创伤骨科常见失误

创伤骨科常见失误 一、利用X线片诊断时常见的失误: 1、读片时的失误 (1)不看软组织读片时一眼望去,应首先看软组织。因为软组织肿胀、 破溃、窦道、萎缩、钙化等在质量优良的X线片上都会有所表现。在急 性骨髓炎,发病后有时2周才能显示骨质变化,但软组织却可在数日甚 至24小时内即出现病理性变化。如肌肉间隙阴影消失,皮下组织与肌肉 间隔模糊等,结合临床症状可早期诊断。一张良好的X线片缩显示的正 常软组织密度应较入股组织低,呈均匀性阴影。皮下脂肪与组织间脂肪 呈密度减低区,肌肉间隙隐约可见。 (2)未研究骨皮质的细微变化骨皮质密度很高,在骨的外缘。骨皮质在 骨干中部最厚,向两侧延伸时变薄,至关节面时成为一层稀薄的骨组织。 阅读X片时如果只想很快找到骨折远近端,没有看到就轻率地下结论, 这样很容易漏诊。正确的方法是要认真细致、慎重地审视骨皮质的连续 性有否中断、隆起、凹陷、增生或破坏。青枝骨折骨皮质仅有的微小的 隆起或凹陷,肋骨骨折有时需仔细注视骨皮质变化才能发现。骨折如有 移位,骨皮质中断是必然的。多看或仔细看骨皮质,结合病史和体征, 于临床诊断大有帮助。 (3)将骨骺线当成骨折线由于骨骺软骨不显影,而骨骺线有成分离状, 使初学者容易将骨骺线误认为骨折线。例如肱骨外上髁、肱骨外髁、肱 骨内上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴骨骺及跟骨骨骺等。将较小的化骨核误认 为撕脱骨折,例如肱骨内外上髁,股骨头及大粗隆的骨化中心等。 (4)将正常的骨嵴误诊为骨质增生或骨病四肢长骨骨嵴多且明显,当 投照位置刚好是骨嵴的切线位置时,所显示的骨嵴影像很像骨质增生或 骨质增厚,甚至怀疑骨病。例如股骨下端后方,胫骨上端外方及小腿的 骨间嵴等。 (5)将副骨误诊为骨折有时容易将正常副骨诊断为骨折,例如肩、肘、 髋关节的副骨。鉴别要点是骨折线边缘锐利,有时呈锯齿状,检查时肿 胀压痛。副骨边缘光滑柔和,周围呈圆钝状,多数呈对称性。局部无肿 胀压痛。如有怀疑可拍健侧X线片对比。 (6)将正常骨诊为骨质破坏和骨缺损一些近关节部位的骨质,由于局 部海绵骨较多,使骨皮质也相对变薄,在X线片上所显示影像似乎是骨 囊肿或骨质破坏,容易发生误诊。例如肱骨大关节、尺桡骨近端、尺骨 鹰嘴窝、髂骨体部、股骨下端及跟骨等。 2、未掌握特殊投照的方法 利用X线诊断骨科疾患,在通常情况下,正侧位X线片基本可以反映实 际情况。但在有些骨折,脱位或者骨病时,如不掌握、不采取特殊位置 投照,则有可能漏诊误诊,给患者带来不必要的损失。例如诊断锁骨细 微变化的锁骨上下轴位片,诊断肩锁关节脱位的肩锁关节持重位片、检 查肱骨外科颈骨折移位状况的肩关节穿胸位片、排除腕舟壮骨骨折的腕 关节斜位片、了解股骨颈骨折移位程度的股骨颈侧位片以及检查跟骨骨 折的跟骨轴位片等。如果不掌握这些特殊投照的位置和方法,很容易在 诊断上造成误诊或漏诊。有时应根据病情进行体层摄影、血管造影、脊 髓造影、关节腔造影及窦道造影等,有时需拍健侧X线片以资对比,必 要时还应行CT或MRI检查。 二、诊治肱骨外髁骨折容易发生的失误 肱骨外髁骨折发生在成年人时,从病史、临床检查和X线片分析, 一般大多能明确诊断。但在儿童,由于骨骺未闭合,要想很快明确诊 断,并不是一件很容易的事。形成误诊的原因有以下几点: (1)骨骺发育的规律性不熟悉 肱骨远端有四个骨骺,它们出现的时间依次为肱骨小头11~17个月, 内上髁7~8岁,滑车8~10岁,外上髁11~13岁。这些骨骺的闭合时 间均在16~18岁,仅内上髁骨骺的闭合较迟。骨骺闭合时,肱骨小头、 滑车外侧半及外上髁均融合在一起。 