肺心病COPD并感染

敖 汉 旗 中 蒙 医 院 出 院 记 录 姓名 ： 性别： 年龄： 住院号： 科别： 床号： 入院日期： 出院日期：： 入院诊断： 出院诊断： 住院天数： 天 入院情况： 诊治经过： 出院情况： 出院医嘱： 医师签名：           敖 汉 旗 中 蒙 医 院 入 院 记 录 姓名：杨桂芝  性别：女    年龄：68岁    民族：汉族    婚姻：已婚    职业：无 工单单位：无 家庭住址：赤峰市敖汉旗新惠镇蒙古营子 入院时间：2010年12月22日  13时00分 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 时间：2010年12月11日  13时00分    病史陈述者：家属及本人  可靠程度：可靠 主诉：反复咳嗽、咯痰30年，喘憋气短，双下肢水肿3年，加重5天。 病史：患者自30年前始发咳嗽咯痰，无气急、气喘、咯血及盗汗。经治疗后好转。此后每年上述症状均有发作，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。3年前冬开始，咳嗽、咯痰较以往加重。伴有喘憋气短，双下肢浮肿。动则加重,曾多次于我院诊治，诊断均为慢性气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病。经抗感染、强心利尿平喘等对症治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活尚能自理，有时静卧亦觉气急。5天前上述症状再次发作。痰为黄色粘痰，不易咯出，喘憋、气短、双下肢浮肿加重，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，无呕吐。为诊治，今来我院。发病以来，饮食欠佳，大便正常。尿量少，日约600ml 既往史：慢性支气管炎病史30年既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结合病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，否认到过疫区，否认工业粉尘、毒物及放射线接触史，否认重大精神创伤史，否认吸烟、饮酒、药物等不良嗜好，否认冶游史。 婚姻史：23岁结婚。 月经及生育史：14  5/28  54  ,生育健康子女 家族史：否认家族遗传性代谢性疾病。 体    格    检    查 T ：38.4℃  P：110次/分  R： 20次/分  BP： 150/100mmHg(1mmHg=0.133kpa) 一般状况： 发育：良好        营养：  中等    体位：斜坡卧位      步态：扶入病室。 病容：慢性重病容  表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 情：痛苦      神志：清楚，烦躁    与医生能否合作：合作。 皮肤、粘膜：　 颜色：色泽尚正常    湿度：湿润    温度：偏高      弹性：弹性较差，水肿、无皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节　。 淋巴结：　 全身或铅浅表淋巴结：无  触及、肿大：无 头部： 头颅：形态正常  无压痛    发花白、较稀疏。 眼部：睑结膜稍充血  瞳孔（左3.0mm右3.0mm）  等大正圆  对称、对光反射：存在 结膜正常    角膜正常    巩膜无黄染 耳部：听力正常    分泌物无    乳突部压痛无 鼻部：鼻翼扇动无  阻塞无      分泌物无    鼻窦压痛无  出血无    口腔：特殊气味无    唇发绀          疱疹及口角糜烂无          口腔粘膜无溃疡、出血                    伸舌居中        扁桃体肿大无        咽部充血（+） 颈部： 对称：是  颈抵抗：无    颈静脉怒张：无    肝颈静脉回流征（—）。 颈静脉异常搏动：无    气管位置：居中      甲状腺：不大正常      硬度：正常    压痛：无    结节：无    震颤：无  血管杂音：无。 胸部： 胸廓：对称：是  畸形：桶状  局部隆起无  弹性正常    压痛无    肋间隙：增宽  胸壁静脉怒张无          异常搏动无 呼吸：频率：20次/分          节律：规    深度正常    乳房：大小正常    压痛无      肿块未触及 肺脏：　 望诊：呼吸运动两侧对称    节律规则  触诊：语颤两侧对称减弱    胸膜摩擦感无    皮下气肿握雪感无  叩诊：呈过清音，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第Ⅶ肋间 听诊：部位          呼吸音：呼气音延长    干湿罗音：两肺散在干湿罗音干罗音          胸膜摩擦音：未闻及                    语音传导：减弱 心脏： 望诊：心前区隆起：无                  心尖搏动位置及强度：剑突下 触诊：心尖搏动位置及强度：增强      震颤：未及 叩诊：心浊音界叩不清。 