中 国 中 医 科 学 院 望 京 医 院 耳 鼻 喉 科
手术知情同意书 病案号
门诊号
姓名
性别
年龄
病区:
病室:
床号:
因下列一种或多种原因,您需要进行耳前瘘管摘除术治疗。
1. 耳前瘘管反复感染。
2. 瘘管影响美观或防止感染者。
无手术禁忌。
手术操作过程中及术后可能发生的意外情况:
1. 麻醉意外,手术中止,严重者危及生命。
2. 术中出血。
3. 伤口感染,行引流术,延期愈合。或因感染引起耳廓化脓性软骨膜炎,造成耳廓畸形、缺损。
4. 患部瘢痕形成。
5. 术后复发。
6. 医学为特殊自然科学,由于疾病特点或医疗技术的限制,可能出现手术不成功或使原疾病加重,或出现某些无法准确预测的特殊并发症。有时即使医、护、患各方尽其努力,仍难完全避免某些并发症发生或治疗效果欠佳。患、医双方财力、物力及精神之付出可能与期望值差距较大。以上特请患者及家属予以理解。
医 患 双 方 签 注 意 见
医 方
患 方
1. 我们保证已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误的告知患者(本人/近亲属/其他代理人)。
2. 我们保证恪守医德、尽职尽责、严守规范、谨慎操作,尽全力避免不良后果,争取最好的诊疗效果。
主管医师:
上级医师:
年 月 日
1. 经医师告知,我对上述情况已完全知晓。我同意进行上述诊疗操作。
2. 我愿遵守医院的有关
制度
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,积极配合医生的诊疗操作,以达到最好的诊疗目的。如诊疗操作过程中或之后发生与本次诊疗操作有关的不良后果,我愿依据有关法律法规解决问题。
患者:
近亲属(其他代理人):
若由近亲属或其他代理人签字,还需就以下条款
签字:我受患者 委托,有权就该
协议
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内
容签署意见。我与患者本人是 关系。
近亲属(其他代理人):
年 月 日