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首页 颈椎病(项痹)首次病程

颈椎病(项痹)首次病程.doc

颈椎病(项痹)首次病程

蓝色双鱼的秋天
2019-06-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《颈椎病(项痹)首次病程doc》,可适用于医药卫生领域

姓名:XXX科别:针推Ⅰ科床号:XX住院号:XXXXXX病程记录首次病程记录年月日时分Xxx,男女,岁,因“反复颈项痛伴左上肢痛x年月天余,再发加重天”于年月日:由门诊以“颈椎病”收入院。病例特点:、现病史:患者X天前因长期低头劳累出现颈项痛伴左上肢痛,曾到XX医院就诊经相关检查,确诊为“颈椎病”,先后口服药物治疗(药物具体不详),疗效不佳,现为求进一步治疗故来我院收住入院。、现症见:颈肩部疼痛,颈椎活动受限,稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重,疼痛剧烈时难以坐卧,被动以健肢拖住患肢,影响睡眠。颈僵,颈肩背部酸沉,颈椎活动受限,患肢串麻疼痛,可以忍受。颈肩部及上肢麻痛症状消失,但颈肩背及上肢酸沉症状仍存,受凉或劳累后症状加重。(根据证型可伴有:)a风寒痹阻以颈、肩、上肢窜痛麻木,疼痛为主,头有沉重感,颈部僵硬,活动不利,恶风畏寒,舌质淡红,苔薄白或白滑,脉弦紧为主症。b痰湿阻络以头目眩晕,头重如裹,四肢麻木,纳呆,舌暗红,苔厚腻,脉滑数为主症。c气滞血瘀以颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木,舌质暗,脉弦为主症。d肝肾不足以眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤,舌红少苔,脉弦为主症。e气血亏虚以头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力,舌淡少苔,脉细弱为主症。、既往史:否认高血压、糖尿病等慢性病病史,否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。、体格检查:T℃P次分R次分BPmmHg神识清楚,营养中等,发育正常,步入病房,查体合作,对答切题。舌淡红,苔薄白,脉弦数。全身皮肤及黏膜、巩膜未见黄染,颈区、锁骨上下、腋区、腹股沟区淋巴结无肿大,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。咽无充血,扁桃体无红肿。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称,无桶状胸及畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,无胸膜摩擦感,心界不大,HR:次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及肿大,腹壁静脉无显露,肠鸣音次分。直肠、肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢关节无畸形,双下肢不肿。颈项肩部肌肉(斜方肌前中后斜角肌冈上肌肩胛提肌冈下肌)紧张痉挛,压痛明显,C棘间及旁开cm处压痛明显,颈椎活动度差,叩顶试验()()(±),屈颈试验()()(±),旋颈试验(左°,右°),臂丛神经牵拉实验左()()(±),右()()(±),椎间孔挤压试验()()(±)。、辅助检查:暂缺年月日我院(XX医院)X片CTMRI示:。中医辨病辨证依据:本病以颈项痛伴左上肢痛为主症,当属于祖国医学“痹证”范畴。乃因患者久坐久劳(久坐伏案工作),久坐耗气,久劳伤筋(劳损筋肉),精气亏损,卫外不固,风寒湿邪(风湿热邪)趁袭,导致气血痹阻不通,瘀滞脉络,发为疼痛。