12.15火灾事故案例分析材料

12.15火灾事故案例分析材料 2005年“12?15” 辽源市中心医院特大火灾案例分析材料 (说明:开始放映) 一、基本情况 ,说明:放映总体平面布臵图,吉林省辽源市中心医院位于辽源市龙山区东吉大路150号～二级甲等综合医院～隶属辽源市卫生局～占地面积6.2万平方米～院内有四个医疗、住院区和环廊园林门诊楼、综合楼等～建筑物由“通廊”相互连接～总建筑面积4.3万平方米。起火建筑为中心医院用于医疗、住院的一至四区～建筑面积13923平方米。,说明:放映一、二、三区建筑照片,其中:一、二、三区建于1962年～系三层三级耐火等级,砖木结构,建筑物～建筑面积10323平方米～设有急诊室、CT室、ICU、透析、病理、预防、康复、手外科、妇科、耳鼻喉、普外、胸外、手术室、儿科、脑外等15个科室,,说明:放映四区建筑照片,四区建于1987年～系四层二级耐火等级,砖混结构,建筑物～建筑面积3600平方米～设有骨科、循环、血液、神经内科、眼科和住院部等6个科室,,说明:放映综合楼照片,综合楼建于2002年～系九层二级耐火等级建筑物～建筑面积6800平方米～设有高干病房和办公区。 该医院共有职工735人～床位686张。当日医院登记入住病人235人～值班医护人员80人～陪护、探视人员200余人。 (二)起火经过及火灾原因 1 ,说明:放映配电室照片,2005年12月25日～该院第一次因主电源供电电缆短路～导致全院停电的时间是16时10分许～当值班电工将配电室切换装臵手动切换到备用电源并恢复供电约五分钟左右～即发现配电室电缆沟内传出爆鸣声～,说明:放映电缆图片,并随即从电缆沟内蹿出浓烟、火焰～配电室内切换柜、主受柜、负载配电柜、电容柜都相继起火燃烧～火势迅速经门窗蹿向走廊和上面楼层。当班电工随即大喊“起火了”～并跑向大楼外东侧100余米处的变压器拉闸断电。约16时30分～该院总务科长赵永刚向分管后勤的李明明副院长报告火情～并问“是否报警”～李怕“消防队来后出水损坏设备、打碎玻璃”～甚至“以为着不起来”～而吩咐“先不要报警”。直至眼看火势已蔓延扩大～该副院长才于16时57分55秒用手机报警,辽源市消防调度指挥中心电脑显示,～但已失去救人和灭火最佳时机。 ,说明:放映火灾扑救图片,16时57分55秒～辽源市公安消防支队119调度指挥中心接到报警电话后～立即调派市区龙山、特勤、西安、电厂公安消防中队、辽源矿务局专职消防队、东辽和东丰两县公安消防中队共26辆消防车、123名指战员赶赴现场进行扑救。,说明:放映总队领导现场照片,总队接到报告后～又及时调集了邻近的长春、四平、通化三市公安消防支队共20台消防车、100名官兵赶赴现场进行增援。成立了火场指挥部～将“救人第一～全力抢救疏散被困人员”作为火场主要方面～并划分6个作战区域～全面展开救人行动及灭火救援工作。 2 ,说明:放映救人照片,21时30分～火场指挥部命令所有力量～对医院所有房间进行搜救～全力扑救残火。22时20分～第一次搜救工作结束～搜救出22具遇难人员尸体残骸。23时许～大火被彻底扑灭。23时05分至16日2时25分～指挥部又组织参战力量连续进行了3次拉网式搜救工作～又搜救出部分尸体残骸。16日4时～指挥部第5次组织消防、武警和卫生部门力量对现场进行了再次清理～又搜救出少量的遇难者肢体。中午12时～指挥部又组织了300多名驻军官兵～对现场进行最后清理～未发现遇难者尸体。至此～搜救工作全部结束。此次特大火灾共造成37人死亡,男性16人、女性21人,～其中～当场死亡22人～送往医院经抢救无效死亡15人,95人受伤,其中～男性51人～女性44人,重伤46人,。过火面积5700余平方米。直接财产损失821.9万余元。 经火灾事故调查技术组及专家组对现场反复勘验和当地公安机关询问调查～大量痕迹物证和鉴定结果证明～这起火灾的起火部位位于该院门诊楼东侧二层配电室内。起火点位于配电室南侧电缆沟内距西墙200cm、距南墙55cm处。