复印病历申请表

复印病历申请表复印病历申请表为了尊重和保护您的知情权、隐私权，根据国务院《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗机构病历管理规定》等有关规定，我们有责任为您复印您在我院住院病历中的有关资料，请您或者代理人按规定提供有效身份证件并如实填写以下内容并予以签名。可以为您复印的病历资料包括:入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术及麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单、护理记录、出院记录。患者签字: 住院号: 复印原因: 患者身份证号: 代理人签字: 代理人与患者本人关系:...

复印病历申请表为了尊重和保护您的知情权、隐私权，根据国务院《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗机构病历管理规定》等有关规定，我们有责任为您复印您在我院住院病历中的有关资料，请您或者代理人按规定提供有效身份证件并如实填写以下内容并予以签名。可以为您复印的病历资料包括:入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术及麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告单、护理记录、出院记录。患者签字: 住院号: 复印原因: 患者身份证号: 代理人签字: 代理人与患者本人关系: 代理人身份证号: 复印时间: 年月日附件:(有效证件复印件)

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