激光、电离子治疗手术知情同意书
集仕港中心卫生院、集仕港社区卫生服务中心皮肤科
激光、电离子治疗手术知情同意书
患者姓名: 年龄 编号
患者因患: 需行 激光、电离子治疗手术
激光、电离子治疗等均属创伤性治疗手段，治疗前请患者知晓以下事项: 一、术中和术后可能出现的情况:
1、局部麻醉可引起神经及周围组织的损伤导致神经抽搐、血肿、皮肤紫癜的发生，也可引起麻醉药物的过敏反应;
2、治疗时会出现局部不适、疼痛和出血;
3、病变面积过大时需分次治疗;
4、治疗时局部外用消毒剂可能出现皮肤过敏;
5、治疗后局部有不同程度红肿、灼痛和渗出，位于阴茎的病变治疗后部分患者可出现包皮水肿;
6、术后感染;
7、术后粘连，位于尿道的病变手术后可能出现尿道粘连及尿道狭窄;
8、创口愈合后部分患者可留有色素沉着、色素减退、疤痕等;
9、阴茎系带出的病变治疗后，因疤痕原因，部分患者可能影响性生活质量;
10、部分患者因个体差异或全身性慢性疾病(如糖尿病、免疫系统疾病等)影响创口愈合，导致恢复期延长;
11、尖锐湿疣治疗后仍有可能复发、再次感染，需再次治疗;
12、其他。
二、术后注意事项:
1、治疗后需按医嘱用药，正确护理伤口，减少感染机会;
2、一旦发生包皮水肿影响包皮翻动，应及时就诊，避免不良后果发生;
3、术后若有大出血、感染须及时就诊;
4、治疗后近期内须避免性接触;
5、其他。
作为医务工作者，我们将尽力做好工作，使患者满意，但由于当前医学水平的制约，加之影响疾病的因素多而复杂，风险在所难免。因此，我们将上述情况告知患者，希望取得理解和配合。
谈话医师: 日期:
我(们)已仔细阅读上述内容，认真听取了医师的讲解，并知晓了相关情况，同意接受治疗。
患者签字: 日期:
委托人签字: 关系:
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