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首页 医疗操作技术、护理操作规程[宝典]

医疗操作技术、护理操作规程[宝典].doc

医疗操作技术、护理操作规程[宝典]

王一欣
2017-09-28 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《医疗操作技术、护理操作规程[宝典]doc》,可适用于高中教育领域

医疗操作技术、护理操作规程宝典金顺镇卫生院医疗操作技术、护理操作规程鼻导管吸氧技术操作步骤及要求一、素质要求:(服装、鞋帽整洁。(仪表大方举止端庄。(语言柔和恰当态度和蔼可亲。(与患者沟通到位。(动作轻柔爱伤观念强病人安全。二、操作前准备:(洗手。(备齐用物:氧气装置一套、扳手、(中心供氧除外)、治疗盘内有弯盘、鼻导管根、胶布、棉签、蒸馏水(或凉白开)、小水杯、污物碗、别针、湿化瓶、胶皮管。(核对病情做好解释。三、操作过程:(打开氧气筒总开关放出小量氧气以冲净气门上的灰尘随即迅速关好总开关。(装氧气表并用扳手旋紧检查有无漏气。(湿化瓶内装蒸馏水(或白开水)与氧气装置连接。(用胶皮管连接氧气表及湿化瓶。(将氧气筒及用物放置病人床旁核对病人床号、姓名。(用棉签清洁鼻孔。(调节氧气流量检查氧气是否通畅连接鼻导管。(将鼻导管沾水润滑后自鼻孔轻轻插至鼻咽部长度约是鼻尖到耳垂的。(用胶布固定鼻导管于鼻翼两侧用别针固定胶皮管于病人肩部衣服上观察有无呛咳等情况。(记录吸氧时间、签全名。(停用氧气时先分离鼻导管从鼻腔中拔出取下别针、胶布用纱布擦拭病人鼻翼。(先关流量表再关总开关再次开流量表放出余气之后再关紧流量表。(记录停氧时间签全名。四、操作后:(正确放置氧气装置。(整理用物将鼻导管毁形并浸泡消毒湿化瓶浸泡消毒蓝芯管用,酒精擦拭消毒。鼻饲技术操作步骤及要求一、素质要求:(服装、鞋帽整洁。(仪表大方举止端正。(语言柔和恰当态度和蔼可亲。(与患者沟通到位。(动作轻柔爱伤观念强。二、操作前准备:(洗手、戴口罩。备齐用物:治疗盘内放:治疗碗(内有消毒胃管一根)镊子一把弯盘、ml注射器支纱布石蜡油、汽油、棉签、胶布、手电筒、治疗巾(病人毛巾)、别针、压舌板、线绳、鼻饲饮食、备温水适量。(核对病情做好解释。三、操作过程:(协助病人取坐位或平卧位。(颌下铺治疗巾或病人毛巾。(用棉签清洁病人鼻腔。(用石蜡油润滑胃管前端cm左右。(左手持纱布拖住胃管右手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔缓缓插入咽喉部(cm)嘱病人做吞咽动作(清醒病人)同时将胃管继续下送。(插胃管深度cm(相当于病人鼻尖至耳垂加上鼻尖到尖突的距离)昏迷病人无吞咽反射不能合作插管前应将病人头向后仰胃管插入cm时(会厌部)左手将病人头托起。(能正确处理插管中病人出现的恶心、呛咳等插入不畅的情况。(判断胃管是否插入胃内方法正确(三种方法)。(查方法:病人取坐位或仰卧位医生将食指与无名指分别置于其两侧胸锁关节上再将中指置于气管中心然后观察中指与食指和无名指之间的距离是否相等也可用两指分别置于气管旁观察气管有无移位。【颈部血管理】(颈静脉充盈:()正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露平卧时可稍充盈其水平仅限于锁骨上缘至下颌角距的下,处。()颈静脉异常充盈:卧位时颈静脉超过正常水平可见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压综合征。(颈动脉与颈静脉搏动:颈动脉搏动比较强劲为膨胀性搏动感明显。颈静脉搏动较柔和为弥散性触诊指尖无搏动感。(颈部血管杂音:颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄杂音强度不一一般在收缩期明显多为大动脉硬化所致。锁骨上窝处听杂音可能为锁骨下动脉狭窄见于颈肋压迫。若在锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样静脉音用手指压颈静脉后可消失示为生理性杂音。【甲状腺检查】望诊:正常人甲状腺外观不突出女性在青春期可略增大。嘱患者作吞咽动作可见肿大的甲状腺随吞咽上下运动注意其大小、形状及对称性。(触诊:医师立于病人背后双手拇指放在颈后用其他手指从甲状软骨向两侧触摸也可站在病人前面以右手拇指和其他手指在甲状软骨两旁触诊同时让病人作吞咽动作。注意肿大程度、对称性、硬度、表面情况(光滑或有结节感)、压痛及有无震颤等。(听诊:注意有无血管杂音。其他方面:尚应检查肢体有无水肿有无静脉曲张有无色素沉着或溃疡同时还应注意肢体温度及运动功能是否正常。静脉输液技术操作步骤及要求一、素质要求:(服装、鞋帽整洁。(仪表大方举止端正。(语言柔和恰当态度和蔼可亲。(与患者沟通到位。(动作轻柔爱伤观念强病人安全。二、操作前准备:(洗手戴口罩。(备齐用物:治疗车上有输液药瓶、污物碗、治疗盘内有,碘酒、,酒精、棉签、排气碗、胶布、一次性输液器治疗车下有浸泡止血带及避污纸的消毒液及桶洗手桶、装有避污纸、止血带的盒(核对病情做好解释。三、操作过程:(核对医嘱检查输液药瓶有无裂隙及混浊。(打开输液药瓶盖中心部分玻璃瓶套上网套消毒瓶塞。(检查一次性输液器的消毒有效期及包装有无漏气取出输液器将输液管顶端针头插入输液药瓶塞内同时插入排气管并用胶布固定。(推车至病人床旁按三查七对内容核对。(询问病人是否需要使用便器征求病人输液的肢体。(挂输液药瓶于输液杆上排气至输液管下端关紧水止。(协助病人取舒适卧位系止血带输液肢体选择穿刺血管后松开止血带。(用,碘酒棉签消常规毒皮肤准备条胶布。(待碘酒干燥后系上止血带用酒精棉签支分次脱碘。(摘掉输液器的小飞机针套排气于排气碗中嘱病人握拳绷紧皮肤进行穿刺(见回血后松开止血带、水止、嘱病人松开拳头。(用胶布固定针翼取棉块益于针眼并用胶布固定第(条胶布分别固定好输液管。要求美观、牢固。(调节输液滴速。(取下止血带及避污纸浸泡在消毒液中用含氯消毒液洗手。(在输液卡上记录输液时间、滴速、执行者签全名。四、操作后:(推车回治疗室整理用物。(正确浸泡注射器、针头。(洗手口腔护理及技术操作步骤及要求:一、素质要求:(服装、衣帽整洁。(仪表大方举止端正。(语言柔和恰当态度和蔼可亲。(与病人交流到位。(动作轻柔。二、操作前准备:(洗手戴口罩。(根据病情、医嘱准备药液及用物。(了解病情做好解释工作。