燃煤型地方性砷中毒个案诊断调查
表
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国标码口口口口口口病例编码口口口口
调查地点:省县乡(镇)行政村自然村1.1姓名:户主姓名:
1.2编码:口口口口口口口口口口口口口口
省码县码乡码行政村码自然村码调查对象代码
1.3性别(1)男(2)女口1.4出生日期口口口口口口口口
1.5年龄(岁):
口口
1.6民族(1)汉(2)满(3)回(4)壮(5)蒙(6)维吾尔(7)藏(8)其他口
1.7婚姻状况(1)已婚(2)未婚(3)丧偶(4)离异口1.8职业(一生中从事时间最长的一项职业)(1)农民(2)工人(3)行政干部
(4)知识分子(5)家庭妇女(6)学生(7)其他
口
1.9居住本村年限(年)
口口
1.10教育程度(1)文盲(2)
小学
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(3)初中(4)高中(含中专)(5)大专以上口
1.11是否进行降砷改水(1)否(2)是
口
1.12如改水,改水年限(年)
口口
2.成人吸烟与饮酒史
2.1是否经常吸烟(1)否(2)是(3)已戒烟
口
2.1.1如果吸烟,平均一天的支数
口口
2.1.2吸烟历史年限(年)
口口
2.1.3如果戒烟,戒烟年限(年)
口口
2.2是否经常饮酒(1)否(2)是口
3.燃煤砷和饮水砷
3.1燃媒种类(1)烟煤(2)无烟煤(3)石煤(4)其他
口
3.2来源(1)本地(2)外地口
3.3燃煤量[吨/(户.年)]口
3.4煤砷含量(mg/kg)
口.口口口口
3.5饮水水源(1)手压井(2)大口井(3)河水(4)弛塘水(5)泉水(6)窖水
(7)自来水(8)其他口3.6饮水砷浓度(mg/L)
口. 口口口口
4.空气砷和食物砷
4.1旺火期室内空气砷含量(mg/m3)
口.口口口口
4.2封火期室内空气砷含量(mg/m3)
口.口口口口
4.3焖火期室内空气砷含量(mg/m3)
口.口口口口
4.4室内空气日平均砷含量(mg/m3)
口.口口口口
4.5烘烤后玉米砷含量(mg/kg)
口口.口口
4.6烘烤后辣椒砷含量(mg/kg)
口口.口口
4.7其他食物砷含量(mg/kg)
口口.口口
4.8每日平均摄砷量[mg/(人.日)]
口.口口口口
5.地方性砷中毒临床诊断
5.1掌跖部皮肤角化(1)正常(2)I级(3)Ⅱ级(4)Ⅲ级
口
5.2皮肤色素沉着(1)正常(2)I级(3)Ⅱ级(4)Ⅲ级
口
5.3皮肤色素脱失(1)正常(2)I级(3)Ⅱ级(4)Ⅲ级
口
5.4鲍文病、皮肤癌(1)否(2)是(3)可疑口
6.参考指标
6.1有无其他原因难以解释的周围神经损害(0=无 1=有)
口
6.2尿砷(mg/L)
口.口口口口
6.3发砷(mg/kg)
口.口口口口
7. 临床分度(1)正常(2)可疑(3)轻度(4)中度(5)重度
(6)鲍文病、皮肤癌
口
调查者单位:调查者:
审查者:调查时间:年月日