放射工作人员申请
表
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附件二:
编号:
江西省放射工作人员证申请表
申请单位,盖章,:
地 址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期:
江西省卫生厅制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码,6位,,序号(4位0001,9999):XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源 职业照射种类及其代码
铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料1核燃料循制造1D 环 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G
诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 2医学应用 介入放射学2E 其它2F
工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位3工业应用 素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G
民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 4天然源 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5其它 教 育5A 兽医学5B 科学研究5C 其 它5D
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”~应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料:
,一,申请人《居民身份证》复印件1份及二寸免冠正面半身照片1张,背面注明工作单位和姓名,,
,二,具有相应资质的职业健康检查机构出具的申请人2年以内(新上岗放射工作人员6个月内)经健康检查~符合放射工作人员职业健康要求的证明材料,复印件,1份,
,三,具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人1年以内接受个人剂量监测的证明材料(新上岗放射工作人员除外),复印件,1份,
,四,申请人经卫生行政部门组织或卫生行政部门指定单位组织的放射防护和相关法律法规知识
培训
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合格证明材料,复印件,。
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申请人员基本情况一览表
从事放射职业照射性出生 申请类变更姓 名 居民身份证号码 工作时工作岗位 种类代备注 别 日期 型 项目 间 码
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