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肺心病COPD并感染.doc

肺心病COPD并感染

一抹浅笑悲伤
2019-06-12 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肺心病COPD并感染doc》,可适用于医药卫生领域

敖汉旗中蒙医院出院记录姓名:性别:年龄:住院号:科别:床号:入院日期:出院日期::入院诊断:出院诊断:住院天数:天入院情况:诊治经过:出院情况:出院医嘱:医师签名:     敖汉旗中蒙医院入院记录姓名:杨桂芝 性别:女  年龄:岁  民族:汉族  婚姻:已婚  职业:无工单单位:无家庭住址:赤峰市敖汉旗新惠镇蒙古营子入院时间:年月日 时分记录时间:年月日 时分  病史陈述者:家属及本人 可靠程度:可靠主诉:反复咳嗽、咯痰年喘憋气短双下肢水肿年加重天。病史:患者自年前始发咳嗽咯痰无气急、气喘、咯血及盗汗。经治疗后好转。此后每年上述症状均有发作多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。年前冬开始咳嗽、咯痰较以往加重。伴有喘憋气短双下肢浮肿。动则加重,曾多次于我院诊治诊断均为慢性气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病。经抗感染、强心利尿平喘等对症治疗心悸、气急好转浮肿消退。出院后日常生活尚能自理有时静卧亦觉气急。天前上述症状再次发作。痰为黄色粘痰不易咯出喘憋、气短、双下肢浮肿加重口唇、指端发绀进食少许即觉上腹部饱胀不适无呕吐。为诊治今来我院。发病以来饮食欠佳大便正常。尿量少日约ml既往史:慢性支气管炎病史年既往史:否认高血压、糖尿病史否认肝炎、结合病史否认手术、外伤、输血史否认药物、食物过敏预防接种史不详。个人史:生于原籍否认到过疫区否认工业粉尘、毒物及放射线接触史否认重大精神创伤史否认吸烟、饮酒、药物等不良嗜好否认冶游史。婚姻史:岁结婚。月经及生育史:   ,生育健康子女家族史:否认家族遗传性代谢性疾病。体  格  检  查T:℃ P:次分 R:次分 BP:mmHg(mmHg=kpa)一般状况:发育:良好    营养: 中等  体位:斜坡卧位   步态:扶入病室。病容:慢性重病容 表情:痛苦   神志:清楚烦躁  与医生能否合作:合作。皮肤、粘膜: 颜色:色泽尚正常  湿度:湿润  温度:偏高   弹性:弹性较差水肿、无皮疹或皮下出血未见血管蛛及皮下结节 。淋巴结: 全身或铅浅表淋巴结:无 触及、肿大:无头部:头颅:形态正常 无压痛  发花白、较稀疏。眼部:睑结膜稍充血 瞳孔(左mm右mm) 等大正圆 对称、对光反射:存在结膜正常  角膜正常  巩膜无黄染耳部:听力正常  分泌物无  乳突部压痛无鼻部:鼻翼扇动无 阻塞无   分泌物无  鼻窦压痛无 出血无  口腔:特殊气味无  唇发绀     疱疹及口角糜烂无     口腔粘膜无溃疡、出血          伸舌居中    扁桃体肿大无    咽部充血()颈部:对称:是 颈抵抗:无  颈静脉怒张:无  肝颈静脉回流征()。颈静脉异常搏动:无  气管位置:居中   甲状腺:不大正常   硬度:正常  压痛:无  结节:无  震颤:无 血管杂音:无。胸部:胸廓:对称:是 畸形:桶状 局部隆起无 弹性正常  压痛无  肋间隙:增宽 胸壁静脉怒张无     异常搏动无呼吸:频率:次分     节律:规  深度正常  乳房:大小正常  压痛无   肿块未触及肺脏: 望诊:呼吸运动两侧对称  节律规则 触诊:语颤两侧对称减弱  胸膜摩擦感无  皮下气肿握雪感无 叩诊:呈过清音肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第Ⅶ肋间听诊:部位     呼吸音:呼气音延长  干湿罗音:两肺散在干湿罗音干罗音     胸膜摩擦音:未闻及          语音传导:减弱心脏:望诊:心前区隆起:无         心尖搏动位置及强度:剑突下触诊:心尖搏动位置及强度:增强   震颤:未及叩诊:心浊音界叩不清。右(Cm)肋间左(cm) Ⅱ  Ⅲ  Ⅳ Ⅴ    左锁骨中线距前正中线cm听诊:心率:次分  心律:齐    A<P       心包摩擦音:无心脏杂音:各瓣音区未闻病理性杂音周围血管征:无 毛细血管搏动征:无  枪击音:无  水冲脉:无腹部: 腹围    CM (肥胖或有腹水时)望诊:腹部平坦腹壁无静脉曲张未见肠型及蠕动波腹式呼吸存在。