起火原因系配电室电缆沟内2号部位电缆短路引燃可燃物所致。此次特大火灾共造成37人死亡,男性16人、女性21人,～其中～当场死亡22人～送往医院经抢救无效死亡15人,95人受伤,其中～男性51人～女性44人,重伤46人,。过火面积5700余平方米。直接财产损失821.9万余元。 3 (三)火灾事故处理情况 ,说明:放映说明相关责任人处理情况的幻灯片,火灾发生后～辽源市公安机关在省消防总队协助下～对火灾责任进行了认真的追查。2006年2月20日～辽源市检察机关已经对这次火灾事故的12名相关责任人依法提起公诉～要求人民法院依法追究其刑事责任: 1、张殿坤 ～男～43岁～辽源市中心医院电工班长～涉嫌重大责任事故罪, 2、李明明～男～36岁～辽源市中心医院副院长～涉嫌事业单位工作人员失职罪, 3、赵永刚～男～34岁～辽源市中心医院总务科长～涉嫌事业单位工作人员失职罪, 4、赵永春～男～57岁～辽源市纺织公司电气安装队队长～涉嫌重大责任事故罪, 5、杜计锁～ 男～35岁～辽源市瑞泰电线电缆销售处店主～涉嫌销售不符合安全标准产品罪, 6、王二兴～ 男～26岁～辽源市居民～无职业～涉嫌销售不符合安全标准产品罪, 7、宋树刚～男～34岁～沈阳市辽缆电线电缆有限公司经理～涉嫌销售不符合安全标准产品罪, 8、魏雪影～女～34岁～沈阳市沈强电缆有限公司经理～涉嫌销售不符合安全标准产品罪, 4 9、孙凤林～ 男～62岁～辽源电业局退休干部高级工程师～涉嫌重大责任事故罪, 金成太～男～62岁～市中心医院退休职工现中心医院聘10、 用人员(原副院长)～涉嫌重大责任事故罪, 11、王绍文～男～50岁～市中心医院院长～涉嫌事业单位工作人员失职罪, 12、于鹤杰～男～41岁～河北省武强沈强电缆有线责任公司职工～涉嫌生产不符合安全标准产品罪。 同时～有关部门正在深入调查～将依据党纪政纪～严肃追究相关部门、相关单位有关领导干部和工作人员～在履行消防安全职责、落实消防安全责任制和安全生产管理等工作中应承担的党纪政纪责任。 (四)火灾事故教训 辽源市中心医院特大火灾事故损失极大～教训惨痛。经分析研究～我们认为～这起火灾主要暴露出以下几方面的问题和教训: ,说明:放映说明伪劣产品、违章施工幻灯片,一是伪劣产品、违章施工直接导致了火灾事故的发生。经勘查～此次火灾是因医院配电室电缆沟内主电源供电电缆短路引发的。该院的电气线路是2005年5月重新进行改造的～距发生火灾不足7个月。经调查了解～该院在未经招、投标～没有经过电业部门 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 、审核的情况下～擅自进行施工。经质量监督部门鉴定～对所使用的电缆进行检测的36项指标中～竟有23项不合格。 5 ,说明:放映说明火灾报警晚幻灯片,二是火灾报警晚。经查～当天该医院第一次因主电源供电电缆短路～导致全院停电的时间是16时10分左右～该院值班电工在手动恢复供电约5分钟后～即发现配电室电缆沟内传出爆鸣声～随即从电缆沟内窜出浓烟、火焰～配电室内切换柜、主控柜等设备相继起火。值班电工和总务科长在发现起火后并未报警～而是打开走廊窗户进行放烟～并于16时30分打电话请示医院领导是否报警。分管后勤的副院长得知着火后～害怕消防队来后出水损坏设备～便吩咐在场人员不要报警～也没有 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 医护人员和患者进行疏散～只是盲目的进行自救。直至16时57分～火势已蔓延扩大～该副院长才打电话报警。但火势已进入猛烈燃烧阶段～失去了救人和灭火的最佳时机。建筑火灾规律告诉我们:三级耐火等级的建筑物火灾～13分钟内为初起阶段。当消防部队接警到场时～火势已进入猛烈燃烧阶段。四是医院患者、医护和探视、陪护人员多～尤其是住院患者中有相当一部分是危重病人～疏散施救难度大。 ,说明:放映说明建筑物耐火等级低幻灯片,三是建筑物耐火等级低。