三、操作过程:(协助病人采取侧卧位面向操作者。(颌下铺病人毛巾放置弯盘。(用手电筒检查口腔情况(有无出血、溃疡)。(协助病人用温水漱口。(清点棉球并用血管钳及镊子将湿棉球拧干。(用弯止血钳取第一块棉球擦拭口唇。(嘱病人咬合上下齿用压舌板轻轻撑开左侧颊部,用弯止血钳取第二块棉球擦洗牙齿左外侧面沿牙齿纵向擦洗由内向外擦至门齿。(用弯止血钳取第三块棉球同法擦洗牙齿右外侧面。(嘱病人张开上下齿取第(((块棉球擦洗牙齿左上内侧、左上咬合面、左下内恻、左下咬合面沿牙齿纵向擦洗由内向外擦至门齿。(取第块棉球以弧形擦洗左侧颊部。(同法,嘱病人张开上下齿取第(((块棉球擦洗齿右上内恻、右上咬合面、右下内侧、右下咬合面沿牙齿纵向擦洗由内向外擦至门齿及以弧形擦洗右侧颊部。(取第块棉球嘱病人张口擦洗硬腭及咽部。(取第块棉球擦洗舌面、舌体。(取第块棉球擦洗舌下及口底。(取第块棉球擦拭口唇。(清点棉球协助漱口用手电筒检查口腔疾患并处理正确。(用毛巾为病人擦拭面部。四、操作后:(污棉球放置医用垃圾袋中污物碗、盘、钳、压舌板浸泡在含氯消毒液中分钟。(洗手。男性病人导尿技术操作步骤及要求一、素质要求:(服装、鞋帽整洁。(仪表大方举止端正。(语言柔和恰当态度和蔼可亲。(与患者沟通到位。(动作轻柔爱伤观念强。二、操作前准备:(洗手。(备齐用物:无菌物品:导尿包、无菌手套、无菌持物钳、碘伏。一般物品:治疗盘内弯盘两个、纱布块、弯止血钳、镊子各把、消毒毛巾、橡胶布、治疗巾、屏风、大浴巾。(了解病人意识、病情、自理能力做好核对。(准备清洁、隐蔽、有利保护病人隐私的环境。三、操作过程:(持用物至病人床旁向病人解释操作目的、方法。(根据病人具体情况清洗会阴:清醒能自理病人可嘱其自行清洗。意识不清病人由护士清洗方法是:()松开被尾臀下铺橡胶单及治疗巾。()打开弯盘将碘伏倒入治疗碗内润湿棉球。)左手用纱布将阴茎抬起用消毒剂棉球消毒阴囊及阴茎(阴茎根部向尿道(口擦拭)。()将包皮向下露出龟头。()用碘伏润湿棉球擦拭尿道口再由尿道口向外环形向外至冠状沟擦拭三次。()用一纱布垫于阴茎下方。(导尿:()在治疗车上打开导尿包外层布包。()将导尿包置病人双腿之间并打开内层包。()用无菌持物钳夹消毒杯、镊、置于无菌区右下角夹四个棉球放杯内倒碘伏入杯内浸泡棉球。()戴无菌手套。()铺孔巾(嘱病人勿移动体位以免污染无菌区。()整理无菌物。()选择导管并润滑导管前端。()左手持纱布包裹阴茎并将包皮向后推暴露尿道口。()右手消毒尿道口。()左手提起阴茎与腹壁成度角。()右手换钳夹尿管缓慢插入导管尿道~cm(插管中如因膀胱颈部肌肉而产生阻力可稍停片刻嘱病人张口缓慢呼吸再徐徐插入导尿管切忌暴力)见尿后再插入~cm。()左手用弯盘接取尿液必要时留取尿标本。()导尿毕拔管。()撤去孔巾擦净外阴脱手套。(留置导尿管:()尿管进膀胱后用止血钳夹住尿管末端。()脱手套用胶布固定尿管()连接储尿瓶袋(引流管应留出足以翻身的长度)()用胶皮圈和安全别针固定在床单上(以防翻身牵拉使尿管滑脱()协助病人取舒卧位四、操作后:、整理用物、协助病人穿鞋整理床单位、洗手记录(记录尿的时间引流尿量尿液性质及病人的反应)女性病人导尿技术操作步骤及要求一、素质要求:(服装、鞋帽整洁。(仪表大方举止端正。(语言柔和恰当态度和蔼可亲。(与患者沟通到位。(动作轻柔爱伤观念强。二、操作前准备:(洗手。(备齐用物:无菌物品:导尿包、无菌手套、无菌持物钳、碘伏。一般物品:治疗盘内弯盘两个盛肥皂液棉球数个、干棉球个、纱布块、指套、弯止血钳、镊子各把、温水壶、消毒毛巾、橡胶布、治疗巾、便器、屏风、大浴巾。(了解病人意识、病情、自理能力做好核对。(准备清洁、隐蔽、有利保护病人隐私的环境。三、操作过程:(持用物至病人床旁向病人解释操作目的、方法。(根据病人具体情况清洗会阴:清醒能自理病人可嘱其自行清洗。意识不清病人由护士清洗方法是:()松开被尾臀下铺橡胶单及治疗巾于臀下臀下入便盆。()打开弯盘用镊子夹肥皂水棉球擦洗(一个棉球只用一次从上到下由外向内擦洗污棉球放于另一弯盘内再夹干棉球与温水冲净肥皂液)。()用干棉球擦干会阴阴阜大小阴唇。()右手换钳夹棉球分开阴唇。()左手持用碘伏液小壶冲洗尿道口及周围由上到下初步消毒也可将消毒液倒入治疗碗内润湿棉球将治疗碗和弯盘置病人两腿间。()左手食指、拇指戴指套(或左手手套)分开阴唇。()右手将持镊夹取消毒棉球初步消毒外阴(阴阜大阴唇小阴唇尿道口)()撤去便盆、治疗中。()更换臀下面垫或消毒巾。()整理用物用消毒毛巾擦手。(导尿:()在治疗车上打开导尿包外层布包。()将导尿包置病人两腿间并打包。()用无菌持物钳夹消毒杯、镊、置于无菌区右下角夹四个棉球放杯内倒碘伏入杯内浸泡棉球。()戴无菌手套。()铺孔巾(嘱病人勿移动体位以免污染无菌区)。()整理无菌物并将二弯盘放会阴前。()选择导管并润滑导管前端。()用纱布交叉包裹左手拇指与食指并分开阴唇固定。()将碘伏棉球置弯盘一角。()右手持镊消毒尿道口及周围(从内向外擦拭擦拭的顺序为尿道口左右小阴唇尿道口)。()污棉球放杯内(消毒毕将用过物品移出无菌区。()右手换钳夹尿管轻插入导管尿道~cm尿液流出后再插入cm将尿液引流至弯盘内。()必要时留取尿标本(需要尿培养标本时用无菌标本容器接取尿液约ml)。()导尿毕拔管撤去孔帽擦净外阴脱手套。(留置导尿管:()尿管进膀胱后用止血钳夹住尿管末端。()脱手套用胶布固定尿管。()连接储尿瓶袋(引流管应留出足以翻身的长度)。()用胶皮圈和安全别针固定在床单上(以防翻身牵拉使导尿管滑脱)。()协助病人取舒卧位。四、操作后:(整理用物。(协助病人穿鞋整理床单位。(洗手记录(记录尿的时间引流尿量尿液性质及病人的反应)皮肤、淋巴结检查操作步骤及要求【皮肤】(颜色:注意有无苍白、黄疽及发绀等。(色素沉着注意暴露与非暴露部位关节伸、屈面摩擦部位口腔粘膜及乳晕等。(弹性:常检查手背及前臂内侧部位。用食指与拇指将皮肤捏起正常人于松手后皱折的皮肤立即平复。(蜘蛛痣:为皮肤小动脉末端呈分枝样扩张形似蜘蛛。检查时用大头针头或火柴杆压迫蜘蛛病的中心其辐射性小血管即褪色松压后又复现常见于面颈部、胸部及上肢。(水肿:检查骨骼隆起部位如前额、胫前及踝部等处。分轻度、中度及重度水肿。(皮疹:斑疹不突出皮肤表面丘疹呈局限性隆起于皮肤表面荨麻疹隆起于皮肤呈苍白或片状发红的改变。(出血点及瘀斑:为皮肤及粘膜下出血不突出皮肤表面压之不退色。(温度及出汗。(疤痕。(毛发。