触诊:腹壁紧张度:柔软  压痛:全腹无压痛  反跳痛:无   波动感:无  肿块部位:无肝脏:右叶在右锁骨中线肋下缘  CM    左叶由剑突至左叶下缘   CM   质地:   压痛:                 胆囊:Murphy征:()脾脏:于肋缘下  CM     硬度:   肾脏:未及叩诊:鼓音听诊:肠鸣音:正常    振水音:无     血管杂音:未闻及。外阴及肛门:未查 脊柱及四肢:双下肢小腿以下有凹陷性浮肿    神经系反射:肱二头肌反射左()右()肱三头肌反射左()右()腹壁反射左()右()       膝腱反射左()右()  跟腱反射左()右()  提睾反射左( )右( )Babinski’s Sign左()右()  Oppenheim’s左()右()Kernig’s Sign()        Brudzinski’s Sign()辅助检查:胸正位片示:慢性支气管炎伴肺气肿心电图示:窦性心动过速 肺型P波STT波改变血常规示:WBC:×*L  RBC:×*L  PLT:×*L尿常规示:白细胞:() 尿胆原:()   蛋白质:()血生化示:URE:mmolL  CRE:umolL GLU:mmolL K:mmolL专科情况:)反复咳嗽、咯痰年喘憋气短双下肢水肿年加重天。)查体:桶状胸叩诊过清音肝肺界右锁骨Ⅶ肋间双肺布满干湿罗音未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起心界叩不清心率次分,律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音P>A。)慢性支气管炎病史年。)辅助检查:胸正位片示:慢性支气管炎伴肺气肿,心电图示:窦性心动过速 肺型P波STT波改变 血常规示:WBC:×*L  RBC:×*L  PLT:×*L初步诊断:、COPD并感染、肺心病中间诊断:最后诊断:医师签名:王刚敖汉旗中蒙医院首次病程记录记录日期:年月日时 分姓名:杨桂芝性别:女年龄:岁  住址:新惠镇主诉:反复咳嗽、咯痰年喘憋气短双下肢水肿年加重天。病史:患者自年前始发咳嗽咯痰无气急、气喘、咯血及盗汗。经治疗后好转。此后每年上述症状均有发作多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。年前冬开始咳嗽、咯痰较以往加重。伴有喘憋气短双下肢浮肿。动则加重,曾多次于我院医院诊治诊断均为慢性气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病。经抗感染、强心利尿平喘等对症治疗心悸、气急好转浮肿消退。出院后日常生活尚能自理有时静卧亦觉气急。天前上述症状再次发作。痰为黄色粘痰不易咯出喘憋、气短、双下肢浮肿加重口唇、指端发绀进食少许即觉上腹部饱胀不适无呕吐。为诊治今来我院。发病以来饮食欠佳大便正常。小便尿量少日约ml既往史:慢性支气管炎病史年。体格检查体温℃  脉搏次分  呼吸次分  血压mmHg发育正常营养中等。神志清楚查体合作。周身皮肤无明显黄染无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形无压痛无外伤及疤痕。发黑、有光泽无秃发。眉毛无脱落睫毛无倒生。双眼睑无浮肿。结膜无充血及水肿。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏。耳廓无畸形外耳道无溢脓乳突无压痛听力粗测正常。无鼻翼煽动通气畅鼻中隔居中嗅觉无异常鼻窦无压痛。口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。伸舌居中舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡扁桃体无肿大软腭运动对称悬雍垂居中。颈软对称无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中甲状腺无肿大无结节及触痛未闻及血管杂音。桶状胸叩诊过清音肝肺界右锁骨Ⅶ肋间双肺布满干湿罗音呼气相明显延长未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起心界叩不清心率次分,律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音P>A腹平坦未见腹壁静脉曲张腹软无压痛肝脾未触及双肾区无叩击痛肛门生殖器未查脊柱四肢活动自如双下肢水肿。神经系统检查生理反射存在病理反射未引出。

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