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新手术同意书-A4耳瘘管 中 国 中 医 科 学 院 望 京 医 院 耳 鼻 喉 科 手术知情同意书 病案号 门诊号       姓名   性别   年龄   病区:   病室:   床号:   因下列一种或多种原因,您需要进行耳前瘘管摘除术治疗。 1. 耳前瘘管反复感染。 2. 瘘管影响美观或防止感染者。 无手术禁忌。 ...

新手术同意书-A4耳瘘管
中 国 中 医 科 学 院 望 京 医 院 耳 鼻 喉 科 手术知情同意书 病案号 门诊号       姓名   性别   年龄   病区:   病室:   床号:   因下列一种或多种原因,您需要进行耳前瘘管摘除术治疗。 1. 耳前瘘管反复感染。 2. 瘘管影响美观或防止感染者。 无手术禁忌。 手术操作过程中及术后可能发生的意外情况: 1. 麻醉意外,手术中止,严重者危及生命。 2. 术中出血。 3. 伤口感染,行引流术,延期愈合。或因感染引起耳廓化脓性软骨膜炎,造成耳廓畸形、缺损。 4. 患部瘢痕形成。 5. 术后复发。 6. 医学为特殊自然科学,由于疾病特点或医疗技术的限制,可能出现手术不成功或使原疾病加重,或出现某些无法准确预测的特殊并发症。有时即使医、护、患各方尽其努力,仍难完全避免某些并发症发生或治疗效果欠佳。患、医双方财力、物力及精神之付出可能与期望值差距较大。以上特请患者及家属予以理解。 医 患 双 方 签 注 意 见 医 方 患 方 1. 我们保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误的告知患者(本人/近亲属/其他代理人)。 2. 我们保证恪守医德、尽职尽责、严守规范、谨慎操作,尽全力避免不良后果,争取最好的诊疗效果。 主管医师: 上级医师: 年 月 日 1. 经医师告知,我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述诊疗操作。 2. 我愿遵守医院的有关 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ,积极配合医生的诊疗操作,以达到最好的诊疗目的。如诊疗操作过程中或之后发生与本次诊疗操作有关的不良后果,我愿依据有关法律法规解决问题。 患者: 近亲属(其他代理人): 若由近亲属或其他代理人签字,还需就以下条款 签字:我受患者 委托,有权就该 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 内 容签署意见。我与患者本人是 关系。 近亲属(其他代理人): 年 月 日                            
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上传时间:2019-05-15
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