【淋巴结检查】(检查部位:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颔下区、颏下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处。(检查内容:淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况局部皮肤有无红肿、疤痕及溃疡或瘘管等。(检查方法:()颈部淋巴结:站在病人背后或前面手指紧贴检查部位由浅入深滑动触摸触诊时病人头稍低可偏向检查侧使肌肉松弛便于触摸。()锁骨上淋巴结:病人取坐位或卧位头部稍向前屈医师用左手触病人右侧右手触病人左侧由浅人深逐渐触摸锁骨后深部。()腋窝淋巴结:面对病人医师手扶病人前臂稍外展以右手检查病人左侧以左手检查右侧触诊腋窝两侧及顶部。()滑车淋巴结:以左手托扶病人左前臂以右手向滑车上进行触摸。皮内注射技术操作步骤及要求一、素质要求:(服装、鞋帽整洁。(仪表大方举止端正。(语言柔和恰当态度和蔼可亲。(与患者沟通到位。(动作轻柔爱伤观念强病人安全。二、操作前准备:(洗手戴口罩。(用物齐全:小治疗盘、无菌治疗巾包ml注射器、小锯及酒精地、碘酒、,酒精、无菌镊子、棉签、治疗本(单)、药液。(了解病情、做好解释。三、操作过程:(核对治疗卡(单)、药液检查无菌注射器和针头。(铺好治疗盘(集体注射须铺大治疗盘)。((错开安瓿)消毒药瓶瓶口(瓶颈并掰开)用无菌注射器抽吸药液套上药瓶放在铺好的无菌巾内。(备齐物品放于治疗车上推至病人床旁。(核对床号、姓名向病人解释操作的目的、方法、注射药物及作用。(协助病人摆好体位(坐位或卧位)暴露肢体选择好注射部位(一般为前臂掌侧下处为佳)。(用酒精消毒皮肤。(从治疗巾内取出注射器排尽空气再次核对左手绷紧皮肤右手持注射器针头斜面向上与皮肤呈度角进针待斜面完全刺入皮肤即可食指固定针柄左手回拍针栓无回血时可缓慢均匀注药(ml使局部形成一个圆形隆起的皮丘(皮肤变白毛孔变大)。(注射完毕拔针勿按探和压针眼处再次核对无误观察分钟。四、注射后:(洗手整理用物协助病人取舒适卧位。(将注射器及针头浸泡在含氯消毒液中。(观察病人反应。(分钟后记录皮试结果。皮下注射技术操作步骤及要求一、素质要求:(服装、鞋帽整洁。(仪表大方举止端正。(语言柔和恰当态度和蔼可亲。(与患者沟通到位。(动作轻柔爱伤观念强病人安全。二、操作前准备:(洗手戴口罩。(用物齐全:小治疗盘、无菌治疗巾包、注射器、小锯及酒精池、酒精酒精、无菌镊子、棉签、治疗本(单)、药液。(了解病情、也好解释。三、操作过程:(核对治疗卡(单)、药液检查无菌注射器和针头。(铺好治疗盘(集体注射铺大治疗盘)。((据开安瓿)消毒药瓶瓶口(瓶颈)并掰开用无菌注射器抽吸药液套上药瓶放在铺好的无菌巾内。(备齐物品放于治疗车上推至病人床旁。(核对床号、姓名向病人解释操作的目的、方法、注射药物及作用。(协助病人摆好体位(坐位或卧位)暴露肢体选择好注射部位(一般为上臂三角肌下缘外侧或股外侧。(常规消毒皮肤(碘酊消毒以注射点为中心用螺旋式动作从中心向外旋转涂擦直径应cm以上待碘酊干后用酒精脱碘次如注射胰岛素应只用酒精消毒次)。(从治疗巾内取出注射器排净空气再次核对左手绷紧皮肤右手持注射器针头斜面向上与皮肤呈~度角刺入皮下深度为针梗的食指固定针柄左手回抽针栓无回血时可缓慢均匀注药同时观察病人反应。(注用完毕。拔除针头干棉签按压针眼处无出血再次核对无误。四、注射后:(洗手整理用物协助病人取舒适卧位。(将注射器及针头浸泡在含氯消毒液中。(观察病人反应。神经系统检查操作步骤及要求神经系统检查包括十二对颅神经检查、意识障碍检查、感觉功能检查、运动功能检查、神经反射检查及植物神经功能检查等。【一】一般检查(一)意识状态:嗜睡、昏睡、昏迷(轻、中、重度)。伴有精神异常的意识障碍:谵妄状态意识模糊。特殊意识障碍、去皮层状态无动性缄默。(二)精神状态:“知”“情”“意”:“知”是环境和自身的感知“情”是对感知产生的情感”行为表达。根据这三者判断精神反应是躁狂为主或淡漠为主等。计反应“意算力:“,,,,„„”一直减下去。(根据病人的知识程度)理解判断力:“一斤棉花一斤铁哪一个重,“过河拆桥”的寓意(根据病人的知识程度)记忆力:瞬间记忆:先让病人看三样东西如笔、手表、钥匙分钟后再让病人回忆刚才所看过的东西。近记忆:让病人回忆昨天所做的事情如吃饭内容等。远记忆:回忆从前的事情如生日、工作时间等。(三)脑膜刺激征及神经根刺激征:颈抵抗:去枕被动屈曲病人的颈部出现抵抗为阳性。一般用“骸胸三或四指”等表示。Kernig’s征:病人仰卧先一侧屈髋屈膝度再伸直膝关节出现疼痛伸直受限,度两种变化为()。Laseague’s征(直腿抬高试验):病人仰卧抬高一侧下肢出现大腿背侧的疼痛为阳性。【二】颅神经检查:(一)嗅神经:患者闭目用手指将患者一侧鼻孔压闭用有气味但无刺激性溶液的小瓶(如松节油、香水等)或香皂、茶叶、香烟等分别置于患者的另一侧鼻孔试之。一侧测定后再测另一侧。(二)视神经:(视力:可应用远或近视力表。小于即为视力减退。视力减退到以下不能用视力表检查时可嘱患者在一定距离辨认检查的手指(数指、手动)记录其距离以表示视力。如:右眼前cm数指左眼前cm指动。视力减退更严重时可用电筒检查患者有无光感则完全失明。视野:精确要用视野计检查粗试方法:()是指患者正视前方在眼球不动的情况下能看到的范围。一般用手试法:让患者背光与检查者面对面坐相距约cm试左眼时患者用右手遮其右眼注视检查者的右眼检查者则用左手遮住左眼用右眼注视患者左眼检查者用示指或白色物体在两人中间分别从上内向下外移动让患者说出示指移动范围。用同法再试患者右眼。()嘱患者遮住右眼左眼注视检查者的正前方目标(手指等)检查者的另一手可从周围视野以外的区域进人视野区让患者说出是否发现指动。检查者要注意患者的眼球不能斜视否则不可靠。此方法更适合于卧床的病人。()重病人不能语言表达的患者可用一个皮尺或绳子正视病人前方让病人指出中点。(眼底:让患者背光而坐眼球正视前方勿动。检查者用右眼看患者右眼以右手持眼底镜用左眼观察患者左眼。检查时一般不要求散瞳。正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形边缘清楚色淡红颞侧较鼻侧稍淡中央凹陷色较淡白称生理凹陷。动脉色鲜红静脉色暗红动静脉管径正常比例为:。检查时应注意有无视乳头水肿、充血、苍白视网膜血管有无动脉硬化、出血等。(三)动眼、滑车、外展:、外观:()眼裂:双侧眼裂的大小是否相等。()眼姿:眼球有无斜视、同向偏斜。()眼球有无突出或内陷。