酸氢钠，每日给予25,30左右。(3)利尿:当血压稳定之后，可进行利尿，使在肾实质受损害前有较多的碱性尿液通过肾小管，增加肌红蛋白等有害物质的排泄。可用20%甘露醇快速静脉输入其高渗透压作用可使肾脏血流增加，使肾小球滤过率增加，肾小管保持充盈状态减轻肾间质水肿，防止肾小管中凝集物沉淀，从而保护肾功能所以宜早期应用。(4)解除肾血管痉挛:挤压伤后，血液中肾素组织胺等收缩血管物质浓度增加，使肾血管收缩痉挛。早期用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛增加肾血流。(5)切开筋膜减压释放渗出物，改善循环:切口应在肌肉肿胀最严重部位长达肿胀区之外不必探查深部。对于肌肉已坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象就果断截肢。(6)抗感染:使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌。注射破伤风抗毒素。 2、挤压综合征阶段:上述措施对预防急性肾功能衰竭很有好处。若已出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。(1)严格控制液体摄入量。(2)治疗代谢性酸中毒。(3)纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症。(4)预防及控制感染。(5)促进肾功能恢复。(6)加强营养。(7)血液净化措施，包括血液透析疗法和持续血液过滤(blood purification, esp hemodialysis and continuous hemodiafiltration)等以挽救患者的生命。 六、预防。因本症的死亡率轻较高所以预防是关键。一旦发现有人被重物埋压时，就应: (1)力争及时解除挤压伤员身上的重物，以减少挤压综合征的可能。 (2)对伤肢要做好制动，尽量减少伤员活动，并将伤肢暴露在凉爽处，或用凉水降低伤肢温度。这些措施均可以降低伤肢组织内的代谢和毒性物质的吸收。 (3)注意绝不能抬高伤肢，更不能对伤患处进行按摩、热敷和活动，因为这样会加快毒物吸收并严重损伤肾功能。 (4)对伴有开放性出血者，应及时止血。有骨折时，应给予临时固定。 经以上现场急救处理后，立即组织送医院作进一步救治。一般的预防措施有:?伤后补乳酸林格氏液和胶体液:伤后尽快补充。如胶体液可用血浆或右旋糖酐可按每1%受压面积输入胶体液80~100ml，每受压1小时，每公斤体重补液3~4ml加24小时所需量1500ml计算，为伤后第一天补液量，以后根据情况调整但若以发生挤压综合征时，则不能按上述补液，并要控制输液量?碱化尿液:因挤压综合征常有酸中毒，所以早期即应用碱性药物以碱化尿液，预防酸中毒防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。可口服碳酸氢钠液或静脉输入5%碳酸氢钠，每日给予25,30左右?利尿:当血压稳定之后，可进行利尿，使在肾实质受损害前有较多的碱性尿液通过肾小管，增加肌红蛋白等有害物质的排泄。可用20%甘露醇快速静脉输入其高渗透压作用可使肾脏血流增加，使肾小球滤过率增加，肾小管保持充盈状态减轻肾间质水肿，防止肾小管中凝集物沉淀，从而保护肾功能所以宜早期应用。?解除肾血管痉挛:挤压伤后，血液中肾素组织胺等收缩血管物质浓度增加，使肾血管收缩痉挛。早期用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛增加肾血流。?切开筋膜减压释放渗出物，改善循环:切口应在肌肉肿胀最严重部位长达肿胀区之外不必探查深部。对于肌肉已坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象就果断截肢。发生挤压伤时,应设法尽快解除重压,遇到大面积创伤者,要保持创面清洁,用干净纱布包扎创面;对大面积创伤和严重创伤者,可口服糖盐水,预防休克发生。