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包皮环切知情同意书(缝合器).doc

包皮环切知情同意书(缝合器)

危险恋情1981
2019-05-23 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《包皮环切知情同意书(缝合器)doc》,可适用于医药卫生领域

包皮环切术(缝合器)知情同意书患者姓名性别年龄联系电话:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有包皮过长,需要在局部麻醉下行包皮环切术(使用一次性包皮缝合器)。包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激,可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿,导致包皮龟头坏死等严重后果,包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎,可导致尿路梗阻、继发尿路感染,甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。手术潜在风险和对策:医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解任何手术麻醉都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。我理解此手术可能发生的风险:)心脑血管意外,危及生命)出血,局部血肿形成可能)损伤周围脏器(阴茎,神经等))术中情况改变术式,包皮系带成形术,包皮龟头松解)术后出血,再次手术止血可能)水肿,感染,伤口愈合不良)术后根据愈合情况,瘢痕形成情况,需再次成形手术可能)心因性勃起功能障碍可能。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。患者知情选择:我了解包皮环切的几种手术方式,选择使用一次性包皮缝合器行包皮环切术(缝合器费用不能进入医保报销),已经充分了解术后注意事项。患者签名签名日期年月日医生签名签名日期年月日

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