(运动:让患者头部不动两眼注视检查者的手指并随之向左、右、上、下各方向转动如“米”字型个方向检查注意其受限方向和程度注意有无复视。眼球震颤:检查时不宜过度外展。注意快慢相方向。水平眼震、旋转眼震、垂直眼震。(瞳孔:()正常瞳孔为圆形位置居中边缘整齐两侧等大直径为mm小于mm为瞳孔缩小大于mm为瞳孔扩大。()光反射:检查时嘱病人注视远处以手电筒光从侧面分别照射瞳孔可见瞳孔缩小。正常时感光的瞳孔缩小称直接光反射。未直接感光的瞳孔也缩小称间接光反射。()辐辏调节反射:嘱患者先平视远处,mm处手指然后近移手指致鼻根处此时睡孔缩小两侧眼球内聚。(四)三叉神经:(面部感觉:与检查身体其他部位感觉一样。用针、棉签以及盛冷、热水的试管分别检查三叉神经、、支分布区域内皮肤的痛、触和温度觉两侧对比观察有无感觉障碍并定出其区域。(咀嚼肌群的运动:先观察咬肌颞肌有无萎缩再用双手分别按在两侧该肌肉上让患者作咀嚼动作注意有无肌张力和与收缩力减弱两侧是否相等。嘱患者张口以露齿时上下门齿的中缝线为标准如下颌偏向一侧指示该侧三叉神经致翼肌麻痹这是因为健侧翼肌收缩使下颌推向患侧所致。(角膜反射:以捻成细束的棉花轻触角膜外缘正常可引起两侧迅速闭眼同侧的称为直接角膜反射对侧的称为间接角膜反射。如以棉签轻触结合膜也能引起同样的反应称结合膜反射。(下颌反射:患者将口半张开用叩击置于下颌中央的检查者的拇指便引起下颌上提。当脑干的上运动神经元病变时反射亢进。(五)面神经:(运动:让患者作皱额、闭眼、吹哨、露齿、鼓气动作比较两侧面肌收缩是否相等。一侧面神经周围性瘫痪时该侧上半部下半部面肌都瘫痪:如只有下半部面肌瘫痪则为中框性面瘫。(味觉:让患者伸舌检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液轻涂于舌前一侧不能讲话和缩舌可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四字之一对不识字者可以预定符号表示检查者询问患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧再试健侧。每种味觉测试完毕时需用温水漱口。(六)前庭蜗神经:(蜗神经:主要检查其听力。用耳语、表音或音叉检查用手掩住另一侧耳声音由远至近到听到声音测其距离再同另一侧比较并和检查者比较。如要准确的资料可用电测听计检查。音叉检查用于判断耳聋性质鉴别神经性耳聋和传导性耳聋。用频率HZ的音叉检查。(l)Rinne试验:用振动的音叉放于患者耳旁或将音叉柄端置于患者乳突部分别试验气导及骨导时间。正常为气导,骨导传导性耳聋时骨导,气导神经性耳聋时气导,骨导但两者时间均缩短。()Weber试验:将振动的音叉柄端置于患者额部头颅中线比较哪一侧耳的音响强神经性耳聋时偏向健侧传导性耳聋时偏向患侧。(前庭神经损害时有眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡失调等症状。可作外耳道冷、热水灌注的变温试验或作转椅的旋转试验。正常时灌注冷水后引起眼震快相向对侧灌注热水后引起眼震快相向同侧持续分钟。前庭受损后反应减弱或消失。旋转试验后眼球震颤快相向旋转方向的对侧持续秒如少于秒提示前庭功能障碍。(七)()舌咽、迷走神经(X):这两对脑神经在解剖及功能上关系密切常同时受损应同时检查。(运动:发音是否低哑或带鼻音饮水是否呛咳、吞咽是否困难。嘱患者张口观察软腭垂位置。一侧麻痹时该侧软腭垂变低腭垂偏向健侧。嘱患者发“啊”音正常时两侧软腭均腭上提腭垂居中一侧麻痹时该侧软腭上提差腭垂更向健侧偏。需要时用间接咽喉镜检查声带运动情况。(感觉:用棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁了解有无感觉。舌后的味觉由舌咽神经所支配检查方法同面神经。(咽反射:嘱患者张口用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁正常应有作呕吐反应有舌咽或迷走神经损害时患侧咽反射迟钝或消失。先做可以麻痹侧。(八)副神经:检查胸锁乳突肌及斜方肌上部的运动功能。嘱患者作对抗阻力的转头颈(胸锁乳突肌)及耸肩(斜方肌)动作比较两侧肌力及肌肉收缩时的轮廓和触摸其坚实度。若副神经受损时向对侧转头及病侧耸肩无力该部肌肉也可有萎缩。(九)舌下神经:观察伸舌时有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。一侧麻痹时伸舌偏向麻痹侧双侧麻痹时舌不能伸出口外。核下性病变时有同侧舌肌萎缩核性病变时可见肌束颤动。【三】运动系统检查(肌力:按各关节的屈伸、外展、内收来查肌力。采用从近端向远端的顺序。:完全瘫。:肌肉收缩但不动。:只能水平运动不能抬起。能抗地心引力。:能抗阻力但比正常差。V正常(肌容积:肌萎缩:测量时以骨性标志为准上下一定尺度再环绕肢体测量两侧对比。以一侧小腿肌萎缩为例测量时用皮尺从踝骨上cm开始或髌骨下cm绕小腿周经并记录数值两侧对比。肌肥大:(肌张力:是指肌肉静止状态时的肌肉紧张度。检查方法用触摸患者肌肉的硬度及被动屈伸及旋前旋后动作:(共济运动:指鼻试验:嘱患者先将手臂尽量伸直然后再指鼻尖以一定速度重复进行。异常:闭眼指鼻试验不准(深感觉障碍)睁眼指鼻试验不准(小脑性)。轮替试验:嘱患者将上肢前伸快速地做旋前旋后动作。跟膝胫试验:患者仰卧上抬一侧下肢用足跟碰对侧膝盖沿胫骨前缘下移。Romberg征:嘱患者两脚并拢站立上肢向前平伸。异常:闭眼倾倒,不稳(深感觉障碍)睁眼倾倒,不稳(小脑性)【四】感觉系统检查浅感觉:按皮区感觉分布两侧及上下对称查痛温觉。深感觉:关节位置觉:患者闭目检查者用手持住患者足趾,手指的两侧放于某一位置嘱病人说出。音叉振动觉:C赫兹音叉至于骨突起处进行上下两侧对比。皮质觉:实体觉:患者闭目其用手摸常用的物体。如钥匙、硬币等。图形觉:患者闭目在患者的身体部位画出图形让患者判断。两侧对比。【五】反射检查【浅反射】(角膜反射、(、颅神经):以细棉条束轻触眼外侧角膜、正常可见双眼睑敏捷闭合。刺激时同侧闭眼为直接角膜反射刺激时对侧闭眼为间接角膜反射。如同侧直接角膜反射消失对侧间接角膜反射存在提示同侧面神经病变如双侧直接与间接角膜反射均消失则提示三叉神经病变深昏迷角膜反射消失。(腹壁反射(上节段T、中节段T、下节段T)患者仰卧屈曲双膝以竹签或叩诊锤柄由外侧向内侧在腹壁上轻轻划过时正常可见该处腹壁肌收缩。按左右两侧和上、中、下三部分别检查。