外伤或感受风寒湿邪,经络气血运行受阻,脉络不通而致,即“不通则痛”或素体肝肾亏虚,筋骨失养而致,即“不荣则痛”结合其舌淡红,苔薄白,脉弦数等,四诊合参,当辩为“风寒痹阻(痰湿阻络气滞血瘀肝肾不足气血亏虚)”证。中医鉴别诊断:本病无肌肉萎缩,废痿不用等,故可与中医“痿证”鉴别。痿证有肢体瘫痪,活动无力,但多起病缓慢,起病时无头晕,以双下肢瘫或四肢瘫为多见。中医诊断:痹证风寒痹阻(痰湿阻络气滞血瘀肝肾不足气血亏虚)西医诊断依据:、病史:反复颈项痛伴左上肢痛x年月天余,再发加重天。、症状:颈肩部疼痛,颈椎活动受限,稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重,疼痛剧烈时难以坐卧,被动以健肢拖住患肢,影响睡眠颈僵,颈肩背部酸沉,颈椎活动受限,患肢串麻疼痛,可以忍受颈肩部及上肢麻痛症状消失,但颈肩背及上肢酸沉症状仍存,受凉或劳累后症状加重。、体征:颈项肩部肌肉(斜方肌前中后斜角肌冈上肌肩胛提肌冈下肌)紧张痉挛,压痛明显,C棘间及旁开cm处压痛明显,颈椎活动度差,叩顶试验()()(±),屈颈试验()()(±),旋颈试验(左°,右°),臂丛神经牵拉实验左()()(±),右()()(±),椎间孔挤压试验()()(±)。、辅助资料:暂缺年月日我院(XX医院)X片CTMRI示:。西医鉴别诊断:本病无外伤史等,无椎体屈曲明显受限等,故可与“扭伤”鉴别。(本病无昏迷,恶心,呕吐等,无半侧肢体偏瘫等,故可与“脑血管意外”鉴别)西医诊断:颈椎病(颈椎间盘突出症神经根型颈椎病)治疗计划:、针推科常规Ⅱ级护理、普食,低枕卧位、完善相关入院检查:血常规,尿常规A,大便常规OB,心电图,肝肾功,血糖,血脂,离子(电解质),心肌酶,胸片,彩超(肝、胆、胰、脾、肾)。、根据中医辨证,以活血化瘀(散寒祛湿)祛风散寒,化湿通络,行气活血,补益肝肾为原则,以颈夹脊、手足太阳、足少阳经穴为主。病痛局部取穴为主,配合循经及辨证选穴。予中医电针、推拿疏通经络,调和阴阳予中药局部熏洗,中频脉冲电治疗改善局部症状及血供。予骨疏康(藤黄健骨片)活血壮骨,补益肝肾,予甲钴胺片(腺苷钴胺)营养神经,予消肿正痛酊外用通络止痛。针刺腧穴如下:颈夹脊C(双)天柱(双)后溪(双)风池(双)颈百劳(双)定喘(双)肩井(左)天宗(左)曲池(左)外关(左)合谷(左)百会风寒痹阻加大椎痰湿阻络加丰隆、阴陵泉气滞血瘀加血海、膈俞肝肾不足加肝俞、肾俞、太溪气血亏虚加足三里,气海。颈肩疼痛明显加天宗、肩髃上肢麻木放射痛加肩髃、曲池拇食指、中指麻木放射痛加少商、商阳小指、无名指麻木放射痛加少泽、关冲。循行手太阴肺经者取太渊循行手阳明大肠者取三间循行手少阳三焦者取中渚循行手太阳小肠者取腕骨。风池穴用寸毫针,针尖向对侧眼睛目内眦方向斜刺,深寸,使局部产生针感并向头顶部、前额扩散,缓慢捻转用泻法针刺颈夹脊、天柱穴,行提插捻转平补平泻手法得气后,使针感向肩臂传导取少商、商阳、少泽、关冲穴,三棱针点刺放血余穴均采用补虚泻实或平补平泻法。选取相应的主穴和配穴个加电针,连续波,频率次分,强度以患者耐受为度,一日一次,每次分钟,天一疗程推拿以舒筋活血,解痉止痛,理筋整复为原则,选取项部阿是穴、风池、肩井、外关、合谷、后溪和颈肩背部。行一指禅推法、滚法、按揉法、拿法、龙氏颈椎正骨法和骨膜压揉法。操作方法为:松解肌肉,术者站于患侧,于疼痛点和肌肉痉挛部位以滚法、揉法、拿法、推法、摩法、弹拨、点按、骨膜压揉法等手法进行肌肉松解,操作时间以患者自觉疼痛减轻或肌肉痉挛得以缓解为度,操作时间不超过分钟手法正骨,对于需要正骨的患者,在充分松解肌肉后,依据错位节段及错位形式的不同,选择相应的正骨手法进行正骨推拿,正骨时一般可感觉到关节跳动或听到弹响声,手法即告成功、请示上级医师指导诊治。医师签名:

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