右（Cm） 肋间 左（cm）   Ⅱ     Ⅲ     Ⅳ   Ⅴ         左锁骨中线距前正中线 8 cm 听诊：心率：110次/分    心律：齐        A2＜P2              心包摩擦音：无 心脏杂音：各瓣音区未闻病理性杂音 周围血管征：无  毛细血管搏动征：无    枪击音：无    水冲脉：无 腹部：  腹围        CM  （肥胖或有腹水时） 望诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊：腹壁紧张度：柔软    压痛：全腹无压痛    反跳痛：无      波动感：无    肿块部位：无 肝脏：右叶在右锁骨中线肋下缘    CM        左叶由剑突至左叶下缘      CM      质地：      压痛：                                  胆囊：Murphy征：（—） 脾脏：于肋缘下    CM          硬度：      肾脏：未及 叩诊：鼓音 听诊：肠鸣音：正常        振水音：无          血管杂音：未闻及。 外阴及肛门：未查　 脊柱及四肢：双下肢小腿以下有凹陷性浮肿        神经系反射： 肱二头肌反射左（++）右（++）肱三头肌反射左（++）右（++）腹壁反射左（++）右（++）              膝腱反射左（++）右（++）    跟腱反射左（++）右（++）    提睾反射左（  ）右（  ） Babinski’s  Sign左（—）右（—）    Oppenheim’s左（—）右（—） Kernig’s  Sign（—）                Brudzinski’s  Sign（—） 辅助检查：胸正位片示：慢性支气管炎伴肺气肿 心电图示：窦性心动过速  肺型P波ST-T波改变 血常规示：WBC ：9.19×10*9/L    RBC:2.91×10*12/L    PLT:67×10*9/L 尿常规示：白细胞：（+++）  尿胆原：（+++）      蛋白质：（+++） 血生化示：URE：8.3mmol/L    CRE:133umol/L  GLU:6.27 mmol/L  K:3.15 mmol/L 专科情况：1) 反复咳嗽、咯痰30年，喘憋气短，双下肢水肿3年，加重2天。 2) 查体：桶状胸，叩诊过清音，肝肺界右锁骨Ⅶ肋间，双肺布满干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界叩不清，心率 114次/分, 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音P2>A2。 3) 慢性支气管炎病史30年。 4) 辅助检查：胸正位片示：慢性支气管炎伴肺气肿,心电图示：窦性心动过速  肺型P波ST-T波改变  血常规示：WBC ：9.19×10*9/L    RBC:2.91×10*12/L    PLT:67×10*9/L 初步诊断：1、COPD并感染 2、肺心病 中间诊断： 最后诊断： 医师签名：王刚 敖 汉 旗 中 蒙 医 院 首次病程记录 记录日期：2010 年 12月22日 13 时 00  分 姓名：杨桂芝 性别：女 年龄：68 岁    住址：新惠镇 主诉：反复咳嗽、咯痰30年，喘憋气短，双下肢水肿3年，加重5天。 病史：患者自30年前始发咳嗽咯痰，无气急、气喘、咯血及盗汗。经治疗后好转。此后每年上述症状均有发作，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。3年前冬开始，咳嗽、咯痰较以往加重。伴有喘憋气短，双下肢浮肿。动则加重,曾多次于我院医院诊治，诊断均为慢性气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病。经抗感染、强心利尿平喘等对症治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活尚能自理，有时静卧亦觉气急。5天前上述症状再次发作。痰为黄色粘痰，不易咯出，喘憋、气短、双下肢浮肿加重，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，无呕吐。为诊治，今来我院。发病以来，饮食欠佳，大便正常。小便尿量少，日约600ml 既往史：慢性支气管炎病史30年。 体格检查 体温38.4℃    脉搏110次/分    呼吸20次/分    血压150/100mmHg 发育正常，营养中等。神志清楚，查体合作。周身皮肤无明显黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。发黑、有光泽，无秃发。眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿。结膜无充血及水肿。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。无鼻翼煽动，通气畅，鼻中隔居中，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，扁桃体无肿大，软腭运动对称，悬雍垂居中。颈软，对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，无结节及触痛，未闻及血管杂音。桶状胸，叩诊过清音，肝肺界右锁骨Ⅶ肋间，双肺布满干湿罗音，呼气相明显延长，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界叩不清，心率 110次/分, 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音P2>A2，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，肛门生殖器未查，脊柱四肢活动自如，双下肢水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。