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变某一部分腹壁反射消失反映相应脊髓节段的病变昏迷、急腹症腹壁反射全部消失正常人亦可反应微弱特别是腹肌松弛的经产妇。(提睾反射(L)以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腿内侧上段的皮肤时同侧提睾肌收缩睾丸上提。双侧反射消失提示腰椎l,节段病变一侧消失或减弱提示锥体束损害。【深反射】(二头肌反射(C,):使病人一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前臂检查者拇指置于患者的肱二头肌腱上用叩诊锤叩击检查者拇指正常反应为前臂屈曲。(三头肌反射(C,):检查者托住病人前臂及肘关节使其上肢肘部屈曲用叩诊锤叩打尺骨鹰咀上方,cm处正常反应为三头肌收缩表现为前臂伸展。(桡骨膜反射(C,):使病人肘关节半屈曲前臂略外旋检查者左手握住病人放松的双手以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方。正常反应为前臂旋前及屈肘。(膝反射(L,):病人取坐位、小腿自然垂下或取卧位检查者用左手在腘窝部托起下肢使稍屈曲叩击膑骨下股四头肌腱正常反应为小腿伸展运动。(踝反射(LS,):又名跟腱反射病人仰卧膝半屈下肢外展外旋检查者左手轻托其足底并稍足背屈轻叩跟腱正常反应为腓肠肌收缩足向趾面屈曲。【病理反射】(锥体束征:()巴彬斯基氏征(Babinski'SSign):以竹签或叩诊锤柄沿足底外侧从后向前轻划至小趾跟部再转向拇趾侧正常反应为拇趾及其他四趾跖屈称为正常跖反射如拇趾背屈余四趾呈扇形展开则为巴彬斯基征阳性。()奥本海姆氏征(Oppenheim'sSign):检查者用拇指及食指沿病人的胫骨前侧用力由上向下推动出现拇趾背屈余四趾扇形展开者为阳性。()戈登氏征(Gordon'sSign):握挤腓肠肌有拇趾背屈余四趾扇形展开者为阳性。:以竹签由后向前上方向轻划外踝关节下()夏达克氏征(Chaddock'sSign)方皮肤有拇趾背屈余四趾扇形展开者为阳性。()霍夫曼氏征(Hoffmann'sSigh):左手托住患者的腕部以右手食指和中指夹住患者的中指用拇指向下弹拨患者中指甲如有拇指和其他手指掌屈即为阳性反应提示上肢锥体束损害。()阵挛(Clonus):髌阵挛:嘱病人伸直下肢医生用食指及拇指持髌骨上端并用力向下快速推动数次且保持一定的推力。阳性反应为髌骨呈自发性的节律性上下运动。踝阵挛:检查者一手握住病人的小腿另一手突然将病人足底推向背屈并持续加压力如踝关节部有自发的节律性伸屈性运动为踝阵挛阳性。阵挛均为肌张力增加的结果见于锥体束损害。(脑膜刺激征:()颈强直:如无全身肌张力增高颈部被动前屈时有明显抵抗者称为颈强直。()克匿格氏征(Kemig'SSign):患者仰卧下肢髋关节向前屈曲呈直角再用手抬高小腿正常人可将膝关节伸达ordm以上阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。()布鲁津斯基氏征(Brudzinski'SSign):病人仰卧两下肢自然伸直然后被动向前屈颈两侧大腿及小腿出现自发性屈曲运动者为阳性。体格检查、一般检查操作步骤胶要求一般检查包括全身发育状态、表情、体位、姿势意识、体温、呼吸、脉搏等检查【全身状态检查】(年龄推断:以皮肤弹性、肌肉发达程度、毛发色泽、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。(性别及性征:男女性征比较表男性女性生殖器阴茎及睾丸发育外阴发育阴毛分布呈菱形呈倒三角形体毛较多较少声音调低音宏调高音细肌肉脂肪肌肉发达皮下脂肪丰满乳房平坦发育(发育及体型:以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育情况。判断成年人发育的正常指标。胸围约等于l,身高。身高约等于两手平展之间的距离。坐高约等于下肢长度。成人体型:分为无力型(瘦长型)、超力型(矮胖型)、正力型(匀称型)。(营养:按皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发达情况综合判断分良好、中等及不良。(面容表情:面容表情与疼痛和疾病有关。如二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容等。(体位:指病人在休息状态所采取的体位。常见体位有自动体位:活动自如。被动体位:患者不能调整或变换体位。强迫体位:为减轻疾病痛苦被迫采取的体位。如强迫坐位、强迫蹲位等。(姿势:病人因疾病痛苦在活动过程中出现的特殊姿势。(意识状态:意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷及深昏迷。(步态:如蹒跚步态、共济失调步态等。(生命征:体温、脉搏、呼吸、血压。()体温:体温测量方法:目测法:正常值,小儿及昏迷病人不能采用肛测法正常值比口测法高,肛门病患者不能采用腋测法:正常值为,多为门诊,病人采用幼儿及神志不清病人不能用。()呼吸:视察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。()脉搏:检查脉率、节律、强弱。()血压:依血压计不同而正确测量头部检查操作步骤及要求【头颅】(望诊:头颅大小、形状及是否对称、有无畸形、伤痕、静脉充盈及肿块有无耳鼻、脑脊液漏头部是否处于特殊的位置等。(触诊:头颅有无压痛有无颅骨缺损或颅缝分离。小儿应检查囟门大小及张力。(叩诊:当小儿患脑积水及颅内压增高引起颅缝分离时可叩出鼓响或破缺音。(听诊:将钟形听诊器置于乳突后方、额、颞或顶部等血管经过处若有颅内动脉瘤、动脉瘘等可听到杂音。【眼部检查】(眉毛:注意有无脱眉。(眼球:外形、大小是否对称有无眼球突出、下陷或偏斜眼球运行情况等。触诊眶缘有无突起、凹陷、触痛或肿块。(眼睑:皮肤有无病灶运动是否正常有无水肿睑内翻或外翻。(结膜:观察睑结膜、穹窿结膜及球结膜三部分有无充血水肿、出血点有无乳头、滤泡、疤痕、溃疡有无翼状胬肉、肿瘤等。(角膜:透明度有无支翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着及新生血管等。(瞳孔:大小、形状和位置双侧是否对称。正常瞳孔直径,mm近圆形位于中央。