发生火灾的辽源市中心医院用于治疗和住院部的一至四区建筑物～80%,1.03万余平方米,是1962年建成的三级耐火等级,砖木结构,建筑～隔墙多为板条抹灰墙～局部地方是木楼板～一至三区均为木屋顶、大闷顶～相互连通。火灾发生后～纵横蔓延～特别是向北侧,一区,蔓延的火势烧穿一区与通廊交接处两层的木顶板和三层顶棚后～迅速蹿入闷顶。闷顶里原有隔墙 6 进行防火分隔～但穿线孔洞没有封堵～致使木屋架着火后迅速蔓延～约30分钟即开始大面积垮塌。 ,说明:放映说明火灾荷载大幻灯片,四是火灾荷载大。该院一至四区治疗室和病房可燃物多,病床密度大～木桌、椅、柜多～垫褥、被盖多,～火灾发生时～火场内还有近100个氧气钢瓶。尤其是一、二层走廊、部分楼梯间和病房、医护人员工作室采用可燃材料装修～更增大了火灾荷载和“轰燃”的危险性。 ,说明:放映说明受困病患行动不便幻灯片,五是受困病患行动不便～疏散困难。在骨科、内,外,科以及手术室等部位进行治疗的病人有的被固定的床上无法行动～有的手术之后正在康复～根本无自主逃生自救的能力～而当时部分危重病人没有人员陪护～更有准备手术的病人已经麻醉固定在手术台上～消防官兵不得已只能将整张病床从烟火蔓延的住院楼中抬出～这给疏散工作带来了相当大的困难。由于火灾迅速呈纵横蔓延之势～共有570余人,其中～住院病员235人～还有部分是危重病人,值班医护人员80人,陪护、探视人员260余人,受到火势威胁～情况甚是危急。 ,说明:放映说明安全意识淡薄幻灯片,六是院领导消防安全意识淡薄～对消防安全工作重视不够、领导不力。辽源市中心医院属于消防安全重点单位～地方政府、上级行政主管部门和消防监督部门～都曾经多次通过召开会议、下发文件、组织培训、进行检查等形式～督促医院依法履行消防管理职责～自觉做好医 7 院的消防安全工作。但该院对自身的消防安全主体责任不明确～消防安全管理十分混乱～为事故的发生埋下了严重隐患。据调查了解～该院近年来没有召开过专门会议对消防安全工作进行部署～没有按照《消防法》和公安部61号令《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求落实防火安全责任制。该医院虽然设臵了保卫科～但职责不明确～甚至没有具体负责防火工作的责任人。自2000年以来～该院没有对职工进行过全员消防安全培训～虽然制定了灭火和应急疏散预案～但既没有通过适当形式予以公布～也没有向有关部门备案～更没有组织过演练。调查中医院保卫科长承认～其制定的灭火和应急疏散预案就是为了应付有关部门的检查。 ,说明:放映消防部队警力不足视频资料,七是消防部队警力严重不足。辽源市消防支队官兵共190余人～老兵退伍和抽调接训新兵人员后～全支队仅有官兵约140人,包括远郊县,。支队接到火灾报警后～迅速调集了全市26辆消防车、123名指战员,包括该市一个企业专职消防队、一辆消防车,参加救人、灭火。同时～立即向总队报告求援。总队立即调动长春、通化、四平三市公安消防支队20辆消防车、100余名官兵急速前往增援。加之时值“冬至”～昼短夜长～当地经济发展水平制约～火场移动照明和通讯设施也较缺乏～更增大了救人灭火的难度。综上所述～此次救人灭火战斗～情况之复杂、任务之艰巨、环境之险恶是可想而知的。 8 ,说明:放映说明消防机构未及时下达复查意见书幻灯片,八是公安消防机构虽检查发现辽源市中心医院存在消防安全指示标志和应急照明灯等不符合要求～下发了《责令限期改正通知书》～但未到期复查。通过分析～我们认为没有及时到期复查的原因主要有两方面:客观上～由于龙山消防科人员少～辽源市中心医院“12.15”火灾发生之前的一段时期消防监督工作任务十分繁重。正值年底前消防产品和学校及周边环境治理、政府挂牌督办重大火灾隐患整改工作进入攻坚阶段～同时公安部、省委、省政府等各级检查组对基层消防监督工作情况检查频繁～基层消防科应接不暇～11月份部局又部署了消防安全重点单位信息录入工作～各项工作任务要求完成时限紧。