肱骨外髁骨折常包含肱骨小头、肱骨滑车的外测半、肱骨外上髁骨骺 及肱骨下段桡侧骨皮质。我们如能将这些骨骺的出现和闭合的时间熟 悉掌握,结合肱骨外髁骨折的组成 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 ,对照患儿的年龄和X线片, 一般不容易误诊。 (2)骨骺移位不能判断 由于肱骨远端各骨骺出现的时间不一致,在诊断上增加了困难。下列 几点X线片的理学诊断可供参考。 1.桡骨纵轴线。10岁以下患儿在肘关节正位X线片上,肱骨远端骨骺 分离时,桡骨纵轴线能否通过肱骨小头骨骺中心?回答是肯定的。 因为肱骨远端骨骺分离不会影响肱桡关系。 如果是肱骨小头骨骺分离,桡骨纵轴线能否通过小头中心?回答是 否定的。因为肱骨小头骨骺分离,肱桡关系已发生变化,即肱骨小 头骨骺已离开肱骨,与桡骨的关系发生了变化,所以桡骨纵轴线不 通过桡骨小头中心,搞清楚这些关系,有利于肱骨小头骨折与肱骨 远端骨骺分离的鉴别,有利于避免误诊。 2.肱骨轴前线。肘关节X侧位片,沿肱骨纵轴划一直线,又在肱骨前 缘划一直线,正常7岁以下的儿童肱骨小头骨骺在两线之间。以后 随着年龄增长,肱骨小头骨骺也可以越过肱骨前缘线,但绝不会越 过肱骨纵轴线。如果发现肱骨小头骨骺向后越过肱骨纵轴线,则肱 骨小头骨骺向后滑移无疑。 3.肱绕外缘联线。肘关节X线前后位片,在肱骨外上髁与桡骨干骺端 外缘作一联线。正常时肱骨小头骨骺在此联线内,而与尺骨近端重 叠。如果肱骨小头骨骺靠近或超越出此联线,则可诊为肱骨小头骨 骺向外滑移。 4.肱骨小头中心线。肘关节X线侧位片,肱骨纵轴线与肱骨小头骨骺 中心线交点之夹角。正常时呈30°~50°,如果角度明显大于此,表 示肱骨小头骨骺向前滑脱。 三、诊治肱骨内上髁骨折容易发生的失误 肱骨内上髁IV°骨折,嵌入关节腔内的内上髁骨骺由于被肱骨下端 的阴影所重叠,在X线片上仅表现关节脱位征象,且肘后三角标志 又明显异常,容易被误诊为肘关节脱位。避免误诊的方法是: 1.在诊断思维中,应掌握10岁以下的儿童单纯肘关节脱位极为少见。 因为外伤暴力尚未引起肘关节脱位已被肱骨髁上骨折所终止。检查中如 发现肘后骨性三角标志紊乱,首先应想到是否有肱骨内上髁骨折的可能。 2.拍健侧肘关节X线片对比时如发现患侧肱骨内上髁骨骺缺如,肘关节向 外侧脱位,这是支持肱骨内上髁骨折的重要依据。 3.研究受伤方式,仔细检查肘关节内侧有否肿胀压痛及肘关节功能有否障 碍。诊断肱骨内上髁骨折,病史、临床症状与体征不可忽视。 四、诊治Monteggia骨折可能发生的失误 在通常情况下,根据病史、临床症状和体征,加上一张正规的正侧位 X线片,Monteggia骨折大多能明确诊断。但在临床实践中,我们经 常遇到陈旧性骨折的病人,尺骨骨折已得到处理,但桡骨头脱位竟浑 然未觉,导致前臂旋转功能障碍。分析漏诊的原因可能是: 1.体格检查粗心大意。Monteggia骨折体格检查若粗心大意,不仔细,不 全面,容易发生漏诊。体格检查时应注意:I型骨折桡骨头在肘前可以触 及,有压痛,大多数患者都是前脱位。II型在肘后可以触及桡骨头,III、IV型桡骨头在肘外或肘前可以触及。Monteggia骨折不论是何种形式都 有旋转功能障碍。 2.X线片范围太窄。遇多发伤病人,若根据触诊和体征,仅摄取尺骨中下 段X线片,尺骨骨折线可以部分显示,但桡骨头脱位容易漏诊。凡是尺 骨上段骨折,我们都应大胆怀疑桡骨头脱位的可能,应补拍包括肘、腕 关节的X线片,必要时应包括肩关节,以求得到病情的全部信息。 3.未掌握桡骨头X线特征。正常时桡骨头之纵轴线必定通过肱骨小头中心, 这一点在肘关节伸屈至任何程度都准确无误地表现出来。