()对光反射:直接对光反射:用手电筒直按照射眼部瞳孔立即缩小移开光源后迅速复原间接对光反射:用手隔开两眼观察两侧瞳孔反应的情况正常时一侧受光刺激两侧瞳孔同时立即缩小。()调节反射及辐辏反射:嘱病人注视米以外的目标然后迅速将手指移近距眼球约cm处此时正常人瞳孔逐渐缩小称为调节反射如同时双侧眼球向内聚合称为辐辏反射。动眼神经功能损害时调节及辐辏反射均消失。(虹膜:正常虹膜呈放射状排列。虹膜形态异常见于粘连、外伤或先天性缺损虹膜纹理模糊或消失见于炎症、水肿。(眼压检查:以手指法测量必要时用眼压计测量。(视力、色觉及眼底检查。【耳部检查】(耳廓:有无耳前瘘管耳廓有无畸形、结节、疤痕等。(外耳道:牵拉耳廓时有无疼痛有无外耳道溢脓、狭窄等。(鼓膜:将耳廓拉向上后再插入耳镜观察。正常鼓膜呈灰白色薄而半透明具光泽。注意有无内陷、外凸、颜色改变及窗孔溢脓等。(乳突:有无瘘管、瘢痕及局部压痛。(听力粗测采用机械表或捻指法听力正常时一般约在米处可听到精测法则采用音叉检查。【鼻部检查】(鼻部外形:包括鼻形及皮肤颜色。蛙状鼻见于鼻息肉鞍鼻见于梅毒或鼻骨破坏。(鼻翼煽动:见于高热、支气管哮喘患者。(鼻中隔:有无偏斜、穿孔等。(鼻衄:见于外伤、感染、出血性疾病、肿瘤等。(鼻腔粘膜及分泌物。(鼻窦:有无鼻塞、流涕及鼻窦压痛。【口咽部检查】(口唇:正常人红润光泽。注意有无苍白、发绀、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡等。(口腔粘膜:注意色泽观察有无出血点、麻疹粘膜斑(Koplik斑)及溃疡等。(舌:有无舌体肿大观察舌苔、色泽变化、溃疡及舌的运动等。(牙齿:有无龋齿、缺牙、残根、义齿、阻生牙等。(牙龈:有无水肿、出血、齿槽溢脓及色素沉着等。(咽部及扁桃体:()鼻咽:注意有无腺状体(增殖体)过度肥大及血性分泌物等。()口咽:注意有无充血、红肿、分泌物等。()扁桃体:注意其大小观察有无水肿、隐窝溢脓及分泌物等。()喉咽:需通过直接与间接喉镜检查并应注意声嘶或失音等改变。(口腔气味:有无口臭或特殊气味如肝臭(肝昏迷)、尿臭(尿毒症)、大蒜臭(有机磷农药中毒)等。(腮腺检查:位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。正常时摸不出腮腺的轮廓。注意有无肿大或肿瘤并注意颊粘膜腮腺导管开口处有无分泌物。无菌技术:铺无菌盘(半铺半盖)技术操作步骤及要求一、素质要求:(服装、鞋帽整洁。(仪表大方举止端庄。(动作轻柔。二、操作前准备:(洗手、戴口罩。(备齐用物:清洁干燥的治疗盘、无菌治疗巾、无菌持物钳及浸泡容器、无茵容器、溶液、止血钳、纱布、棉球棉垫。(准备清洁、干燥、宽阔、平坦的环境。三、操作过程:(检查无菌治疗巾灭菌日期。(打开无菌包(开包顺序为揭外、左、右、内角)。(用无菌持物钳镊夹取一块无菌治疗巾放于治疗盘上(放持物钳时垂直闭合不可触及浸泡液面以上内壁使用时钳端向下)。(按原折痕包好无菌巾(顺序为内、右、左、外)并注明开包日期、时间。(捏住治疗巾上层两角外面打开双折铺于盘上(内面为无菌面)并扇行折叠打开(打开无菌容器盖内向上放稳妥处(取出物品未用不可再放回用毕立即盖严)。(用无菌持物钳取出无菌物品放于无菌盘内。(无菌巾边缘盖好对整齐边缘向上反折后备用(无潮湿、污染的情况下有效期不超过小时)。四、操作后:整理用物无菌伤口换药技术操作步骤及要求一、素质要求:、服装、鞋帽整洁。(仪表大方举止端庄。(语言柔和恰当态度和蔼可亲。(与患者沟通到位。(动作轻柔爱伤观念强。二、操作前准备:(洗手、戴口罩。(备齐用物:无菌物品:无菌治疗碗只、无齿镊把、酒精棉球和盐水棉球数个、干纱布数块、棉签。(准备清洁、安静环境。(了解病情做好核对。三、操作过程:(携用物至床旁核对病人姓名、床号。(向病人解释操作的目的、方法、注意事项。(协助病人取舒适卧位充分暴露手术切口。(用手揭去外层敷料使外面向上放入无菌治疗碗中。(右手持一把无菌镊子轻轻揭去内层敷料:对清洁伤口:左手持第二把无菌镊子夹取酒精棉球并递给右手的镊子(注意两把镊子不可相接触)由创缘向外消毒切口周围皮肤两次(勿使酒精流入切口)。对感染伤口:左手持第二把无菌镊子夹取酒精棉球并递给右手的镊子(注意两把镊子不可相接触)由切口外周向创缘消毒周围皮肤两次(勿使酒精流入切口)。(用左手的无菌镊子夹取无菌生理盐水棉球传递给右手的镊子洗伤口分泌物。(用左手的无菌镊子夹取无菌纱布覆盖在伤口上。(用胶布粘贴固定纱布(方向与肢体或机体长轴垂直不要以放射状粘贴)。四、操作后:(整理用物整理床单位协助病人取舒适卧位。(污物、污敷料及时处理。(洗手记录伤口情况。无菌伤口换药技术操作步骤及要求一、素质要求:、服装、鞋帽整洁。(仪表大方举止端庄。(语言柔和恰当态度和蔼可亲。(与患者沟通到位。(动作轻柔爱伤观念强。二、操作前准备:(洗手、戴口罩。(备齐用物:无菌物品:无菌治疗碗只、无齿镊把、酒精棉球和盐水棉球数个、干纱布数块、棉签。(准备清洁、安静环境。(了解病情做好核对。三、操作过程:(携用物至床旁核对病人姓名、床号。(向病人解释操作的目的、方法、注意事项。(协助病人取舒适卧位充分暴露手术切口。(用手揭去外层敷料使外面向上放入无菌治疗碗中。(右手持一把无菌镊子轻轻揭去内层敷料:对清洁伤口:左手持第二把无菌镊子夹取酒精棉球并递给右手的镊子(注意两把镊子不可相接触)由创缘向外消毒切口周围皮肤两次(勿使酒精流入切口)。对感染伤口:左手持第二把无菌镊子夹取酒精棉球并递给右手的镊子(注意两把镊子不可相接触)由切口外周向创缘消毒周围皮肤两次(勿使酒精流入切口)。(用左手的无菌镊子夹取无菌生理盐水棉球传递给右手的镊子洗伤口分泌物。(用左手的无菌镊子夹取无菌纱布覆盖在伤口上。(用胶布粘贴固定纱布(方向与肢体或机体长轴垂直不要以放射状粘贴)。四、操作后:(整理用物整理床单位协助病人取舒适卧位。(污物、污敷料及时处理。(洗手记录伤口情况。胸部检查步骤及要求【胸壁、胸廓与乳房】(胸壁:静脉:正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时可见胸壁静脉充盈或曲张。()皮下气肿:气体积存于胸部皮下用手按压时气体在皮下组织中移位形成捻发感或握雪感。胸壁压痛:正常无压痛。(胸廓。胸廓形态:正常人胸廓类似圆柱形前后径:横径=:。病理胸廓常见有桶状胸、佝偻病胸、扁平胸。此外胸廓尚可有单侧或局限性变形。()腹上角及肋脊角改变:于腹腔压力增大时腹上角增大肺气肿时肋脊角增大。(乳房:是否对称皮肤有无溃破及色素、疤痕。