主观上～对责令限期改正到期复查重视不够～科内就没有及时安排对市中心医院的复查工作。龙山消防科在完成各项工作任务中没有统筹兼顾～监督人员曾到该单位送达重点单位信息录入表开展录入工作～但没有考虑到应该对该单位进行复查～到单位后才发现责令该单位限期改正的火灾隐患到期应该进行复查～而且发现存在的火灾隐患没有整改完毕～对这种情况他们只是口头对该单位提出要求～回到消防科后没有及时向领导汇报～也没有对到期复查这一消防监督执法程序引起足够的重视～没有及时下发《复查意见书》。这是我们通过分析这起火灾原因～应当在今后消防监督工作中汲取的教训。 9 改进消防监督工作的建议 针对“2.15”特大火灾暴露出来的各方面问题和给我们带来的启示～在改进消防监督工作中应加强以下几方面的工作: ,说明:放映人员宣传教育幻灯片,1、加大消防宣传教育力度～提高公众消防安全意识。从这两起火灾事故中可以看出公众的消防安全意识还很淡薄～无论是从火灾的预防、报警、初期的扑救还是火场逃生等方面都缺乏必要的常识和技能。各级人民政府应开展经常性的消防宣传教育～提高公民的消防安全意识～教育和劳动等有关主管部门要将消防安全内容纳入到教育培训内容～新闻、出版、广播、电影、电视等有关部门有进行消防安全宣传教育的义务。,说明:放映人员宣传教育幻灯片,同时～各级公安消防机构要采取多种形式～将消防宣传工作与日常消防监督检查工作相结合～与火灾多发季节、重大节日、,说明:放映人员宣传教育幻灯片,以及“119”消防宣传日等时机相结合～不断加大消防宣传力度～多角度开展消防安全教育活动。 ,说明:放映市政府责任落实幻灯片,2、全面落实各级政府和各委办局等行业主管部门的消防安全责任制。《中华人民共和国消防法》中明确规定～消防工作由各级人民政府负责～各级人民政府是本级消防安全工作的主体～各级人民政府和各委办局要根据公安部61号令的要求～树立消防安全主体意识和责任意识～构筑社会消防安全整体框架～推进消防工作社会化进程。,说明:放 10 映市政府责任落实幻灯片,各级人民政府应当制定消防工作目标～定期召开消防工作会议～分析当前消防工作的形势～部署消防工作～与下级各县,市,区政府和各委办局签定消防工作目标责任书。各县,市,区也应逐级抓住本级各委办局和行业主管部门～层层落实消防安全责任制。 ,说明:放映 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 建设说明情况幻灯片,3、进一步加强消防监督执法工作的制度建设。法制建设是开展好消防监督工作的基础。法制建设既包括对外监督适用的法律、法规、规章和技术标准～也包括对内的各项监督制约机制。要加强消防监督检查工作首先要加强法制建设。要在实践的基础上对于国家的法律、行政法规、规章进行认真的研读～掌握其法理依据和适用范围～保证在消防监督执法工作中有法可依、程序合法、处罚得当。同时要对旧的规章、制度和规定进行全面清理～针对实际情况～重新 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 工作职责、工作秩序、 工作流程 财务工作流程表财务工作流程怎么写财务工作流程图财务工作流程及制度公司财务工作流程 。在加强法制建设的同时～也要完善各项监督制约机制～以保证监督执法人员能够严格、公正、文明执法～避免“吃、拿、卡、要、报”和“冷、横、硬、推”等现象的发生～避免执法人员在执法过程中发生不作为或者乱作为等现象。 ,说明:放映社会化消防工作有关情况幻灯片,4、推进消防工作社会化～增强消防工作群众基础～建立起社会消防管理长效机制。一是开展对全社会消防安全责任人、管理人、管理人员、重点工种人员的消防培训工作～实行持证上岗制度～提高其消防 11 安全意识。二是将消防常识纳入全市中小学教学内容～启动中小学消防教育工程～实现消防安全教育从小抓起。三是结合“消防宣传四进”～增加进机关～使消防工作全面走向学校、农村、企业和社区及机关。 12