如果桡骨头中 心线不通过肱骨小头中心线,肯定有值得研究的价值。肘关节伸屈在任 何位置,桡骨头纵轴均通过肱骨头中心。 五、诊治舟骨骨折可能发生的失误 舟骨骨折在全身骨折中毕竟少见,由于丧失警惕性,未予重视,尤其 是非骨科专业人员,往往将其作为一般软组织挫伤处理。分析引起漏 诊的原因,以期引起警觉: 1. 骨折机制未理解。发生骨折的机制已如上述。当患者主诉跌倒时手掌触 地、腕关节背伸,若以排除桡骨远端骨折,就应联想到有舟骨骨折的可 能,应进行仔细检查,排除舟骨骨折。 2. 症状体征不熟悉。舟骨骨折后解剖鼻烟壶肿胀疼痛,按压时疼痛明显。 腕关节伸屈活动受限。被动伸拇、示指疼痛加重,患者不敢用力握拳。 叩击II、III掌骨远端时腕部疼痛,这些症状和体征与一般腕部挫伤有 明显的区别。 3.未拍斜位片及CT检查。舟骨形状不是简单的长方形,而是多面状。而 骨折线又有横形、水平和斜形,如拍摄普通的正侧位X线片有时骨折线 不能显影,如果此时下结论无骨折,就会造成漏诊。一些骨折线需拍斜 位片方能显示。斜位片即腕关节45°投影。阅读X线片不能粗心大意, 要仔细认真,有时结节骨折仅皮质断裂,腰部骨折仅皮质凹陷,陈旧性 骨折可出现密度增高或囊性变。遇双舟骨时边缘圆钝,不要误诊未骨折, 可拍健侧片对比,一般多为对称性,无明显外伤史。对于X线片不能作 出明确诊断的病例,可行CT检查。CT扫描能清晰显示骨折线,而且可 以了解周围腕骨有无不稳定现象。如果临床症状明显而辅助检查又未能 发现骨折,可暂按骨折处理,按舟骨骨折要求上好石膏,半个月后重拍 X线片,由于骨折线被吸收,大多能清晰显示。 六、诊治髋关节脱位可能发生的失误 单纯髋关节脱位不容易漏诊,如合并股骨骨折、颅脑损伤、腹部脏器 损伤时容易漏诊,产生漏诊的原因是: 1.诊断视野不开阔。危重病人中尤其是多发伤患者,我们不能满足于已发 现已暴露出来的诊断和损伤,应将视野开阔一些。例如,当我们接诊股 骨干骨折患者时,应将视线向上下延伸,摄取骨盆和膝关节X线片,排 除髋关节脱位,髋臼骨折和股骨髁间骨折。同样,对于脑外伤或胸腹部 损伤病人,如髋关节主动活动障碍也应摄取骨盆X线片,对于那些伤后 患肢有内收内旋和短缩畸形者尤需高度警惕。当合并同侧股骨干骨折时,脱位造成的肢体畸形被股骨骨折的移位所掩蔽,往往会在治疗股骨骨折 时发现异常,如股骨骨折复位无法纠正成角,牵引穿钉困难等。此时, 应及时补拍髋部X线片,以明确诊断。 2.阅读X线片不细心。成人髋关节脱位,在X线片上表现的很清除,一 般都能显示。但在接诊大批病人或X线片质量不甚好,或读片不细心时 也容易漏诊。避免的方法是分析X线片时要注意: {1}Shenton线:髋关节正位片,股骨颈内缘与闭合孔上缘呈现光滑的弧 形联线。髋关节脱位此弧形联线明显改变或不复存在。 {2}髂颈线:髋关节正位片,股骨颈上缘与髂前下嵴外缘呈现光滑的 弧形曲线。髋关节脱位或股骨颈骨折有移位时此线不能连接。 3. 合并髋臼或股骨头骨折漏诊。一般而言,髋关节中心性脱位合并髋臼骨 折,在X线片上都有明显的显示,但髋关节后脱位合并髋臼后唇骨折或 股骨头骨折时,如果仅拍一张正位X线片,骨折线被股骨头或股骨颈所 重叠,往往容易漏诊。髋关节后脱位怀疑髋臼或股骨头骨折时,除髋关 节正位片外,还应拍摄髋关节侧位片或斜位片,必要时应进行髋关节CT 扫描。 七、诊治髌骨骨折可能出现的失误 髌骨骨折是较常见骨折,40~59岁多见,儿童极少见。髌骨骨折大部 分由间接暴力造成,如跌倒时股四头肌强烈收缩造成横断骨折并伴有 内、外侧关节囊扩张部广泛撕裂。直接暴力所致的是粉碎骨折。髌骨 骨折可分为横断、粉碎、纵裂极下极骨折。 