触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳房上轻施压力由左乳房外侧上部开始沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房最后触乳头。同样方法逆时针方向检查右乳房。注意有无肿块以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和皮肤的关系。【肺和胸膜检查】(望诊:注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限或吸气性呼吸困难等。正常人呼吸运动均匀两侧对称深度适中,次,分钟。男性以腹式呼吸运动为主女性以胸式呼吸运动为主。(触诊:()呼吸运动触诊:检查者面对病人两手指撒开分别置于病人胸廓两侧对称部位拇指在前正中线相遇嘱病人作深呼吸运动比较两侧胸廓运动是否对称。触觉语音震颤检查:检查者用两手掌或手掌尺侧缘轻轻平贴于胸壁对称部位嘱病人重复说“一、二、三”或拉长声音说“一”比较两侧语音震动感是否对称。()胸膜摩擦感检查法:以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部嘱病人作深呼吸运动于纤维素性胸膜炎时有皮革相互摩擦的感觉。(叩诊:肺部叩诊包括肺定界叩诊肺部两侧比较叩诊以及下界移动度叩诊。()比较叩诊:叩诊部位应自上而下由前面、侧面到后面作左右两侧对称部比较叩诊同时注意音响的变化。叩前胸和侧胸时板指平贴肋间隙与肋骨平行叩肩胛间区时板指与脊柱平行。叩肩胛下区时板指与助间隙平行。()肺定界叩诊:肺上界叩诊:叩肺尖宽度及kronig峡肺下界叩诊:一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行正常人肺下界分别为、、肋骨水平。()肺下界移动度:正常人上下移动共约,cm。(听诊:包括呼吸音、罗音、胸膜摩擦音及支气管语音。呼吸音:室内应安静、温暖病人可取坐位或卧位嘱病人微张口作较深而均匀的呼吸但不发声。按顺序由上到下由前到后左右对称部位对比。呼吸音的特点与分布呼吸音特点正常分析肺泡呼吸音类似用口向内吸气时发出的“夫”音吸气期长于呼气期吸气期调高且强除支气管呼吸音及混合性呼吸音分布区为肺泡呼吸音支气管呼吸音类似舌头抬高用口呼气时发出的“哈”音吸气期较呼气期短吸气期调低且弱喉部、胸骨上端、背部、颈椎及、胸椎附近支气管肺泡呼吸音具有上述两种呼吸音的特点胸骨角、肩肝间区的第、胸椎水平、右锁骨上、下窝听诊时应注意肺泡呼吸音的异常改变包括肺泡呼吸音减弱消失或增强呼气期延长断续呼吸音。还应注意有无异常的呼吸音。()罗音:是呼吸音以外的附加音。可分为干罗音(分为鼾音及哨笛音)和湿。罗音即水泡音(分为大、中、小三种)()听觉语音检查:嘱病人按平时说话的声音说:“一、二、三”检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音。若听到响亮、字音清楚的声音称支气管语音。()胸膜摩擦音:正常人无摩擦音。当胸膜腔内有炎症胸膜表面粗糙呼吸时可听到壁层与脏层胸膜摩擦音。在吸气末或呼气开始时较易听到屏止呼吸时摩擦音消失深呼吸及听诊器加压时声音常更清楚。【心脏检查】(望诊:(l)心前区隆起:主要见于先天性心脏病风心病伴右室增大及心包积液患者。()心尖搏动:观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。正常人位于左第肋间隙锁骨中线内侧,cm处范围约为,cm直径。部分正常人见不到心尖搏动。()心前区及其他部位的搏动:胸骨左缘、、肋间搏动、见于右心室肥大剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大亦可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法:嘱病人行深呼吸、在深吸气时如搏动增强为右室搏动减弱则为腹主动脉搏动。(触诊:()心尖搏动及心前区搏动:用触诊进一步证实望诊所见注意有无抬举性心尖搏动。()震颤:用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位以触知有无微细的震动感又称猫喘如有震颤应注意其部位及时期(收缩期、舒张期或连续性。)()震荡(Shoek):用手于心前区触知的一种短促的拍击感。胸骨左、右缘第肋间触及舒张期震荡、分别提示肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二心音亢进心尖区第一心音亢进可于心尖区触及收缩期震荡心尖区及其内侧触及舒张期震荡提示舒张期奔马律、第三心音亢进或开放性拍击音。()心包摩擦感:心包炎时两层粗糙的心包膜互相摩擦产生振动在心前区即胸骨左缘第肋间处(心脏裸区)可触到一种连续性摩擦感。病人取坐位及深呼气末易于触及收缩期明显。(叩诊。()病人取坐位或卧位平静呼吸在安静环境下采用指指叩诊法。()右界叩诊:先叩肝浊育界于肝浊音界上一肋间开始由外向内由下向上逐一肋间叩诊由清音变为浊音即为右侧心脏相对浊音界。()左界叩诊先触摸心尖搏动的位置在心头搏动外一cm处由外向内由下向上逐一肋间叩诊叩至浊音即为左侧心脏相对浊音界。()用尺测量每一肋间心脏左右界与前正中线的距离把叩诊各点相连即为心界。()测量前正中线至锁骨中线的距离。()根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。()叩诊时应采用轻叩法所得结果接近实际界线。板指一定要置于肋间隙一般要求与心缘平行其他四指不应接触胸壁以免影响胸壁的振动。(听诊:()听诊顺序:一般由二尖瓣区开始依次为主动脉瓣区第二主动脉瓣区肺动脉瓣区及三尖瓣区必要时听颈部、腋下、背部等。()听诊内容:包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音。心率:成人正次,分钟岁以下小儿常超过次,分钟。常为,节律:正常成人心跳的节律是规整的但在健康青年及儿童可有窦性心律不齐表现为吸气时心率增快呼气时减慢。常见的心律失常有过早搏动和心房颤动。心音:正常心音为分一、二、三、四心音通常听到的是第一、二心音。在儿童及青少年时期有时可听到第三心音第四心音一般听不到。首先应区别第一、二心音然后注意其强度、性质改变有无分裂及附加音以及呼吸对其影响。