髌骨骨折后根据受伤史,髌前肿胀瘀血并伸膝不能,多数能触及断裂 移位之髌骨,检查后摄取X线片,大多数病例都能明确诊断。但在 多发伤或髌骨裂隙骨折或髌骨边缘纵行骨折时,往往容易被漏诊。虽 然这些漏诊不是十分可怕,但由于失去及时治疗,往往因疼痛而减少 活动幅度,使股四头肌萎缩及关节功能受限。避免的方法是,对受伤 后膝关节肿胀并功能受限者均需摄取膝关节X线片,对多发伤病例 待病情稳定后也应及时摄取X线片。对髌骨骨折有怀疑者,必要时 应加拍轴位片。 八、诊治踝关节损伤可能发生的失误 踝关节骨折脱位是常见损伤,青壮年运动量大者多见。往往是联合外 力致伤的结果。踝关节的主要功能是负重和活动。在诊断和治疗踝关 节损伤时容不得半点疏忽,要从稳固和灵活两个目标去全面思考。在 踝关节损伤的治疗中,以往一些传统的,经典的观念正被当代医学所 挑战。在诊断和治疗踝关节损伤时容易发生以下失误: 1.不重视临床检查。X线片在踝关节骨折脱位的诊断、分型中起重要的作 用,这是不容置疑的,但不要完全依赖X线片。因为踝关节损伤是一种 复杂损伤,有时在瞬间损伤后骨关节又回复原位,所造成的韧带损伤和 骨组合损伤却是持续的。有时韧带损伤X线片上不能清晰显示。如果胫 骨或腓骨有单独螺旋形骨折,其损伤方式已波及踝关节,若能仔细耐心 地检查,大多能发现,据报导,在17%~33%的病例中有踝关节损伤。 所以对踝关节损伤的病人应详细询问受伤时的暴力性质、方向、踝部所 处位置及伤后功能障碍等情况,仔细检查畸形肿胀程度,有无皮下瘀血 及手疱、压痛敏感区和内外翻、内外旋、内外收展及蟅屈背伸时有无功 能障碍疼痛等,再结合X线片作出诊断。 2.未深入研究X线片。再阅读X线片,应仔细深入地研究审视。在正位X 线片上,应目测胫距相对关节面、内外踝相对关节面是否平行;胫骨距 骨纵轴线是否在一条直线上。距骨有否倾斜,如倾斜大于5°,可能有 韧带损伤。正常时外踝比内踝长1cm,如有异常应怀疑有骨折。胫腓骨 远端急胫骨前结节与腓骨重叠影不应小于3mm,否则有胫腓下联合分离 的可能。在侧位X线片上,应审视胫距关节面,正常时呈等距离弧形状,平行光滑。要注意胫骨远端关节面前唇、后唇有否骨折;距骨如果前移,应考虑距腓前韧带损伤;要检查外踝及腓骨有否骨折线等。有时需应力 位摄片才能确诊。应力位即将踝关节内翻或外翻位拍片。正常时在内、 外翻位距骨的倾斜度很小。内踝与距骨间隙大于3mm应找一下原因,可 能有三角韧带损伤合并胫腓下联合分离或者腓骨也有骨折。当怀疑有下 胫腓分离而在原始X线片上又未能显示时,可采取外旋、外展应力下拍 踝关节正位X线片,一般多能显示。有时关节韧带损伤在平片上即使应 力位摄片也难以显示,此时可行踝关节造影。造影对于新鲜三角韧带损 伤、距腓前韧带和跟腓韧带损伤较适宜。关节造影应在伤后24~48小时 内进行。 九、诊治跟骨骨折容易发生的失误 在足部损伤中,跟骨骨折属常见损伤,约占跗骨骨折的60%。多见 于青壮年。大多数病例由高处坠落足跟先行下地受伤。跟骨骨折类型 复杂,如治疗方法不当,容易引起跟腱肌力减弱,提踵困难,或站立 时跟距关节疼痛,甚至引起扁平足而使功能发生障碍。 1.双侧跟骨骨折漏诊。一侧跟骨骨折治疗一段时间后才发现另一侧也有跟 骨骨折,以至延误治疗,这样的情况时有发生。避免的方法是对坠跌伤 患者应常规检查双侧跟骨有否肿胀、瘀血及功能障碍,常规摄取双侧跟 骨X线片。 2.胸腰椎骨折漏诊。跟骨骨折大多属高处坠跌伤。患者产品从高处坠落地 面,地面的反弹力由下肢传导冲击胸腰椎造成骨折。跟骨骨折未能及时 发现胸腰椎骨折,以至影响预后的病例并非罕见。避免的方法是在询问 病史时应了解坠落高度和身体所处的姿势,注意检查腰背部有否压痛及