杂音:注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音的强度分为六级:级:杂音很微弱所占时间很短须仔细听诊才能听到。级:是较易听到的弱杂音。级:是中等响亮的杂音。级:是较响亮的杂音常伴有震颤。V级:很响亮的杂音震耳但听诊器稍离开胸壁即听不到。级:极响亮的杂音听诊器稍离开胸壁仍能听到。心脏瓣膜听诊区:二尖瓣区心尖区三尖瓣区胸骨下端左缘即胸骨左缘第、肋间肺动脉瓣区胸骨左缘第肋间处主动脉瓣区胸骨右缘第肋间处第二主动脉瓣区胸骨左缘第、肋间处休克病人的抢救常规休克是一种因感染、出血、脱水、心功能不全、严重创伤等强烈致病因素引起的一种综合征其共同表现为:微循环功能障碍组织灌流不足缺氧、酸中毒、血浆成份丢失机体内环境稳定性破坏以及组织代谢紊乱与器官功能的衰竭。一、分秒必争进行抢救并设专人护理。二、去枕平卧(有呼吸困难、肺水肿时稍抬高头部)注意保暖。三、立即测T、P、R、BP并记录以后根据病情和升压药的应用情况每隔数分钟半小时或一小时测BP一次。四、氧气吸入。五、按医属迅速输液、输血密切观察病情变化并作记录严格记出入量、尿量。六、备好NS、代血浆低分子右旋糖酐GNS、激素、抗菌素、肝素等。七、心源性休克注意心率变化谨慎地静脉输入以右旋糖酐为主的扩容剂酌情给予碳酸氢钠溶液一分钟不超过滴。八、过敏性休克时立即用氟美松加GS静脉滴注皮下注射:肾上腺素ML。九、急性中毒引起的休克应立即洗胃减少药物的吸收及时应用解毒剂。十、感染性休克时快速输入晶体溶液代血浆等给予适量SB等碱性溶液明确感染性质同时给予有效的抗菌药物清除感染病菌灶等。十一、出血性休克立即开辟双管输液按:。的比例输血和平衡盐、水为主的晶体溶液酌情给SB合理使用血管护张剂采取有效的止血措施。血压及脉搏检查【血压检查】(血压计:测量动脉血压(简称血压)一般采用血压计间接测量法。临床上常用的有汞柱式、弹簧式及电子血压计。成年人用的血压计袖带宽度为,cm儿童用的为,cm。(测量方法:()听诊法:测压前病人应安静休息脱去上衣袖将手臂及血压计置于右心房水平位即坐位时相当于第四肋软骨水平卧位时相当于腋中线水平手臂外展约ordm。将袖带展平气囊中部对着肱动脉缚于上臂松紧适宜袖带下缘应距肘窝,cm。测量时先用一手触肱动脉(或桡动脉)另一手握橡皮球向袖带内打气待肱动脉(或桡动脉)搏动声消失后继续打气使汞柱再升高,rum然后将听诊器胸件放在肘部肱动脉上进行听诊缓慢放气使汞柱徐徐下降(约每秒mm)当袖带放气时首次听到响亮拍击声时压力表上所显示的压力值即为收缩压继续放气直至声音突然转变为低沉并很快消失取动脉音消失时的压力值为舒张压继续放气直到汞柱水银面下降到零点为止。重复测量,次取其最低值作为测得的血压数值。在某些情况下需测量下肢血压作为对比测下肢血压时病员取俯卧位袖带缚于大腿上下缘距腘窝约,cm用听诊法测量腘动脉动脉压力作为下肢血压。()触诊法:按听诊法捆缚袖带及打气。放气时用手触桡动脉至脉搏重现时压力表上显示的压力值即为收缩压。此法无法测量舒张压且测得的收缩压偏低只有于休克患者动脉音太弱听诊不清时用以粗略估计血压的水平。()注意事项测血压前检查血压计的袖带宽度是否符合标准汞柱水银面是否处于刻度的零点上。过窄的袖带需施以较大的压力才能阻断动脉血流测得的血压偏高过宽则偏低。捆缚袖带前必须把袖带内的空气完全放出:捆缚松紧应适宜。袖带内空气未全部排出或捆缚太松测得血压偏高反之将使测得的血压偏低。测压时血压计的水银表应保持直立。因为某些动脉硬化高血压患者在收缩压与舒张压之间可能存在“无音地带”为避免“无音期”造成的测压错误打气时必须边打气边摸脉搏直至脉搏消失后再上升,mmHg放气时汞柱应下降到零点为止。(血压正常值:成年人mmHg【脉搏检查】脉搏检查一般常用桡动脉亦可选用颞动脉、耳前动脉。颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。触诊的内容及手法:以食指、中指和无名指的指尖互相并拢平放于桡动脉近腕处触诊。先对比两侧桡动脉的脉搏大小是否相等若差异不大则选择一侧桡动脉进行仔细触诊。触诊的内容包括脉率节律强弱或大小。强而大的脉搏称为洪脉。弱而小的脉搏称为细脉或丝脉紧张度:用手指按压桡动脉阻断血流时所施的压力大小。称为脉搏的紧张度动脉壁状态:以近心端的手指按压桡动脉近端以阻断血流然后以远心端的手指触摸远端动脉管壁的状态。正常人管壁光滑、柔软、常不能触及。动脉硬化者可触及明显变硬的管壁或管壁纤曲呈索条状波形:可用脉波计精确地描记出曲线但临床常用触诊法粗略估计其波形。水冲脉:脉搏骤起骤降急促有力。检查时用手紧握病人手腕掌面将病人手臂抬高过头检查者手掌可感到急促而有力的冲击搏动。()交替脉:节律正常而强弱交替出现的脉搏。()重脉:于脉搏下降期重现一较弱的搏动触诊时可感知两个脉波形的存在。()奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉深吸气时显明。直肠指检法操作步骤及要求【适应症】便血、便频、肛门坠胀、盆腔肿块及炎症(如盆腔脓肿、前列腺肥大、前列腺炎、直肠肿瘤和产前可作此项检查)【禁忌症】新鲜肛门裂。【准备工作】备石蜡油及指套。【操作方法与步骤】(检查体位:()左侧卧位:左下肢略屈、右下肢屈曲贴近腹部此体位适用于人身体衰弱病人。()膝胸位病人跪于检查床头及前胸紧贴床臀部抬高两大腿略分开此体位内脏上移盆腔空虚、肛管下垂肛门显露清楚食指进人直肠较深、检查易成功。()截石位:适于双合诊及三会诊检查。病人仰卧、屈髋屈膝、两腿外展。检查者左手作腹部们诊、右手配合行肛门指检即为双合诊。必要时可将另一指进人阴道作三合诊以了解肿块位置、范围及活动度。()蹲位:病人蹲下作排便姿势、排便样用力、适用于指检前检查内痔、外痔、脱肛以及直肠息肉脱出等。(按病情选择体位后注意肛门附近有无脓血、粪便、粘液、瘘口或肿块等。检查是否有肛门裂以排除禁忌症。(检查者右食指戴上涂有石蜡油的指套以食指纵向按压肛门口使括约肌放松然后将食指逐渐深人肛门。注意肛管括约肌的松紧度肛管直肠壁及其周围有无触痛、肿块或波动感肛管直肠有无狭窄以及狭窄程度与范围如扪及肿块应注意其大小、形态、硬度、活动度以及占据直肠或肛管范围。直肠外肿块直肠粘膜是光滑的。直肠前壁外的前列腺或子宫颈可以们及不应误为病理性肿块必要时可用双合诊了解肿块与盆腔内脏关系退出后观察指套上有无脓血和粘液
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